作者单位：中国医科大学附属盛京医院
本文刊登于《中国实用内科杂志》2021年第41卷第11期专题综述栏目
基金项目：国家科技重大专项（2017ZX10202202）
DOI：10.19538/j.nk2021110105
引用本文：张翀，窦晓光.临床常见慢性传染病的特点及其危害[J].中国实用内科杂志,2021,41(11):931-934.
关键词：慢性传染病；临床特点；诊断；治疗
传染病是由各种病原微生物感染引起的、可以累及全身多个器官具有传染性的一组疾病，其中急性传染病因其发病急、传播快而易被重视。但很多慢性传染病如病毒性肝炎、结核、布鲁菌病等，因其起病缓慢、症状不明显非常容易被忽视，临床上不能及时诊断和治疗，从而不断传染，并不断发生局部流行。
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慢性传染病常见病原体
慢性传染病一般起病隐匿、进展缓慢，以慢性进展性病程为特点，其病原体包括：
可逃避免疫防御功能或主要攻击免疫系统的病毒：乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）和人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）；
胞内寄生病原体：包括胞内寄生菌，如结核杆菌、布鲁氏菌；梅毒螺旋体；原虫，如阿米巴原虫、杜氏利士曼原虫；
蠕虫：包括血吸虫、丝虫、棘球绦虫。
有些急性传染病，如细菌性痢疾、伤寒等，如果治疗不及时或不彻底，可表现为病程迁延、疾病慢性化。还有一些急性传染病，如脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎，少部分患者治愈后可能出现后遗症。尽管后遗症长期存在，因其病原体已清除，不属于慢性传染病。
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慢性传染病的临床特点
2.1慢性病毒性肝炎
慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）患者多有HBV感染家族史，多为幼年期感染；慢性丙型肝炎（chronichepatitisC，CHC）患者一般20世纪90年代前有输血史。大部分慢性肝炎患者无明显临床症状，体检时发现。但我国一般人群无体检习惯，很多患者初次就诊时疾病已经进展到肝硬化或肝癌阶段，甚至有的患者以重型肝炎为表现起病。慢性肝炎早期治疗疗效较好，据中国消除乙肝临床研究平台（CR-HepB）统计，我国抗HBV药物，已逐步从拉米夫定、阿德福韦酯为主转变为高效、低耐药的恩替卡韦、替诺福韦为主[1]；而丙肝直接抗病毒药物（direct-actingantiviralagents，DAA）的应用，可使95%以上的慢性HCV感染者实现病毒阴转[2]。
2.2艾滋病
中国艾滋病（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）发病数从2012年开始有较大幅度增长，青年群体和老年群体新发病例增长显著，以性途径传播为主，比例达90%以上，但家庭内传播不是主导方式，70%以上的学生病例是男男性行为导致[3]。2021年1月HIV/AIDS仍是中国报告发病数前5位的传染病之一[4]。
临床中，大多HIV感染者因为高危行为、发热或其他疾病就诊继而确诊HIV/AIDS。成人及青少年一旦确诊HIV感染，无论CD4+T淋巴细胞水平高低，均应立即开始治疗[5]。
2.3肺结核
肺结核患者除少数急起发病，临床上多呈慢性病程。免疫功能正常的患者往往病灶局限在肺脏或其他单一器官，而免疫功能较弱的患者往往造成播散性结核病或多器官累及。
中国结核病特点有三：
其一，新发病率居高不下，《2020年全球结核病报告》表明，2020年中国结核病的发病率为58/10万，发病率在30个结核病高负担国家中排28位，新发病患者数居全球第三位[6]。
第二，耐药结核病患者比例增高、且识别困难。
第三，结核病在特殊疾病人群中发病率较普通人群高，如结核病与糖尿病共病[7]、艾滋病患者罹患结核等[8]。
临床中应加强对结核病的主动筛查、加强对耐药菌的检测、重视传染源控制、实现精准治疗并提高患者依从性。
2.4布鲁菌病
布鲁菌病是一种人畜共患病，临床上以长期发热、多汗、乏力、肌肉关节酸痛、肝脾及淋巴结肿大为主要特点，中国主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙古等牧区[9-10]，城市患者多有饮用未经消毒的新鲜羊奶、牛奶或进食未烹饪熟的牛羊肉的情况。
布鲁菌慢性感染将导致器质性损害，主要见于骨骼-肌肉系统、神经系统、泌尿生殖系统受累。急性感染者经抗菌治疗一般预后良好，但慢性病例需延长疗程、治疗复杂，部分患者治疗效果较差。
2.5慢性细菌性痢疾
细菌性痢疾反复发作或迁延不愈超过2个月即称为慢性菌痢，临床可分为慢性迁延型、急性发作型和慢性隐匿型。患者肠壁出现黏膜水肿、肠壁增厚，部分伴有肠腔狭窄。
治疗上需生活规律、进食易消化食物，联用2种不同类型抗菌药物、延长疗程，可应用微生态制剂改善菌群失调，及对症解痉治疗。
2.6迁延型伤寒
2.7寄生虫病
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慢性传染病的早期诊断
传染病确诊主要依赖于病原体的检测，包括病毒核酸检测、细菌培养及鉴定、寄生虫虫卵或虫体的检出及特异性的抗原抗体检测。选择合适的时机进行检测及针对重点人群的筛查可提高慢性传染病的早期诊断率。
3.1慢性病毒性传染病
为了提高慢性HBV、HCV及HIV感染者的检出率，应加强对高风险人群的筛查。
CHB患者的直系亲属应检测乙肝五项，若HBsAg阳性，应行高精确性的HBVDNA检测；
有输血、外伤、公用针具注射、血液透析者或CHC流行区域人群应检测丙肝抗体，若阳性，应行高精确性的HCVRNA检测[13]；
近期有血液暴露的患者，如出现急性肝炎表现，尽管HCV抗体阴性，也应行HCVRNA检测；
HIV感染高风险人群应行HIV抗体的筛查。
3.2肺结核
结核病的诊断主要有3类方法：
首先是传统细菌学诊断，即痰涂片及痰培养，其中培养是结核病诊断的金标准，但痰涂片阳性率低，痰培养需1~2周才能出结果，诊断速度慢。
第二种方法是影像学方法，通过胸片、CT扫描确定肺部有无结核病病灶，对于痰液查不到结核菌的患者，这种方法意义更大。
第三种方法是免疫学方法，但目前没有结核病高度特异的抗原抗体可应用于临床。
近年来新出现的Gene-Xpert分子生物学检测技术，可用于检测很少量的结核杆菌，90min出结果，除了可以诊断普通结核病外，亦可判断是否是利福平耐药的结核菌感染[14]。
3.3常见细菌性传染病
特异性免疫学检查阳性，也可用于细菌性传染病的诊断，肥达试验可用于伤寒的血清学诊断。
3.4寄生虫病
寄生虫病的诊断要根据寄生虫生活史的特点，从患者血液、组织液、排泄物、分泌物或活体组织中检查寄生虫的某一发育虫期，是最可靠的办法。
单克隆抗体技术、免疫印迹技术、DNA探针技术等也为寄生虫病的诊断及虫体分类提供新的途径[16-17]。
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慢性传染病治疗进展
4.1慢性乙型肝炎
慢性乙型肝炎抗病毒新药目前主要包括：病毒进入抑制剂（MyrcludexB）[18]、衣壳抑制剂（GLS4，我国自主研究新药）[19]、核酸干扰药物（JNJ3989、AB729、VIR-2218等）、免疫调节剂（Vesatolimod）[20]、治疗性乙肝疫苗（HeberNasvac）[21]等，目的在于通过有限疗程的治疗，实现乙肝功能性治愈[22-23]。
4.2慢性丙型肝炎
从10年前第一代丙肝2'3'-双脱氧腺苷DAA药物美国上市，中国目前已全面进入DAA治疗丙肝的阶段。抗病毒药物分为非结构蛋白NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂、NS5B聚合酶抑制剂3类[24]。根据患者HCV病毒基因型、是否有肝硬化及失代偿情况、是否有肾功能不全、是否为治疗后复发，选择不同的治疗方案[25]。
4.3艾滋病
目前针对艾滋病的高效抗逆转录病毒治疗，通过3种或3种以上的抗病毒药物联合应用抑制病毒复制、延缓疾病进展[26]。
但尽管实施了抗逆转录病毒治疗，HIV仍几乎无限地在静止的CD4+T细胞和组织库中持续存在。
因此，目前艾滋病治疗新策略是通过：（1）重新激活潜伏的病毒，同时改善抗HIV免疫反应以消除受感染细胞，以减少具有复制能力的储存库的体量；（2）对细胞进行基因工程改造，使之对HIV感染具有抗性；（3）诱导表观遗传学变化或染色质重塑，以永久性阻止病毒基因组的转录激活。具体方法包括：Kick-and-kill策略清除病毒储藏库、检查点抑制剂治疗（PD-1和PD-L1、CTLA-4等）、基因编辑技术、HIV转录反式激活因子拮抗剂治疗[27]。
4.4肺结核
结核病药物研发进展缓慢。近年来，多药耐药结核病和广泛耐药结核病的出现，及艾滋病患者感染结核杆菌的病例逐渐增加，学术界开始重视抗结核新药的研究[28]。贝达喹啉（抑制结核杆菌能量代谢）和德拉马尼（影响结核杆菌细胞壁形成）这两种新药在中国上市，大大提高了耐药结核病的治愈率[29]。此外，许多抗结核治疗新的在研药物在进行临床前试验[30]。
综上，临床医生应根据传染病的流行病学特征及临床表现，早期诊断并有效治疗慢性传染病，以减轻其对国家传染病防控及国民身体健康带来的长期威胁。