病毒性肝炎（viralhepatitis)是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。主要通过粪-口、血液或体液而传播。临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。按病原分类，目前已发现的病毒性肝炎共有5型，其中甲型和戊型主要表现为急性肝炎，乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。
[病原学]
（一）甲型肝炎病毒（HAV)HAV是小核糖核酸病毒（Picornavirus)科的一员，1981年归类为肠道病毒属72型，最近由于它在许多方面的特征与肠道病毒有所不同而归入嗜肝RNA病毒（Heparnavirus)科。直径27-32nm,无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称核衣壳，内含单股RNA，由7500个核苷酸组成。抵抗力较强，能耐受60℃1小时，10-12小时部分灭活；100℃1分钟全部灭活；紫外线（1.1瓦，0.9cm深）1分钟，余氯10-15ppm30分钟，3%福尔马林5分钟均可灭活。70%酒精25℃3分钟可部分灭活。实验动物狨猴及黑猩猩皆易感，且可传代。在多种人或猴细胞株中可以生长、复制和传代。在细胞培养中HAV生长缓慢，接种后约需4周才可检出抗原。在细胞培养中HAV不引起细胞病变，也不导致宿主细胞的溶解与死亡。在体内，HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出，只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在与起病后3-6个月之内，IgG型抗体则可保存多年。
（二）乙型肝炎病毒（HBV)HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus)科中哺乳动物病毒属的一员，其他成员包括土拨鼠肝炎病毒（WHT)和地松鼠肝炎病毒（GSHV)。而鸭乙型肝炎病毒（DHBV)则为该科中另一属，禽病毒属的代表。
完整的HBV壳粒直径为42nm，又名Dane颗粒，分为包膜与核心两部分。包膜上的蛋白质，亦即乙肝表面抗原（HBsAg)，在肝细胞内合成，大量释出于血液循环中，本身并无传染性。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP)、核心抗原（HBcAg)和e抗原（HBeAg),是病毒复制的主体。
HBV基因组又称HBVDNA，由3200碱基对组成，为环状部分双股DNA，分为长的负链（L）和短的正链（S）两股。L链有4个开放读码区（S、C、P、X区）。S区又分为前S1、前S2两区及S基因，分别编码包膜上的前S1、前S2蛋白及HBsAg,三者合成为大分子蛋白；前S2蛋白与HBsAg合成为中分子蛋白；HBsAg为主蛋白。前S2区还编码多聚人血清白蛋白受体（PHSA-R)。C区编码HBcAg，前C区编码HBeAg。P区编码DNAP。X区编码X抗原（HBxAg)。
HBV的抵抗力很强，能耐受60℃4小时及一般浓度的消毒剂，煮沸10分钟、65℃10小时或高压蒸气消毒可以灭活。在血清中30-32℃可保存6个月，-20℃中可保存15年。
灵长类动物如猩猩等对HBV易感，并可作为实验动物。在体外培养HBV尚未取得满意效果。
HBV的抗原抗体系统：
HBsAg共有10个亚型，主要为adr、adw、ayr、ayw等4个亚型。各地区的亚型分布不同，我国以adr和adw为主。传染源与续发病例之间具有共同的亚型，故有流行病学意义。
2.核心抗原与核心抗体（抗-HBc)HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核内，血液中的HBV颗粒，经处理后亦可检出HBcAg和DNAP，两者都是HBV复制的标记。血清中的抗-HBc，此阶段成为窗口期（windowphase)。IgM型抗-HBc出现较迟，但可保持多年。低滴度抗-HBc是过去感染的标志，高滴度时提示HBV有活动性复制。低水平HBV感染时，血清中可出现单独抗-HBc阳性。
HBV的分子生物学标记：
1.HBVCNA聚合酶（HBVDNAP)HBVDNAP位于HBV核心部位，具有逆转录酶活性，是直接反映HBV复制能力的指标，但由于操作繁复，一般不作为临床常规检查。
2.HBVDNAHBVDNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现于血液中，成为游离型HBVDNA，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性HBV感染时刻整合到肝细胞基因组中，称为整合型HBVDNA.
(三)丙型肝炎病毒（HCV)
过去称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年Choo等从受感染的黑猩猩血液标本中建立cDNA文库，从月100万个克隆中找到一个与本病恢复期血清起阳性反映的克隆（5-1-1），命名为HCV。
序列分析比较，HCV与黄病毒、瘟病毒基因结构极其相似，因而归入黄病毒（Flavivirus)科丙型肝炎病毒属。初步研究表明，在电镜下HCV为55nm直径的球形颗粒，去包膜后为33nm直径的核壳蛋白包括的核心部分，内含全长约9400个核苷酸的单股正链RNA基因组。基因组两侧分别为5’和3’非编码区。编码区从5’端依次为何蛋白（C)区、包膜蛋白（E）区和非结构（NS）区。后者又分为NS1、NS2、NS3、NS4、NS5等区。NS1又称为E2/NS1。C区结构基因编码核壳蛋白，E1、E2/NS2区编码包膜糖蛋白。NS3、NS4、NS5区各自编码不同功能的非结构蛋白质。
根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型。如Simmonds分为6个（1-6）型，以下再分为若干亚型。Mori/Okomoto则单纯分为6个（1-4）型而无亚型。基因型分布具有明显地域性。中国大陆北方以2a（3）型为主，南方以1b（2）型为主，6a仅发现于香港。
HCV是多变异的病毒，在同型各株间，甚至同一患者不同时期分离的克隆之间亦有差异。基因序列的差异，将导致编码产物抗原型的不同。在制备试剂方面有实际意义。
（四）丁型肝炎病毒（HDV)
HDV是一种缺陷病毒，必需有HBsAg的存在才能复制。HDV定位于肝细胞核内，在血液中由HBsAg所包被，形成35-37nm颗粒。HDV呈球形，直径35-37nm，基因组由一条单股环状闭合RNA组成，内含1680个核苷酸。黑猩猩为易感动物。有一个抗原体系统。HDAg是由HDVRNA所编码，分子量为68000的蛋白质。HDAg、抗-HDIgM、抗-HDVRNA均可在HDV感染者肝细胞、血液及体液中检出。
(五)戊型肝炎病毒(HEV)
又名肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒,1983年Balayan等用免疫电镜技术从粪便中检出27-38nm病毒颗粒，1989年Reyes等获得本病毒基因克隆，并命名为HEV。
HEV呈球状，无包膜，直径平均32-34nm。HEV基因组为单股正链RNA，全长7.5kb，分为结构区和非结构区，有3个开放读码框（ORF）。
本病毒归类于萼状病毒（Calicivirus）科，目前已知有2个亚型：缅甸和中国HEV同属一亚型，墨西哥HEV为另一亚型。HEV有流行株和散发株。多种猴类对HEV易感，可作为动物模型。HEV主要在肝细胞内复制，通过胆汁排出，并持续存在至ALT恢复正常。猕猴于感染后第7日（即ALT升高前5-14日），胆汁中HEVRNA极为阳性。实验感染HEV的猕猴一般于感染后2-3周抗HEV阳转，3-6周后达高峰，然后逐渐下降，6周后降至低水平。
最近有人用初代猕猴肝细胞培养HEV获得成功，于接种后5日，HEV在细胞内复制达到高峰。
[流行病学]
（一）传染源患者和亚临床感染者都可成为5型肝炎的传染源。其中甲型和戊型肝炎的慢性患者和病毒携带者未见报道，作为传染源的可能性极少。甲型和戊型肝炎患者都仅从粪便中排出病原体。血液中NAV主要出现于黄疸发生之前14-21日，黄疸发生后患者血液通常无传染性。乙、丙、丁型肝炎患者则通过血和体液而排出病原体。
1.患者甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的数量最多，但至起病后30日仍有少数患者从粪便中排出HAV。
急性乙型肝炎患者的传染期从起病前数周开始，并持续于整个急性期。慢性患者和病毒携带者是乙型肝炎的主要传染源，其传染性贯穿于整个病程。传染性的大小与病毒复制指标（HBeAg、HBVDNADNAP）是否阳性有关。
急性丙型肝炎症状较轻，黄疸型患者仅占25%，因此无黄疸型急性患者的流行病学意义大于黄疸型。急性患者在起病前12日即有传染性，起病后血中HCVRNA阳性代表有传染性，而抗-HCV要到起病后两周以上才阳转。
急性丙型肝炎患者中50%以上转为慢性，因而慢性患者是乙型肝炎的主要传染源。抗-HCV阳性代表有传染性。由于血中HCV浓度很低，HCVRNA的检出固然代表传染性，但HCVRNA阴性不能排除有传染性。
丁型肝炎患者发生于HBV感染的基础之上，也是以慢性患者与携带者为主。慢性肝病患者肝组织中HDAg检出率在5.33%-19.7%之间，西南地区感染率较高。
戊型肝炎以急性患者为主。志愿者试验感染HEV后，28-45日（发病前9日至发病后8日）可从粪便中检出HBV。黄疸出现后4日粪便中HEVAg开始出现。
2.病毒携带者只有乙、丙、丁型肝炎病毒存在慢性病毒携带者。
HCV携带者在我国比HBV携带者为少，但健康人群中抗-HCV阳性率可达0.7%-3.1%，在某些地区献血员中甚至高达10%以上。经抗-HCV筛选后，输血后肝炎仍不少。目前还未能以HCVRNA的检出作为筛选献血员的方法。
HDV携带者伴随社HBsAg携带者而出现。我国HBsAg携带者中抗-HD阳性率为1.6。
HEV携带者多见于儿童，因为儿童感染后多表现为阴性感染，成人则多表现为显性感染，而成为患者。HEV携带者仅见于HEV散发株。
（二）传播途径
1.粪-口传播甲型和戊型肝炎都以粪-口为主要传播途径。粪-口传播的方式是多样的。在一般情况下，日常生活接触传播是散发性发病的主要传播方式，因此在集体单位中如托幼机构、学校和部队中甲型肝炎的发病率特别高。水和食物的传播，特别是水生贝类如毛蚶等是甲型肝炎暴发流行的主要传播方式。饮用水污染则是戊型肝炎暴发流行的主要传播方式。饮用水污染则是戊型肝炎暴发流行的主要传播方式。
2.体液传播是HBV、HDV和HCV的主要传播途径。含有肝炎病毒的体液或血液可通过输血及血制品、集体预防接种、药物注射和针刺等方式而传播。随着献血员的筛选，血制品的净化和一次性注射器和针灸针的推广，经注射传播所占的比重本应有所下降。但由于筛选方法灵敏度的限制以及注射毒品的传播方式不容易在短期内消灭，今天经注射的传播方式将仍占主要地位。生活上的密切接触是次要的传播方式。
3.母婴传播包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式，所引起的HBV感染，约占我国婴幼儿HBV感染的1/3。其余2/3的HBV感染，则通过密切生活接触和注射等水平传播方式而获得。
HCV感染主要通过输血而获得，占输血后肝炎中的90%。散发性，非经输血获得的HCV感染。主要通过密切生活接触和注射等方式传播。
性接触是体液传播的另一种方式，HBV和HCV可通过唾液、精液和阴道分泌物排出，因而性接触也是HBV和HCV的重要传播方式。
在医院内，5型肝炎均可在病人之间以及病人与医务人员之间传播，成为院内感染的重要组成部分。
甲型肝炎患者HAV病毒血症最早开始于黄疸出现前25日，持续至黄疸出现为止，在此期间患者的血液有传染性，并有报道通过输血传播。
HDV的传播方式与HBV基本相同。吸血昆虫的传播方式虽有可能，但缺乏充足的证据。
（三）易感性与免疫力
1.甲型肝炎在甲型肝炎流行地区，由于绝大多数成年人血清中都含有抗-HAVIgG抗体，并可通过胎盘从母体传给胎儿，因而6个月以下的婴儿由于先天被动免疫而对HAV不易感。6个月龄后，血中抗-HAV逐渐消失而成为易感者，故在流行地区甲型肝炎的发病集中于幼儿。随着年龄的增长，由于阴影感染，血中检出抗-HAV的人数逐渐增多，易感性亦随之下降，故甲型肝炎的发病率亦随着年龄增长而下降。甲型肝炎病后免疫一般认为可维持终身。
2.乙型肝炎新生儿通常不具有来自母体的先天性抗-HBs，因而普遍易感。随着年龄增长，通常隐性感染获得免疫的比例亦随之增加，至30岁以后，我国接近半数的人可检出抗-HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿及青少年。到成年以后，除少数易感者以外，已感染HBV的人多已成为慢性或潜伏性感染者，到中年以后，无症状HBsAg携带者亦逐渐减少。
3.丙型肝炎凡未感染过HDV的人，不分年龄和性别均对HCV易感。由于抗-HCV抗体并非保护性抗体，到目前至还不明了有关丙型肝炎的免疫情况。但从动物模型和分子生物学研究结果中可以肯定，不同HCV病毒株之间不存在交叉免疫。
4.丁型肝炎对HEV免疫状况的了解不多，但从血清学观察中可以看出，抗-HDIgG并非保护性抗体。
（四）流行特征
1.散发性发病甲型肝炎散发性发病常见于发展中国家的甲型肝炎高度流行区，其特征为儿童发病率高，多有日常生活接触传播，我国大多数地区属于这一模式。
乙型肝炎的发病也可以散发性发病为主，感染与发病表现出明显的家庭聚集现象。家庭聚集现象与母婴传播及日常生活接触传播有关。
非经输血传播的丙型肝炎又称为散发性丙型肝炎，也是由密切接触和母婴传播所致。
在非流行区中所见的戊型肝炎以散发性发病为主，多由日常生活接触所致。
3.季节性分布在北半球各国，包括我国在内，甲型肝炎的发病率有明显的秋、冬季高峰。在非流行年季节高峰明显，流行年则季节高峰不明显。戊型肝炎也有明显季节性，流行多发生于雨季或洪水后。乙、丙、丁型肝炎主要为慢性经过，季节分布不明显。
4.地理分布甲型肝炎地理分布不明显。乙型肝炎的地理分布可按流行的严重程度分为低、中、高度三种流行地区。低度流行区HBsAg携带率在0.2%-0.5%，以北美、西欧、澳大利亚为代表。中度流行区HBsAg携带率为2%-7%，以东欧、地中海、日本、前苏联为代表。高度流行区HBsAg携带率8%-20%，以热带非洲、东南亚和中国为代表。丙型肝炎除基因型地理分布如前所述之外，世界各地感染率无明显差别。丁型肝炎成全球分布，但以南美洲、中东、巴尔干半岛与地中海为高发区。我国以西南地区感染率较高。戊型肝炎主要流行于亚洲和非洲一些发展中国家。在南亚次大陆，本病呈地方性流行，约90%散发性肝炎为戊型。我国已有6个省、市、自治区有本病流行，其他地区存在散发性发病，约占散发性急性病毒性肝炎1/10。
[发病机制]
（一）甲型肝炎HAV经口进入体内后，经肠道进入血流，引起病毒血症，约过1周后才到达肝。随即通过胆汁排入肠道并出现于粪便之中。HAV在肝内复制的同时，亦进入血循环引起低浓度的病毒血症。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未充分明了。HAV与其他肠道病毒不同，它并不引起细胞病变。另外，HAV大量复制丙从粪便中排出之后，肝细胞损伤才开始出现，提示HAV可能通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤的。被激活的T细胞所分泌的γ干扰素能促进HLA-1类抗原在肝细胞上表达，再由细胞毒性CD8+T细胞杀伤被HAV感染的靶细胞。在动物实验感染HAV中发现HAV与抗-HAV可同时存在于血清中，提示免疫复合物可能参与发病机制。
（二）乙型肝炎HBV通过皮肤、粘膜进入机体后，迅速通过血流到达肝和其它器官，包括胰腺、胆管、肾小球基底膜、血管、皮肤、白细胞和骨髓细胞等。HBV在肝外组织中可潜伏下来并导致相应病理改变和免疫功能的改变。
乙型肝炎的组织损伤主要由于机体的免疫应答所致，但也不排除病毒本身引起组织损伤的可能性。急性自限性HBV感染时，受感染的肝细胞膜上由于存在HBcAg和HLA-I类抗原的双重表达而被细胞毒性CD8+T细胞通过双重识别作用而导致肝细胞溶解。与此同时，辅助性CD4+T细胞通过其表面的HLA-II类受体与B细胞上表达的HBsAg、HBcAg及HLA-II类抗原相结合而被激活，并反过来促进B细胞释放抗-HBs而达到清除HBV的效果。
乙型肝炎慢性化的发生机制还未充分明了，但有证据表明，免疫耐受是关键因素之一。由于HBeAg是一种可溶性抗原，HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受。
近年来注意到各种细胞因子在乙型肝炎发病机制中的作用。在严重肝损害的乙型或丙型肝炎患者血清中，肿瘤坏死因子（TNF）及白细胞介素1、6（IL-1、IL-6）水平均显著高于健康人及慢性迁延性乙型或丙型肝炎患者。这些细胞因子的产生可能与T细胞与抗原之间的相互作用有关，也可能是机体清除病毒的手段之一。
（三）丙型肝炎由于HCV的变异能力很强，在HCV感染过程中，新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用，可能是导致血清ALT波浪式升高与慢性化原因之一。
[病理解剖]5型肝炎的病理解剖改变除甲、戊两型不转为慢性外其余各型基本相同。
（一）急性肝炎（acutehepatitis）最常见和最早期的肝细胞变性为气球杨变。肝细胞高度肿胀，形如气球状，胞浆颜色变浅，胞核浓缩。其次为肝细胞嗜酸性变性，胞体缩小，胞浆嗜酸性染色增强，最后胞核消失，成为红染的圆形小体，称为嗜酸性小体。再次为肝细胞核空泡变性，继续发展为核溶解。最后为肝细胞灶性坏死与再生。汇管区可见炎症细胞浸润，主要为大单核与淋巴细胞。肝血窦壁Kupffer细胞增生。病变在黄疸消退后1-2个月以后才恢复正常。无黄疸型病变与黄疸型相似，仅程度较轻。
乙型肝炎病理组织标本可用免疫组织化学法检出受HBV感染的肝细胞，以及用原位杂交法在肝细胞内检出HBVDNA。
（二）慢性肝炎（chronichepatitis）
1.慢性迁延型肝炎（chronicpersistenthepatitis）肝细胞失去索状排列，肝细胞膜增厚，胞浆空虚，堆砌成铺路石状。汇管区纤维组织增生较轻微，而且易恢复。在肝细胞坏死处和汇管区有淋巴细胞浸润。2.慢性活动性肝炎（chronicactivehepatitis）肝细胞坏死较严重，常发生碎屑状坏死（piece-mealnecrosis），波及肝小叶靠近汇管区的一层肝细胞（界板），汇管区纤维细胞由此扩展到肝小叶内。含HBsAg肝细胞常呈毛玻璃样。当坏死区域在肝小叶中心区与汇管区内胶原及纤维组织增生，肝细胞再生结节形成。病变反复进行可导致肝硬化。
（三）急性重型肝炎病变特征为大量肝细胞坏死，肝体积缩小，网状纤维支架塌陷，残余肝细胞淤胆，呈黄色，故名黄色肝萎缩。镜下见肝细胞广泛坏死和溶解消失，而不见有纤维组织增生。Disse间隙或血窦内可见炎症细胞浸润，主要为中性粒细胞，残留的间质中则有大单核细胞浸润。
（四）亚急性重型肝炎在上述病变的同时，出现肝细胞再生和胶原纤维，形成再生结节，称为亚急性肝坏死。可呈多种形态变化，如片状坏死、桥状坏死或汇合性肝细胞坏死。一般看到汇管区或小叶内结缔组织增生，与肝硬化有所区别。
（五）慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎的基础上出现急性重型肝炎的病理改变。管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，Kupffer细胞肿胀并吞噬胆色素。汇管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。
[病理生理]
（一）黄疸以肝细胞性黄疸为主。由于胆小管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁反流入血窦。肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。因此大多数病例都有不同程度的肝内梗阻性黄疸。
（三）出血肝细胞坏死可导致由肝合成的多种凝血因子缺乏、血小板减少。重型肝炎时DIC也可导致凝血因子和血小板消耗。少数情况下可并发血小板减少性紫癜或再生障碍性贫血。这些因素都可引起出血。
（四）急性肾功能不全又称肝肾综合征（hepato-renalsyndrome）或功能性肾衰竭。在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低、从而引起急性肾功能不全。肾损害多是功能性的，但亦可发展为急性肾小管坏死。
（五）腹水重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，肾素分泌增多，刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致钠潴留。钠潴留是早期腹水产生的主要原因。而后期门脉高压、低蛋白血症和肝硬化时增殖的结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多，则是促进腹水增多的因素。
[临床表现]
（一）潜伏期甲型肝炎潜伏期平均为30日（15-45日）；乙型肝炎潜伏期平均为70日（30-180日）；丙型肝炎潜伏期平均为50日（15-150日）；戊型肝炎潜伏期平均40日（10-70日）；丁型肝炎的潜伏期尚未确定，可能相当于乙型肝炎的潜伏期。
（三）慢性肝炎慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。1.慢性迁延性肝炎急性肝炎迁延半年以上，反复出现疲乏、头晕、消化道症状、肝区不适、肝肿大、压缩，也可有轻度脾肿大。少数患者可有低热。肝功能显示血清转氨酶反复或持续升高。肝活体组织检查仅有轻度肝炎病理改变，也可有轻度纤维组织增生，病程迁延可达数年。病情虽有波动，但总的趋势是逐渐好转以至痊愈。只有少数转为慢性活动性肝炎。2.慢性活动性肝炎病程超过半年，各项症状（消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀等；神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠及肝区痛等）明显，肝肿大，质地中等以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容，进行性脾肿大，肝功能持续异常，尤其是血浆蛋白改变，或伴有肝外器官损害，自身抗体持续升高等特征。肝活检有慢性活动性肝炎的病理改变。
（四）重型肝炎（hepatitisgravis）本型约占全部病例的0.2%-0.5%，但病死率甚高。所有5型肝炎均可发展为重型肝炎。1.急性重型肝炎亦称暴发型肝炎（fulminenthepatitis），发病多有诱因，如起病后未适当休息，营养不良、嗜酒或服用损害肝药物、妊娠或合并感染等。起病10日以内出现：黄疸迅速加深，肝迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多，有寒臭、急性肾功能不全（肝肾综合症）和不同程度的肝性脑病。后者早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和瞻妄，后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等。病程不超过3周。2.亚急性重型肝炎亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10日以上而出现上述症状者，属于此型。肝性脑病在此型中多出现于病的后期。本型病程较长，可达数月，容易发展为坏死后性肝硬化。3.慢性重型肝炎亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎或肝硬化病史、体征及肝功能损害。
[实验室检查]
（三）其他实验室检查1.血液常规检查急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，一般不超过10*109/L，黄疸期白细胞总数减少，分类淋巴及大单核细胞升高，可见异常淋巴细胞。2.尿常规检查深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白，红、白细胞或管型。
[并发症与后果]甲型与戊型肝炎仅引起急性肝炎，少数发展为重型肝炎而不转为慢性，合并症不见。乙型肝炎为全身感染性疾病，各系统均可发生并发症，慢性活动肝炎时更可出现多个器官损害。消化系统常见的并发症有胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。内分泌系统并发症有糖尿病等。血液系统并发症有再生障碍性贫血、溶血性贫血等。循环系统并发症有心肌炎、结节性多动脉炎等。泌尿系统并发症有肾小球肾炎、肾小管性酸中毒等。皮肤并发症有过敏性紫癜等。重型肝炎常并发细菌感染，特别是胆系感染、自发性腹膜炎等。肝硬化是乙型和丙型肝炎的重要后果。在我国，乙型肝炎是肝硬化的主要病因，其次为丙型肝炎。急性和亚急性重型肝炎易发展为坏死后性肝硬化，慢性活动性肝炎易发展为门脉性肝硬化，淤胆型肝炎则可演变为胆汁性肝硬化。乙型肝炎重叠感染HAV、HCV、HDV或HEV均可使病情加重。乙型肝炎是肝细胞癌的主要病因，95%以上的肝细胞癌患者HBsAg阳性。其次为丙型肝炎，它和HBV协同或重叠感染对肝细胞癌变可能期协同作用。少数情况下HCV可单独引起肝细胞癌。
[诊断]
（一）流行病学资料食物或水型流行暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等，儿童发病年龄以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。但散发性发病则不足以排除甲型肝炎。有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史或多个家庭成员病史，特别是出生于HBeAg阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎诊断有参考意义。对有输血史的肝炎患者，应考虑丙型肝炎的可能。持续性水型流行暴发时应考虑戊型肝炎的可能。
（二）临床诊断1.急性肝炎起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等黄疸前期症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。无黄疸者可临床拟诊为急性无黄疸型甲型肝炎。起病较慢，有乏力、厌食、恶心、呕吐等黄疸前期症状，血清ALT显著升高，而又排除其他原因引起肝损害，病程在6个月以内者，可临床拟诊为急性无黄疸型乙型或丙型肝炎。2.慢性肝炎（1）慢性迁延性肝炎：乙型或丙型肝炎病程超过半年，病情较轻，可有肝区痛和乏力，伴有轻度肝功能损害或ALT升高，而不具备诊断为慢性活动性肝炎条件，或肝活检符合慢性迁延性肝炎组织血改变者。（2）慢性活动性肝炎：乙型或丙型肝炎病程超过半年，症状较明显，肝肿大，质地中度以上。可伴有黄疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大。血清ALT反复或持续升高伴有蛋白功能异常如A/G比值下降或倒置，可有血清胆红素长期或反复升高。3.重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病10日以内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎。病程10日以上出现上述表现者可诊断为亚急性重型肝炎。在慢性活动性肝炎基础上出现重型肝炎表现者，可诊断为慢性重型肝炎。
（三）病原学诊断1.甲型肝炎具备急性肝炎临床表现，并在血清中检出抗-HAVIgM；或急性期抗-HAVIgG阴性，恢复其转为阳性；或从粪中检出或分离出HAV者，均可确诊为甲型肝炎。2.乙型肝炎具备急、慢性肝炎临床表现，而血清HBsAg、HBeAG、HBcAg、HBVDNA、DNAP或抗-HBcIgM当中有一项阳性时，可确诊唯一性肝炎。单独抗-HBe或抗-HBc阳性时，需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。抗-HBs单独阳性，而其血清浓度大于10mIU/ml时，可基本排除乙型肝炎。缺乏临床表现而HBsAg阳性，伴有或不伴有其他血清标记物时，可诊断为无症状HBsAg携带者。3.丙型肝类具备急、慢性肝炎临床表现，而同时抗-HCVIgM、抗-HCVIgG或HCVRNA阳性时，可诊断为丙型肝炎。不具备临床表现，仅血清HCV标记物阳性时，可诊断为无症状HCV携带者。4.丁型肝炎具备急、慢性临床表现，血清HBsAg阳性，而同时血清HDAg、抗-HDVIgM或抗-HDVIgG其中1项阳性；或肝活检免疫组化法检出HDAg时，均可确诊未定型肝炎。不具备临床表现，仅血清HBsAg和HDV血清标记物阳性时，可诊断为无症状HDV携带者。5.戊型肝炎具备急性肝炎临床表现，而同时血清抗-HEVIgM、抗-HEVIgG阳性；或从粪便中检出HEV颗粒者，均可诊断为戊型肝炎。
[鉴别诊断]
（一）其他原因引起的黄疸1.溶血性黄疸有药物或感染的诱因，常有红细胞本身缺陷，有贫血、血红蛋白尿，网织红细胞增多，血清间接胆红素测定升高，大、小便中尿胆原增多。2.肝外梗阻型黄疸肝肿大较常见，胆囊肿大常见，肝功能改变较轻，有原发病的症状、体征，如胆绞痛、Murphy征阳性、腹内中快和化验检查特征如血清碱性磷酸酶和胆固醇显著上升、X线及超生检查发现结石症，肝内胆管扩张等。
（二）其他原因引起的肝炎1.其他病毒引起的肝炎EB病毒和巨细胞病毒都可引起肝类，但一般不成为病毒型肝炎。鉴别诊断应根据原发病的临床特点和血清血检查结果。2.感染中毒型肝炎细菌、立克次体、钩端螺旋体感染都可引起肝肿大、黄疸及肝功能异常。应根据原发病的临床特点和实验室检查来加以鉴别。3.药物引起的肝损害有用过能引起肝损害药物的历史。如为中毒型药物，肝损害程度与药物剂量有关。如为变态反应性药物，多同时伴有发热、皮疹、关节痛、嗜酸粒细胞增多等变态反应表现。初次应用至出现肝损害之间有一段潜伏期，再次暴露于同一药物时迅速发生。4.酒精性肝炎长期嗜酒可导致慢性肝炎、肝硬化、可根据个人史和血清学检查加以鉴别。
[预后]
（一）急性肝炎甲型肝炎预后良好，大多数患者于3个月内恢复健康。戊型肝炎病死率一般为1%-2%，最高达12%。妊娠后期合并戊型肝炎病死率10%-20%，最高达39%。
（二）慢性肝炎急性乙型肝炎约10%，急性丙型肝炎约50%转为慢性。慢性迁延型肝炎一般预后良好，仅少数转为慢性活动性肝炎。慢性活动性肝炎预后较差，其中较大部分为肝硬化，小部分转为肝细胞癌，后者多同时伴有或经过肝硬化过程。
（三）重型肝炎预后不良，病死率达70%以上。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。
（四）淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎预后较好，通常病程延长至8周以上，最后恢复健康。慢性淤胆型肝炎容易转变为胆汁性肝硬化，预后较差。
[治疗]病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗，各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝的药物。各临床类型肝炎的治疗重点则有所不同。
（一）急性肝炎以一般及支持疗法为主。应强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动。一般急性黄疸型肝炎患者，于隔离期（甲型肝炎至起病后3周，乙型肝炎至HBsAg阴转，丙型肝炎至HCVRNA阴转，戊型肝炎至发病后2周）满，临床症状消失，血清胆红素在17.1μmol/L以下，ALT在正常值2倍以下是可以出院。但出院后仍休息1-3个月，恢复工作后应定期复查1-2年。饮食宜清淡，热量足够，蛋白质摄入争取达到每日1-1.5g/kg，适当补充维生素B族和C，进食量过少者可由静脉补充葡萄糖及维生素C。不强调高糖和低脂肪饮食。条件具备时，急性丙型肝炎还应进行抗病毒治疗。早期应用于扰素可取得较高疗效。重组白细胞干扰素α1、α2a、α2b、及天然类淋巴母细胞干扰素的剂量为300万u，隔日皮下或肌肉注射，3-6个月为一疗程。疗程结束后近期疗效（ALT复常，HCVRNA阴转）可达70%，随访6个月后远期疗效约为50%。条件不具备时可用其他药物如肝严灵（山豆根制剂）或利巴韦林（ribavirin）等治疗。
（四）淤胆型肝炎可试用强的松每日40-60mg口服，或静脉滴注地塞米松10-20mg，2周后入学清淡红素显著下降，则逐步减量。如不显效时应停药作进一步检查以排除肝外梗阻性黄疸。
[预防]
（一）控制隔离感染1.患者的隔离各型急性肝炎患者的隔离期请参阅附录二。慢性乙型和丙型肝炎患者应分别按病毒携带者管理。2.携带者的管理对无症状HBV和HCV携带者应进一步检测各项传染性指标，包括HBeAg、HBVDNA、抗-HCV和HCVRNA，阳性者应禁止鲜血和从事托幼工作。
（二）切断传播途径1.甲型和戊型肝炎重点在搞好卫生措施，如水源保护、饮水消毒、食品卫生、食品消毒、加强个人卫生、粪便管理等。2.乙、丙、丁型肝炎重点在于防止通过血液和体液的传播。每一个献血员和每一个单元血液都要经过最敏感方法检测HBsAg和抗-HCV。阳性者不得献血，阳性血液不得使用。提倡使用一次性注射用具和针灸针，重复使用的器械必须经高压或煮沸消毒。不耐热的器械可用2%戊二醛浸泡2小时消毒。漱洗用具要专用。接触病人后用肥皂和流动水洗手。
（三）保护易感人群1.主动免疫(1)甲型肝炎:在甲型肝炎流行期间,易感人群(婴、幼儿、儿童和血清抗-HAVIgG阴性者）均可接种甲型肝炎减毒活疫苗。（2）乙型肝炎：凡HBsAg阳性母亲生下的婴儿都应在分娩后立即接种乙型肝炎疫苗，注射3次后保护率约为80%。2.被动免疫（1）甲型肝炎：甲型肝炎患者的接触者可接种人血清或胎盘球蛋白以防止发病。（2）乙型肝炎：新生儿接种乙型肝炎疫苗的同时，如联合使用高滴度抗-HBVIgG（HBIG）注射，可提高保护率至95%。HBIG也适用于已暴露于HBV的易感者。自动和被动免疫制剂的剂量及方法参阅附录四。