第一条根据《河北省省直职工基本医疗保险实施细则》，制定本办法。
第二条现金医疗费用是指参保人员因急诊抢救、转诊、转院、出差、外地进修、讲学、学习考察、旅游、探亲、在职常驻外地、异地安置等在省直定点医疗机构和定点药店以外发生的医疗费用；外购药品发生的医疗费用；省财政全部定额补助单位的二等乙级及其以上革命伤残军人、工伤、生育、计划生育及其后遗症等发生的医疗费用；9类（种）、37种慢性疾病病人门诊发生的医疗费用；因故障和年末更新个人帐户信息省医疗保险网络停用，以及参保人员IC卡丢失重新制换IC卡期间等发生的医疗费用。
第三条现金医疗费用必须为河北省医疗保险管理中心输入微机管理系统的医疗保险药品目录内的各种用药、基本医疗保险诊疗项目的各种诊疗、基本医疗保险医疗服务设施和支付标准的各种医疗服务。
第四条现金医疗费用报销基本资料必须提供病历、处方、检查、化验报告单、出院小结、费用明细等。报销凭证必须为有财政监制章的正规票据。定点医疗机构及定点药店的票据必须为省医疗保险管理中心统一制定的微机票据。
第七条下列情况医疗保险不予支付费用：
1、服务项目类
（1）挂号费、会诊费、出诊费、导医服务费等；
（2）检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务费；
（3）病历工本费、微机查询、各种帐单工本费等；
（4）就（转）诊交通费、急救车费等；
（6）陪护费、陪床费、护工费、洗理费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等；
（7）门诊煎药费、中药加工费；
（8）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费；
（9）膳食费；
（10）卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用；
（11）肥皂水、清洗剂、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用；
（12）其他生活服务费用。
2、药品品种类
（1）健字和营养滋补作用的药品；
（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；
（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。
3、非疾病治疗项目类
（1）各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目；
（2）各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗，如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指（趾）、包皮环切、“O"型腿、“X”型腿、屈光不正、视力矫正等手术项目；
（3）糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目；
（4）各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目；
（5）各种健康体检；
（6）各种预防保健性的诊疗项目；
（7）各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目；
（8）超过规定标准的住院床位费。
4、诊疗设备及医用材料类
（1）细胞刀、正电子发射段层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；
（2）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具；
（3）各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械；
（4）采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料开展的诊疗项目；
（5）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
（6）未报经省医疗保险管理中心批准使用的1000元以上的一次性医用材料费用。
5、治疗项目类
（4）镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫正、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目；
（5）气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目；
（6）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
（7）各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
6、其他
(1)因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用；
(2)出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用；
(3)未报经省医疗保险管理中心批准，参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用；(4)未经定点医疗机构医保办审核（盖章）、报经省医疗保险管理中心批准，参保人员住院期间发生的门诊医疗费用以及在其住院以外的其它医疗机构发生的检查、治疗、会诊等医疗费用、外购药品费用；
(5)报销凭证复印件、票据丢失后补开证明的医疗费用；
(6)检查、治疗、用药项目与病历、处方不符的医疗费用；
(7)参保病人出院带药量一般性疾病超过7日量、慢性疾病超过15日量、中草药超过7剂量；
（8）所提供的费用明细未能表明是何种检查、治疗、何种药品，只笼统的分为检查、化验、治疗、中药、西药的费用；
（9）疗养发生的费用；
(10)没有物价部门批文，或未报省医疗保险管理中心核准开展的新检查诊疗项目和医疗服务设施的收费；
（11）未报省医疗保险管理中心批准，定点医疗机构新增的各种医疗制剂。
第八条下列情况基本医疗保险支付部分费用：
1、200元以上的各种单项检查、治疗（个人先负担10%）
2、诊疗设备及医用材料类（个人先负担10%）
（1）应用r-刀、x-刀、x-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、消融术等大型医疗仪器进行的检查治疗。动态心电图、视N乳头立体照像、听觉诱发电位、运动心肺功能监护、脑磁图；
（2）体外震波碎石与高压氧治疗项目；
（3）物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料；
（4）医用材料费用。有国产医用材料的，不能使用进口医用材料；使用进口医用材料，其与国产医用材料差价部分，医疗保险统筹基金不予负担。报销时，必须附有医院所购所需材料的发票复印件。
3、治疗项目类（个人先负担10%或20%）
（1）血液透析、腹膜透析、肿瘤放射治疗项目（个人先负担10%）；
（2）进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目（个人先负担10%）；
（3）心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目（个人先负担20%）；
（4）心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目（个人先负担10%）；（5）腹腔镜与胸腔镜手术、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、前列腺电切术、肿瘤热疗法等项目（个人先负担10%）；
（6）各种微波、频谱、远红外线、光量子（液疗）等辅助治疗项目（个人先负担10%）；
（7）血液制品、蛋白类制品。如浓缩红细胞、添加剂红细胞、洗涤红细胞、少白细胞的红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板、新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆及冷沉淀等有特殊适应症和抢救，经省医疗保险管理中心审核批准的（个人先负担10%）。
4、医疗服务设施类
（1）普通病房床位费40元/日；
（2）门（急）诊留观床位费20元/日；
（3）隔离病房床位费80元/日；
（4）行政副厅级以上领导干部病房床位费100元/日；
第九条下列情况为急诊抢救病种
第一种：各种原因的休克
第二种：猝死复苏
第三种：神经系统危重急症头痛（偏头痛）、三叉神经痛；头晕（眩晕）、瘫痹（各种原因致）；脑动脉内膜炎；颅内高压症；急性脑血管病：缺血性脑血管病；出血性脑血管病；混合性卒中；感觉障碍、昏迷（各种原因所致）、抽搐（包括局限性癫痫）；脑膜炎：化脓性脑膜炎；流行性脑脊髓膜炎；病毒性脑膜炎；真菌性脑膜炎；海绵窦栓塞；脑炎：流行性乙型脑炎；散发性脑炎；高血压脑病；狂犬病；急性脊髓炎；格林-巴利综合征；周期性麻痹；重症肌无力。第四种：呼吸系统危重急症急性呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征；肺性脑病；
大咯血；支气管哮喘；自发性气胸；急性脓胸；重症肺炎；肺脓肿；肺栓塞。
第五种：消化系统危重急症急性腹泻（肠炎、痢疾）；急性呕吐（胃炎、食物中毒）；上消化道出血；下消化道出血；急性胃扩张；性胰腺炎；急性胃、十二指肠溃疡穿孔；急性胆囊炎；胆石症；急性重症胆管炎；阑尾炎；结肠炎；消化道异物；急性肝功能衰竭；肝性脑病；肝脓肿：阿米巴肝脓肿；细菌性肝脓肿。
第六种：循环系统危重急症胸痛（包括肋间神经痛）；心力衰竭；严重心律失常；心绞痛；心肌梗塞；高血压危象；主动脉夹层剥离；急性心包炎；急性病毒性心肌炎；感染性心内膜炎。
第七种：内分泌系统及新陈代谢疾病危重急症垂体前叶功能减退危象；甲状腺功能亢进危象；甲状腺功能减退危象；肾上腺皮质功能减退危象；嗜铬细胞瘤危象；低血糖症；糖尿病酮症酸中毒；高渗性非酮症性糖尿病昏迷；乳酸性酸中毒。
第八种：泌尿系统危重急症急性血尿（包括无痛性）；急性泌尿系感染；尿潴留；少尿或无尿；泌尿系结石、泌尿道损伤；急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭；急进性肾小球肾炎；溶血尿毒综合征。
第九种：造血系统危重急症急性溶血；弥散性血管内凝血；特发性血小板减少性紫癜；
血友病；各类血液病引起的出血。
第十种：眼科危重急症（凡急性眼痛、眼红、视力减退均应为急症）眼外伤：眼球挫伤；眼球穿通伤；急性眼部感染：急性泪囊炎；急性卡他性结膜炎；细菌性角膜溃疡；眶蜂窝组织炎和眼眶脓肿。急性闭角性青光眼；葡萄膜炎性病变：化脓性葡萄膜炎；交感性眼炎；急性视网膜坏死；葡萄膜大脑炎；视网膜中央动静脉栓塞；视网膜脱离：原发性视网膜脱离；继发性视网膜脱离。
第十一种：耳鼻喉科危重急症耳源性化脓性脑膜炎；耳源性脑脓肿；外耳道肿瘤；乙状窦血栓性静脉炎;喉阻塞；气管、支气管异物；美尼尔氏综合征；鼻道异物；食管异物；外耳道异物；喉部急性炎症性疾病：急性会厌炎；鼻出血；咽痛（化脓性扁桃腺炎）；咽部异物。
第十二种：妇产科危重急症妊娠高血压综合征；胎儿窘迫症：慢性胎儿窘迫；急性胎儿窘迫；脐带脱垂。羊水栓塞；妊娠期出血：妊娠早期出血；妊娠晚期出血；异位妊娠破裂；输卵管妊娠；腹腔妊娠。
第十三种：急性中毒急性药物中毒：急性吗啡类药物中毒；急性巴比妥类药物中毒；阿托品类药物中毒。急性农药中毒：急性有机磷农药中毒；拟除虫菊酯类农药中毒。急性食物中毒：沙门菌属食物中毒；变形杆菌食物中毒；葡萄球菌食物中毒；肉毒中毒。有害气体中毒：一氧化碳中毒；急性氰化物中毒；急性硫化氢中毒。有机溶剂中毒：急性乙醇中毒；急性甲醇中毒；急性汽油中毒。动物性毒物中毒：河豚毒素中毒；毒蛇咬伤。
第十四种：其他危重急症烧伤及电击伤：严重烧伤；吸入性损伤；电烧伤。特异性感染：破伤风，气性坏疽。过高热危象；肾综合征出血热。
第十五种：各种严重的创伤第十六种：各种原因的高热（38.5℃以上）。
第十一条转诊、转院医疗费用报销。事前，必须先到省医疗保险管理中心办理审批手续，否则发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。
1、转诊、转院手续的办理。先由省医疗保险定点医疗机构（只限河北省人民医院、河北医科大学第一、二、三、四附属医院、省中医院）科主任或主任医师提出转诊意见、医院医疗保险办公室审核（签字盖章）、省医疗保险管理中心审批。在职常驻外地和异地安置的退休人员转诊、转院，可先由个人所选并报省医疗保险管理中心备案的定点医疗机构科主任或主任医师提出转诊意见，报省医疗保险管理中心审批。
2、转外就医仅限北京、天津、上海三直辖市市级医院和卫生部部属医院。特殊情况需转部队医院诊治的，报省医疗保险管理中心主管副主任或主任批准。在职常驻外地和异地安置的退休人员还可转回省本级定点医院就医。
3、经批准转外就医（门诊检查、治疗、会诊、住院）发生的医疗费，均视为住院发生的医疗费用，按住院报销的有关规定执行，其个人分段负担的比例提高30%。在职常驻外地和异地安置的退休人员在省本级定点医疗机构就医，其发生的门诊检查、治疗、会诊费用，不视为住院发生的医疗费用给予报销，其住院发生的医疗费用个人分段负担的比例不再额外提高。
第十二条出差、外地进修、讲学、学习考察期间医疗费用的报销。
第十五条器官移植后使用抗排斥免疫调节剂医疗费用的报销。
1、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂人员，必须为省财政全部定额补助单位，享受国家公务员医疗补助待遇。
3、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂病人门诊医疗费用的报销，参照门诊37种慢性病病人的报销办法执行。
第十六条外购药品费用的报销。
1、患者所住科室提出申请、药房负责人签字、医院医疗保险办公室审核（盖章）、报省医疗保险管理中心批准；
2、所购药品必须为医疗保险用药范围内甲类或乙类药品；
3、所购药品必须与疾病相符，购药数量与医嘱及住院天数相一致，超量购药部分不予报销。
第十七条工伤医疗费用的报销。
1、工伤人员必须为省财政全部定额补助单位，享受国家公务员医疗补助待遇；
2、必须持有省劳动保障部门核发的工伤证或工伤鉴定证明；
3、必须为一次性医疗费用或与工伤有关的疾病诊治费用；
第十八条生育及计划生育手术医疗费用的报销。
1、生育及计划生育手术人员必须为省财政全部定额补助单位，享受国家公务员医疗补助待遇；
2、出具准生证和出生证及复印件；
3、所住医院必须为省直定点医疗机构；
4、计划生育手术是指上环、取环、流产、结扎手术；
第十九条二等乙级及其以上革命伤残军人医疗费用的报销。
1、所在单位必须为省财政全部定额补助单位；
2、发生的医疗费用必须符合医疗保险的各项规定；
3、转诊、转院、特检、特治必须履行医疗保险的各项审批手续；
第二十条9类（种）疾病病人医疗费用的报销。1、9类（种）疾病病人发生的住院医疗费用，在执行基本医疗保险规定的个人分段负担比例的前提下，享受当统筹基金支付到10000元以内部分时，提高报销比例3个百分点和当统筹基金支付到10000元以上至最高支付限额以内部分时，提高报销比例1.5个百分点的优惠待遇。2、9类（种）疾病病人发生的门诊医疗费用，门诊个人帐户用完个人又负担了500元之后，方能按比例予以报销。5000元以内的，补充医疗统筹基金负担20%；5000元以上至10000元的，补充医疗统筹基金负担30%；10000以上至35000元的，补充医疗统筹基金负担40%；35000元上至155000元的，补充医疗统筹基金负担50%。
（1）门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准，个人帐户用完后，未使用IC卡发生的医疗费用的票据，不予审核报销；
（2）门诊发生的医疗费用必须与所持特殊病证病种相符。个人帐户未用完之前不相符的部分尚可充报，个人帐户用完后不相符部分一律不予报销。在职常驻外地和异地安置的退休人员门诊费用累计超过年度个人帐户金额与500元之和后，方可按比例审核报销与病症相符部分的医疗费用。
（3）9类（种）疾病病人的备药量必须符合第七条第六款第（7）项之规定，超量部分的医药费不予报销；
第二十一条37种慢性疾病病人医疗费用的报销。1、37种慢性疾病病人发生的住院医疗费用，在执行基本医疗保险规定的个人分段负担比例的前提下，享受当统筹基金支付到5000元以内部分提高报销比例12个百分点、5000以上至10000元以内部分时提高报销比例6个百分点和当统筹基金支付到10000元以上至最高支付限额以内部分时，提高报销比例3个百分点的优惠待遇。2、37种慢性疾病病人发生的门诊医疗费用，在职人员门诊个人帐户用完个人又负担了500元之后，按个人负担20%、医疗补助统筹基金负担80%的比例审核报销；退休人员门诊个人帐户用完个人又负担了300元之后，按个人负担10%、医疗补助统筹基金负担90%的比例审核报销。
（1）门诊发生的医疗费用以IC卡上的记录为准，个人帐户用完后，未使用IC卡发生的医疗费用的票据，不予审核报销；
（2）门诊发生的医疗费用必须与所持慢性疾病证病种相符。个人帐户未用完之前，不相符部分尚可充报，个人帐户用完后不相符部分一律不予报销。在职常驻外地和异地安置的退休人员门诊费用累计超过年度个人帐户金额与500元之合、300元之合后，方可按比例审核报销与病症相符部分的医疗费用；
（3）37种慢性疾病病人的备药量必须符合第七条第六款第（7）项之规定，超量部分的医药费不予报销；
第二十二条因故障和年末更新个人帐户信息省医疗保险网络停用，以及参保人员IC卡丢失重新制换IC卡期间等发生的医疗费用的报销。
1、因故障省医疗保险网络停用期间发生的医疗费用，凭定点医疗机构医疗保险办公室出具的证明，按医疗保险现金报销的有关规定审核报销；
3、因IC卡、丢失、重新制换期间发生的医疗费用，凭省医保中心基础管理科IC卡挂失登记信息的确认，按医疗保险现金报销的有关规定审核报销。
第二十三条医疗审核科工作人员按照医疗保险有关规定严格审核把关，并认真填写现金报销登记表，审核完毕后加盖“已审”章。
第二十四条基金财务科工作人员应认真核对所报医疗费参保人员姓名、性别是否有误、报销凭证票、章是否一致、有无财政监制章，核算报销金额，核算完毕后加盖“财务审核”章。
第二十五条医疗费用金额1000元以上的，由医疗审核科科长审核（签字）批准；2000元以上的科长审核把关后报中心主管副主任审核（签字）批准；5000元以上的主管副主任审核把关后报中心主任审核（签字）批准。