引用本文：中华医学会肠外肠内营养学分会.中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）[J].中华医学杂志,2023,103(13):946-974.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20221116-02407.
通信作者：杨桦，重庆市人民医院普外科，重庆400037，Email：hwbyang@126.com；朱明炜，北普外科国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院，北京100730，Email：zhumw2013@163.com；陈伟，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院临床营养科，北京100730，Email：txchenwei@sina.com；王新颖，东部战区总医院普外科，南京210002，Email：wangxinying@nju.edu.cn.
摘要
一、指南制定的方法及流程
CSPEN牵头并组建《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》编写团队，坚持以研究对象、干预措施、对照措施、结局、研究类型（PICOS）为导向、证据级别与推荐并重和服务于临床的宗旨，设立文献支持小组并确定主要的检索策略，包括以下内容：（1）2002年7月至2022年6月发表的文献（少数经典文献除外）。（2）关键词主要包括：nutritionscreening、nutritionassessment、gastrointestinalfunctionassessment、nutritiondiagnosis、nutritionalsupporttherapy、enteralnutrition、earlyenteralnutrition、oralnutritionalsupplement、enteralnutritionformulae、parenteralnutrition、supplementaryparenteralnutrition、lipidemulsion、ω-3fattyacid和glutamine；营养筛查、营养评估、胃肠功能评估、营养诊断、营养支持治疗、肠内营养、早期肠内营养、口服营养补充、肠内营养配方、肠外营养、补充性肠外营养、脂肪乳（剂）、ω-3脂肪酸和谷氨酰胺。（3）二级数据库为GuidelineClearingHouse、CochraneLibrary和SumSearch；一级数据库为PubMed、EMBASE、WebofScience、中国生物医学文献数据库、中国知网和万方医学等。
由于牛津循证医学中心（OCEBM）的分级系统简单地将证据级别与推荐强度直接挂钩，证据和推荐意见的分级缺乏客观可操作的标准，易产生较强的主观性［2］。近年来越来越多的国际性学术组织采用评估、发展和评价建议的分级（GRADE）［3］系统更新其指南，如美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）于2016—2022年推出的各种治疗指南即采用GRADE系统。经集体讨论，在本指南的证据和推荐意见采用GRADE分级系统。
二、指南提出的问题及推荐意见
问题1：哪些患者需要进行营养筛查和评估？
推荐意见1：住院患者均应进行营养筛查；对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估（证据B，强推荐，100.0%）。
对于门诊患者，若伴有严重疾病或存在明显摄入不足或体重下降者，也应进行营养筛查和评估［11-13］。尽管已有多种营养筛查工具应用于临床和医疗机构，但其各有所长，其筛查的信度和效度受人种、生活习惯、身体组成、年龄及合并疾病等多种因素影响，但尚无适合所有患者的营养筛查工具。
问题2：何种营养筛查方法适用于成人患者？
推荐意见2：营养风险筛查2002（NRS2002）可用于成人患者；住院、门诊、社区居家及医养机构的成人群体可用微型营养评定法简表（MNA-SF）及营养不良通用筛查工具（MUST）等进行营养筛查（证据A，弱推荐，99.3%）。
推荐意见3：重症患者的营养筛查可使用NRS2002和（或）重症患者营养评估工具NUTRIC评分（证据C，弱推荐，98.2%）。
2018年ESPEN、ASPEN、亚洲肠外肠内营养学会（PENSA）及拉丁美洲肠外肠内营养学会（FELANPE）等共同制订并发布了营养不良诊断标准（GLIM）［14］，将营养不良的诊断过程明确分为“营养筛查”和“诊断评定”两个步骤；并将NRS2002、MNA-SF和MUST等纳入推荐的营养筛查方法中［14］。
NRS2002有循证医学基础，多项研究结果显示存在营养风险的患者行营养支持治疗更有效（能够改善临床结局）；而对于无营养风险的患者，其疗效不明显［15］。自2005年起CSPEN应用NRS2002在中国组织的多项前瞻性研究均证实给予存在营养风险（NRS2002≥3分）的患者营养支持治疗，可改善其临床结局指标［8，16-17］。因其识别营养风险的敏感性和特异性均较高，国内外多个营养指南或共识均推荐NRS2002做为住院患者首选的营养筛查工具［18-19］。
MNA-SF用于识别营养不良或已可能发生营养不良的人群［20］。基于大样本人群研究的系统评价显示，该筛查工具对于识别营养不良具有良好的价值，尤以老年人群为著，当体重及体质指数（BMI）无法测量时，可用小腿围替代［21］。2011年ASPEN把MNA-SF纳入成人患者营养筛查的推荐工具［22］。CSPEN的老年营养指南建议将MNA-SF用于住院、社区居家及养老机构的老年患者，为开展规范化营养支持治疗提供依据［23］。
MUST是英国肠外肠内营养学会（BAPEN）营养不良咨询组制订的，应用范围包括医院病房、门诊、社区及其他照护机构的成人患者［24］。2017年ESPEN在营养不良术语的定义指南中，建议将MUST和NRS2002同用于成人患者的营养风险筛查中［25］。
NRS2002、NUTRIC评分及改良NUTRIC评分（mNUTRIC）均可用于重症患者。一项包括384例重症患者营养筛查的前瞻性研究发现，存在营养风险的占54.4%（NRS2002）和48.4%（mNUTRIC评分）。若以≥5分为严重营养风险标准，院内死亡风险增加两倍；mNUTRIC和NRS2002预测死亡率的受试者工作特征（ROC）曲线下面积分别为0.693和0.645，可见mNUTRIC可较好地预测死亡风险［26］。近年伊朗一项研究也得出相同结论：mNUTRIC评分可用于识别从营养支持治疗中获益的重症患者［27］。
问题3：营养不良如何诊断？
推荐意见4：对于存在营养风险或营养不良风险的患者应行营养不良的诊断；全球营养领导层倡议的GLIM适合于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养不良（证据B，强推荐，99.6%）。
既往“营养不良”和“重度营养不良”的诊断标准中，无论是物理测量指标（BMI、上臂围等），或是实验室指标（白蛋白、前白蛋白等），还是综合营养评估工具［主观全面营养评定（SGA）、微型营养评估（MNA）等］，均有一定的片面性，未能得到本领域多数学者的一致认同。
GLIM包括三个步骤：第一步使用营养不良或营养风险筛查工具进行营养学筛查；第二步对存在营养风险的患者，根据3项表现型指标（非自主的体重减轻、低BMI和肌肉量减少）和2项病因型指标（食物摄入或吸收减少、疾病或炎症）进行营养不良的诊断，当满足至少1项表现型指标和1项病因型指标时，认为存在营养不良；第三步根据表现型指标评定营养不良的严重程度，分为中度和重度营养不良。
问题4：营养评估包含哪些临床项目？
推荐意见5：营养评估应包括膳食调查、体格测量、实验室检查（含炎症指标及代谢指标）、人体成分分析（含肌肉量及肌力）、体能测试和营养综合评估量表等多层面指标，且随疾病治疗过程可多次评估（证据C，弱推荐，98.9%）。
营养评估的目的是确定营养不良的类型及严重程度。近期发表的一项针对临床实践指南（CPGs）中营养评定标准或工具的概况性述评指出，18篇指南中推荐的营养评估内容具有异质性，其中16篇至少含有一项人体成分参数（如肌肉量或皮下脂肪丢失），15篇含有膳食史调查，15篇含有临床病史（如体重丢失），10篇含有人体学测量（如低BMI），11篇含有生化指标（如白蛋白、C-反应蛋白），8篇含有体格检查（如液体潴留/水肿、肌肉减少症和皮下脂肪丢失等），8篇含有功能测试（如握力测量），1篇含有代谢状态。其中9篇提及营养评估综合量表，最常用的是SGA量表［36］。因而，完整的营养评估应包括膳食调查、体格测量、体格检查、实验室指标（含炎症指标及代谢指标）、人体成分分析（含肌肉量及肌力）和体能测试等多方面，可根据临床可及性、设备要求和患者情况等进行选用或组合使用，为制定营养计划提供更为精准的指导。
问题5：营养评估中有哪些方法用于评估重症患者胃肠道功能？
推荐意见6：重症患者可应用急性胃肠损伤（AGI）评估量表评估胃肠道功能，并可动态评估；AGI超声（AGIUS）检查评分也可评估胃肠道功能损伤情况（证据C，弱推荐，97.8%）。
问题6：重度营养不良患者应如何进行营养监测？
推荐意见7：对于非自主体重显著丢失、极低营养摄入状态等重度营养不良患者，营养支持治疗前应常规监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标。特别是存在再喂养综合征（RS）高危风险者，规范的预防措施可减少并发症的发生（证据C，强推荐，98.6%）。
RS是机体经过长期饥饿或存在营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢及体液紊乱及由此产生的一系列症状，本质上反映了机体代谢由分解到合成的变化过程［42］。RS的高危因素包括：主要标准为BMI<16kg/m2；3~6个月内体重减轻量>原体重的15%；很少或无营养摄入>10d；再喂养之前即出现了低磷、低钾及低镁血症；次要标准为BMI<18.5kg/m2；3~6个月内体重减轻量>原体重的10%；很少或无营养摄入>5d；既往有嗜酒或药物成瘾史。患者符合一项主要标准或两项次要标准即可判定为高危患者。识别高危人群并遵循循序渐进的营养干预原则，及加强监测是RS的主要预防方法。目前认为血磷、血钾和（或）血镁的水平降低10%~20%为轻度RS；降低20%~30%为中度RS；降低程度>30%和（或）由于这些电解质和（或）硫胺素缺乏导致器官功能障碍者为重度RS［43］。营养支持治疗前后，应常规定期监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标的变化，以预防代谢性并发症和RS的发生。
问题7：如何设定成人患者营养支持治疗的能量和蛋白质目标？
推荐意见8：通过间接测热法可实际测量机体静息能量消耗值以设定能量目标，也可参考25~30kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.18kJ）进行经验估算（证据B，强推荐，98.6%）。
推荐意见9：营养支持治疗中蛋白质供给应根据临床实际情况进行判断，一般应达到1.2~1.5g·kg-1·d-1（证据B，强推荐，97.5%）。
人体对营养物质的需要量呈现个体化，应根据疾病的不同状况、不同阶段及机体重要器官功能情况而定。Sion-Sarid等［46］认为，通过定期测定患者的间接能量代谢，有助于制订动态且个体化的营养目标。Zusman等［47］对ICU患者的研究表明间接测热法优于通过预测方程得到的静息能量消耗。精准测定静息能量消耗是精准营养支持治疗的基础，近年来国内、外多个营养支持治疗指南均推荐使用间接测热法测量机体静息能量消耗值［19，23，48］。但间接测热法需要的设备是非医疗机构的常规设备，因而可能无法适用于临床。若患者的总能量无法测定，采用25~30kcal·kg-1·d-1估算的方法更为简单实用，并与实测数值较为接近，对于严重创伤或重症患者，第1周提供目标能量的70%更适合创伤应激的代谢特点［19，23，48］。
问题8：重症患者营养支持治疗的能量和蛋白质目标值以多少为宜？
推荐意见10：高营养风险或重度营养不良的重症患者，营养治疗初始时进行适度喂养（目标量的50%~70%）可使临床获益；并建议在预防RS的同时，于48~72h内达到预估目标能量和蛋白质的80%（证据A，弱推荐，97.1%）。
充足的能量和蛋白质是影响营养疗效和临床结局的重要因素，能量及蛋白质摄入不足会造成机体组织消耗，影响器官的结构和功能，进而影响预后。早期适度喂养被证实对重症患者更有益。一项纳入了4项RCT研究的荟萃分析比较了早期低能量喂养（<目标量的60%~70%）和完全喂养（目标量的90%~100%）对仅接受EN治疗的急性重症患者的总体死亡率的影响，两者间的差异无统计意义（P=0.61），但适度喂养亚组（≥目标量的33.3%）的总体死亡率低于完全喂养组（P=0.05）［55］。同年发表的另外一项纳入了8项RCT研究、共计1895例研究对象的荟萃分析也得出类似的发现［56］。虽然低能量喂养组和高能量喂养组之间的死亡率、感染发生率及胃肠道不耐受风险间的差异无统计意义，但进一步做亚组分析发现将低能量喂养组分为3组（<目标量的33.3%；目标量的33.3%~66.6%；>目标量的66.6%），并与高能量喂养相比，仅在适度喂养（目标量的33.3%~66.6%）组观察到患者的死亡率低于高能量喂养组（P=0.01）［56］。
问题9：规范化营养诊疗流程包括哪些内容？
推荐意见11：住院患者规范化营养诊疗流程应包含筛查、评估、诊断、干预及监测等关键步骤，并形成连续的诊疗模式（证据B，强推荐，99.6%）。
图1住院患者规范化营养诊疗流程图
问题10：建立营养支持治疗团队有何意义？
推荐意见12：营养支持治疗团队的负责人为临床专家，建立包括临床医师、营养（医）师、康复医师、临床药师及专科护师等在内的多学科团队，提供规范的筛查、评估、诊断、干预及监测等营养诊疗工作（证据D，弱推荐，99.3%）。
问题11：全程规范化营养支持治疗卫生经济学效益如何？
推荐意见13：建立在筛查和评估基础上的全程规范化营养支持治疗，不仅可改善营养代谢和临床结局，还可产生良好的卫生经济学效益（证据A，强推荐，100.0%）。
问题12：EN适合哪些成人患者？
推荐意见14：存在营养风险和（或）营养不良，且胃肠道有功能且能安全使用的患者，应首选EN；根据疾病和代谢特点制定合理的EN计划，以调理营养代谢，维护脏器功能，改善临床结局（证据A，强推荐，99.3%）。
推荐意见15：能经口进食的患者，首选ONS；无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标者，可选择管饲EN（证据A，强推荐，98.9%）。
无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标的患者，可给予管饲EN。其主要适应证如下：（1）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者，如口腔、咽峡部或食管肿瘤术后者；烧伤、化学性损伤等造成的吞咽困难者；因疾病导致营养素需要量增加而摄食不足如烧伤、创伤的患者；由于脑血管意外及咽反射丧失而不能吞咽，脑外伤导致中枢神经紊乱、知觉丧失而不能吞咽者；（2）胃肠道疾病，包括胃肠道手术、短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、吸收不良综合征、胰腺疾病、结肠手术与诊断准备、神经性厌食或胃瘫等；（3）胃肠外疾病，包括手术前后、肿瘤放、化疗中及肝、肾功能衰竭等。
下列情况不宜应用EN：（1）严重应激状态、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎；（2）完全性肠梗阻及严重胃肠动力障碍。下列情况应慎用EN：（1）严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；（2）小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘的患者；（3）休克或昏迷者；（4）胃大部切除后产生倾倒综合征的患者。
问题13：如何选择管饲EN的给予途径？
推荐意见18：其他需要接受>4周的管饲EN的患者，如重度颅脑外伤、卒中或严重吞咽困难等，建议使用经皮内镜下胃造口术（PEG）途径（证据C，强推荐，97.5%）。
对接受腹部外科手术并需要进行EN的患者，建议术中造口置管或留置鼻胃管。对接受食管吻合的患者，空肠置管可显著减少对吻合口的影响，且有利于进行早期EN（EEN）［86-87］。PEG/经皮内镜下空肠造口术（PEJ）符合生理要求，患者无明显不适感，给予营养物质的速度和种类选择灵活，可长期在家庭予以EN。PEG比鼻胃管喂养简单，患者易耐受，EN使用的连续性更好，且可减少食管反流和吸入性肺炎的发生［88］。
问题14：如何选择EN输注方式？
推荐意见19：重症患者和大手术后的患者实施EEN，建议使用EN输注泵连续输注；病情稳定、耐受良好且接受长期EN的患者，建议使用间歇输注法，以恢复正常的饮食节律；若出现不耐受，建议暂停或降低输注速度至原先耐受的水平后，再逐渐增加输注速度，或将间歇输注改为连续输注（证据D，弱推荐，98.6%）。
推荐意见20：对于有高误吸风险的患者，建议使用EN输注泵连续输注，并调控适宜的输注速度，但应避免24h持续输注（证据D，强推荐，98.6%）。
问题15：EN启动时应选用何种配方？
推荐意见21：标准型整蛋白配方适用于大部分患者，大部分重症患者在启动EN时建议使用整蛋白配方；也可根据患者代谢和胃肠道耐受等情况选择不同类型的EN制剂，高蛋白配方有益于部分重症患者的预后；从成分或含量不明确、堵管和感染风险等技术方面考虑，一般不推荐使用家庭制备膳食（证据B，强推荐，98.2%）。
EN制剂按氮源可分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型；其中整蛋白型又分为标准型和疾病适用型。国内市售的EN制剂有液体剂（乳剂、混悬液）和粉剂等多种剂型。标准型整蛋白配方成本低、等渗且耐受性好，更加符合饮食标准，适用于需EN支持的胃肠功能基本正常的患者。整蛋白配方（等渗或近等渗）适合于大多数重症患者，且耐受性良好。文献［92-95］报道除了合并高血糖的重症患者使用糖尿病特异型配方，外科大手术患者可使用免疫配方，常规使用特殊配方对一般重症患者的临床结局益处不明显。Suzuki等［96］近年的研究发现应用含高蛋白EN制剂（蛋白质供能比≥20%）的方案使蛋白摄入量>1.2g·kg-1·d-1的患者与对照组（蛋白摄入量≤1.2g·kg-1·d-1）相比，接受机械通气的重症患者28d和90d的病死率降低了。高脂肪低碳水化合物配方因可降低呼吸商而适用于肺部疾病患者［97］，但应避免过度喂养。
问题16：含免疫营养的EN配方适合哪些患者？
推荐意见22：对于接受大手术的营养不良患者（包括肿瘤患者），可在围手术期或至少在术后使用含免疫营养（强化精氨酸、ω-3脂肪酸或核苷酸等）的EN配方（证据B，弱推荐，97.1%）。
问题17：含膳食纤维的EN配方有何适应证？
推荐意见23：对于一般患者，推荐常规使用含膳食纤维的EN配方（证据C，强推荐，98.2%）。
含膳食纤维的商业化EN配方可以是混合型的（既含有可溶性纤维，也含有不溶性纤维），也可以是非混合型的。在一般成人患者中常规使用含膳食纤维的EN配方有助于促进肠道蠕动，且有助于改善粪便性状，但合并肠狭窄的患者要慎用。对于持续性腹泻患者（除外药物和艰难梭菌感染等原因），使用含混合纤维的配方或仅含可溶性纤维的标准EN配方可能获益［111］。建议膳食纤维摄入量25~30g/d。不溶性纤维配方可能导致重症患者发生肠梗阻，因此对存在肠缺血或肠梗阻等较高风险的患者应慎用混合纤维配方［112-113］。
问题18：短肽型EN配方有何适应证？
推荐意见24：对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者，初始可考虑短肽型EN配方；合并严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型EN配方；重症胰腺炎、短肠综合征及放射性肠炎等患者，使用短肽型EN配方亦可获益（证据B，强推荐，98.9%）。
短肽型配方易吸收，可改善喂养不耐受的现象，各种高营养风险人群，如克罗恩病、短肠综合征和急、慢性胰腺炎及重症患者的营养治疗获益的情况均有报道［114］。短肽型EN的氮源来自于蛋白质的分解物，更易消化吸收，且残渣少，用于肠功能不全患者的初始EN治疗。对于持续腹泻伴严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者可使用短肽型配方［115］。有研究显示，等渗短肽型EN配方的营养吸收率显著高于传统短肽制剂［116］。一项前瞻性研究指出，给予活动性克罗恩病患者短肽配方治疗12周后，营养状态显著改善；白蛋白和BMI升高；Harvey-Bradshaw指数显著下降；大便次数减少［117］。对急性胰腺炎患者进行的一项RCT研究发现，短肽型和整蛋白型配方都是安全的，且耐受性良好；短肽型配方在住院时长和体重维持方面较标准整蛋白型配方疗效更佳；对于重症急性胰腺炎且存在吸收不良的患者，使用短肽型EN制剂是可获益的［118］。
问题19：特定疾病的EN配方适合哪些成人患者？
推荐意见25：肝硬化患者可使用富含支链氨基酸（BCAAs）的EN配方；对于已接受乳果糖治疗的肝昏迷患者，无证据表明使用富含BCAAs的EN配方可改善患者的肝昏迷等级（证据C，弱推荐，99.6%）。
推荐意见26：糖尿病型EN配方（DSF）有益于血糖控制，减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素用量，可改善临床结局（证据B，强推荐，97.8%）。
推荐意见27：肿瘤型EN配方富含ω-3PUFA，可下调炎症反应并维持肿瘤患者体重与营养状态，可使临床获益（证据B，强推荐，97.8%）。
随机试验结果表明，长期口服（1或2年）BCAAs可延缓肝脏疾病和（或）衰竭的进展，延长无事件生存期［119-121］；但在已接受乳果糖治疗的肝性脑病患者中，尚无证据表明添加BCAAs能进一步改善其精神状态或昏迷等级［119，122］。
问题20：微生态制剂是否可应用于临床？
推荐意见28：特定疾患使用微生态制剂是有益和安全的；但基于目前的研究结果，无法对普通患者或重症患者常规使用微生态制剂作出推荐意见（证据B，弱推荐，98.9%）。
问题21：如何监测接受EN治疗的患者的耐受性？
推荐意见29：EN治疗期间，应每天监测患者对EN的耐受性，包括主诉、体格检查和胃肠功能评估等（证据C，强推荐，99.6%）。
推荐意见30：EN治疗期间，重症患者不需常规监测胃残留量（GRV）（证据A，强推荐，93.5%）。
问题22：EN治疗期间如何预防误吸的发生？
推荐意见31：接受EN治疗的患者应进行误吸风险评估；对高危患者，可采取以下干预措施：（1）由胃内喂养改为幽门后喂养；（2）由间歇性改为持续喂养；（3）定期口腔护理；（4）使用促胃肠动力药物（证据C，强推荐，98.9%）。
问题23：EN治疗期间如何应对腹泻？
推荐意见32：EN治疗期间发生的腹泻应首先排除疾病或非营养药物性原因，而非停止EN（证据C，强推荐，98.9%）。
腹泻是EN治疗的常见并发症，严重者可出现电解质紊乱、脱水、肛周皮肤破裂和伤口污染等不良事件。接受EN治疗的患者中，超过一半的腹泻病例与服用含山梨醇的药物有关［157］。此外，富含短链碳水化合物（可发酵低聚糖、双糖和单糖、多元醇等）的EN配方也可导致腹泻，归因于吸收不良且肠道细菌快速发酵产气［158］。EN治疗期间出现腹泻，应首先排除疾病或非营养药物性原因，可在继续EN的情况下寻找腹泻原因而停止EN。明确腹泻原因后，可对因治疗。
问题24：如何管理重症患者的EN支持治疗？
推荐意见33：建议对无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学稳定的情况下，应在入住ICU的48h内开始进行EEN支持治疗（证据B，强推荐，98.2%）。
推荐意见34：以下情况重症患者需延迟启动EN支持治疗：（1）休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时；（2）存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时；（3）活动性上消化道出血；（4）肠道缺血；（5）肠瘘引流量大，且无法建立达到瘘口远端的营养途径时；（6）肠梗阻；（7）腹腔间隔室综合征；（9）GRV>500ml/6h（证据D，弱推荐，99.3%）。
推荐意见35：以下情况需给予低剂量（滋养性）EN支持治疗：（1）接受低温治疗；（2）存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征；EN治疗过程中出现腹内压持续增高时需暂停EN；（3）合并急性肝功能衰竭；（4）使用液体复苏或小剂量血管活性药物后循环稳定的患者（证据D，弱推荐，98.6%）。
许多国内外肠外肠内营养实践指南推荐重症患者使用EEN。Heyland等［164］对8项RCT研究进行的一项系统评价显示，与延迟EN相比，24~48h内予以EN治疗可降低感染性并发症的发生率及死亡率。Tian等［165］对纳入的3225例受试者的16项研究进行了系统评价，结果显示在ICU住院24h内进行EN并未降低死亡率，但发生肺炎的可能性较低；亚组分析显示，EEN与延迟EN相比，可明显降低死亡率，而EEN和PN间的死亡率差异无统计学意义。另一方面，国外的系统评价常只纳入英文文献，对国内肠外肠内营养实践的参考价值欠充分，有必要在国内开展多中心临床研究，获得针对国人的临床证据。故无法维持自主进食的重症成人患者，应在48h内进行EEN，而非延迟EN。
对于休克尚未控制的情况，建议延迟使用EN，因为休克后EN会进一步加重已受损的内脏组织灌注，可导致非闭塞性肠坏死或非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）的发生［166-167］，但尚无证据表明休克、血管加压药、EN与NOMI间存在因果关系［166-169］。因此，不推荐血流动力学非常不稳定的患者使用EN。对于低氧血症、高碳酸血症和酸中毒患者，EN可增加氧气的消耗和CO2的产生，故这类患者需限制使用EN。一项系统评价和一项烧伤回顾性研究均提示EN是应激性溃疡和胃肠道出血的保护因素［170-171］。对于再出血风险较高的患者，EN可延迟48~72h［172］。
EN不耐受或高流量瘘导致皮肤破溃或液体/电解质失衡是减少或停止EN的明显原因［173］。若无法在瘘管远端获得可靠的喂养通路，建议延迟予以高流量的肠瘘患者EN治疗。未发现针对腹腔间隔室综合征患者使用EN的前瞻性研究［174］。由于腹腔间隔室综合征是危及内脏灌注且时刻危及生命的疾病，建议保留或停止EN并尝试降低腹内压。
问题25：成人外科患者的EN如何管理？
推荐意见37：为减少手术并发症，术前和术后ONS适合以下患者：（1）进食不足；（2）合并营养风险或营养不良；（3）合并肌少症；（4）各种原因导致的衰弱患者；（5）髋部骨折等患者（证据B，强推荐，99.6%）。
推荐意见38：多数患者不需手术前夜即禁食，麻醉前6h可进软食、2h可进清流质；术前碳水化合物负荷可降低患者饥饿、不适及焦虑感，改善术后胰岛素抵抗（证据B，强推荐，97.5%）。
推荐意见39：对于多数患者，术后早期（24h内）可经口摄入营养；无法经口自主进食、预计进食量不足（<目标量的60%）超过7d的患者，术后24h内可予以EN（证据B，强推荐，98.9%）。
推荐意见40：对于大手术后出院的患者，应监测其营养摄入与体重变化，存在营养风险/营养不良者，在饮食指导的基础上给予ONS（证据B，强推荐，99.6%）。
一项多中心RCT研究表明，入院前给予下消化道手术患者ONS，可显著减少术后体重丢失，并能减少并发症［186］；而且给予住院患者标准的ONS，亦有较高的经济效益［79，186］。老年人由于器官功能逐渐衰弱、合并多种疾病等因素，易存在营养风险或发生营养不良，导致术后不良的结局，应尽早进行营养干预。一项纳入41项随机试验，涉及3881例髋部骨折老年患者的系统评价结果显示，ONS显著增加患者的能量和营养的摄入，其中使用ONS的11项试验的汇总分析表明，术后并发症的风险降低［187］。
问题26：PN适用于哪些患者？
推荐意见41：PN适用于无法通过口服和（或）肠内途径满足其营养需求的患者（证据A，强推荐，99.3%）。
推荐意见42：对于需要营养支持治疗的患者，若EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%，通过补充性PN（SPN）增加能量及蛋白质摄入量，以减低或避免喂养不足，改善临床结局（证据A，强推荐，98.6%）。
推荐意见43：对于肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间隔室综合征等患者，建议使用PN（证据B，强推荐，96.8%）。
推荐意见44：PN可改善晚期肿瘤患者的营养不良状态（证据C，弱推荐，96.8%）。
问题27：如何确定PN的启动时机？
推荐意见45：对于营养风险较高的患者（NRS2002≥5分，NUTRIC≥6分），若48~72h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质的60%时，建议给予SPN；对于胃肠功能严重障碍且不能使用EN的重度营养不良患者，建议尽早启动PN（证据B，强推荐，98.2%）。
推荐意见46：对于低营养风险的患者（3分≤NRS2002<5分或NUTRIC<6分），EN支持治疗7d后仍未能达到60%目标喂养量时，应给予SPN（证据A，强推荐，99.3%）。
由于重症患者的个体差异较大，导致PN启动时机的结论不一致。目前多种评估工具将患者分为低风险和高风险营养不良组，例如NRS2002和NUTRIC评分［218］。一项关于317例急诊腹部手术的重症患者的研究发现，对于mNUTRIC评分≥5或BMI<18.5kg/m2的高危险组患者，48h内给予SPN的患者30d死亡率及院内死亡率显著低于晚期组（>8d）；而两组肺炎等感染性并发症的发生率差异无统计学意义；而早期或晚期给予SPN对低危险组患者的临床结局并无影响［219］。AGIⅢ级的患者建议尽早启动全PN（TPN）［38］。
问题28：如何确定PN处方中葡萄糖与脂肪供能的比例？
推荐意见47：重症或外科术后患者急性期应避免过高的糖脂比，以免加重糖代谢紊乱，脂肪供能一般为非蛋白热卡的30%~50%（证据B，强推荐，99.6%）。
问题29：PN处方中脂肪乳剂如何选择？
推荐意见48：与大豆油长链脂肪乳剂相比，中/长链脂肪乳剂可改善脂代谢、减轻免疫抑制反应；结构脂肪乳剂可均衡代谢，保护肝功能；鱼油脂肪乳剂可调控机体炎症反应，改善器官功能；橄榄油脂肪乳剂可减轻脂质过氧化；多种油脂肪乳剂（SMOF）优化脂肪酸配方，利于临床获益（证据B，弱推荐，98.9%）。
问题30：PN处方中是否需要常规添加谷氨酰胺（Gln）双肽？
推荐意见49：外科和重症患者肠道无法进行喂养时，PN添加Gln双肽可维护肠黏膜屏障功能和免疫功能，减少感染性并发症（证据A，强推荐，97.8%）。
推荐意见50：合并严重肝、肾功能障碍和休克的重症患者，不建议补充Gln双肽（证据A，强推荐，99.3%）。
问题31：PN处方中是否需添加ω-3PUFA？
问题32：“全合一”PN有哪些临床优势？
与单瓶输注相比较，“全合一”PN中各种营养成分充分混合，使之达到合理的配比，更加符合病理生理需求，有利于机体的合成代谢需要［220］。能量物质和氨基酸同时输注可避免氨基酸作为能源物质被消耗，这种输注方式避免了某一阶段某种营养物质输入较多而另一种（些）营养物质输注较少时而产生的不良反应。充分混匀的营养物质可以使各营养剂相互稀释，降低整体渗透压，减少对静脉的刺激。此外“全合一”溶液中的氨基酸分子可吸附在油水界面上，增强了乳糜微粒的机械屏障，增强脂肪乳剂的稳定性。
问题33：PN多腔袋（MCB）的特点和临床优势？
推荐意见54：对于需严格限制液体和电解质摄入、存在严重的代谢紊乱、有特殊营养素和液体量需求的患者，建议给予院内配制的个体化PN处方（证据C，强推荐，99.3%）。
“全合一”PN混合液包括处方生成后在静脉用药调配中心完成的“院内配置”和工业化生产的PNMCB两种形式，适合不同的患者。PNMCB也称即用型预混式MCB，MCB制剂中一般包含所有的宏营养素和部分微营养素，其处方原则源于PN临床应用实践。MCB的生产过程有严格的质量标准，即开即用，简单方便。“院内配置”PN混合液由于需要将十余种制剂混合，即使有标准化操作规程，PN混合配制过程中发生差错的风险也较高。文献报道手工配制的差错率为37%，自动配制为22%，主要表现为遗漏药物、成分剂量错误等［241］。MCB制剂简化了配置过程，可不加药或仅需添加少许维生素和电解质，减少了处方生成和配置差错。陈伟等［242］研究证实，目前国内MCB制剂可满足大部分住院患者PN的处方需求。但对于一些特殊人群（如儿童、老年患者）及特殊疾病状态的患者，应给予以病情为指导的个体化营养治疗［243］。
由于MCB混合后即可使用，简化了静脉药物配置过程。虽然“院内配置”PN在符合《药品生产质量管理规范》要求的静脉用药调配中心进行配置，但环境和静脉制剂包装材料中产生的微粒，不可避免地会带入PN混合液中；特别是环境中的微生物，如细菌、病毒和真菌等，在配置过程中易污染PN混合液，导致血流感染的发生。美国一项回顾性研究统计了2005年1月1日至2007年12月31日期间接受PN的68984例住院患者，比较组间血流感染发生率的差异：MCB组和PN组（接受医院内或外部集中配制中心配制）的血流感染发生率分别为17.5%和26.6%［244］。Turpin等［245］回顾性研究分析2009年10月至2011年4月期间住院并接受PN治疗的1995例患者，发现使用单瓶/多瓶序贯输注和“院内配制”的PN患者，血流感染的发生风险分别为使用MCB的2.46倍和1.84倍。
问题34：PN处方中是否应包括多种维生素和微量元素？
推荐意见55：PN处方中应添加常规剂量的多种维生素和微量元素及电解质；添加时应考虑与营养液中其他成分相容性和制剂的稳定性（证据C，强推荐，99.6%）。
问题35：如何选择PN的输注途径？
推荐意见56：应根据混合后的PN液渗透压摩尔浓度选择外周静脉（≤900mOsm/L）或中心静脉输注（>900mOsm/L）；建议使用公式估算成人PN液渗透压摩尔浓度（证据B，强推荐，99.3%）。
渗透压摩尔浓度是每升溶液中含有渗透活性粒子（分子或离子）的数量（毫摩尔），单位为mOsm/L或mOsm/kg。正常人体血液的渗透压摩尔浓度范围为285~310mOsm/kg，外周输注高渗透压摩尔浓度的液体时，易发生血栓性静脉炎，因而推荐渗透压摩尔浓度≤900mOsm/L的PN液体可经外周静脉输注；而>900mOsm/L则应通过中心静脉输注［23，251］。渗透压摩尔浓度可使用冰点渗透压仪测定，也可通过公式估算。推荐简便公式估算PN液体的渗透压摩尔浓度，即［葡萄糖（g）×5+氨基酸（g）×10+20%脂肪乳（g）×（1.3~1.5）+电解质（mmol）］/总体积（L）［252］。当添加药品后，PNMCB的渗透压摩尔浓度需重新判断，静脉输注时，需确保同一静脉通路的药物相容性，必要时咨询临床药师。
问题36：如何使用PN输注泵？
推荐意见58：建议采用循环输注法实施PN，有条件者使用输液泵控制输注速度；与固定输液泵相比，便携式泵可提高家庭PN（HPN）者的生活质量（证据D，弱推荐，98.9%）。
两项使用便携式可移动输液泵的研究发现，便携式输液泵为HPN患者提供了自行输液的机会，增加了其参加社交活动和工作的可能性，并提高了生活质量。如果可移动输液泵不可用或不适用，带有静脉支架的标准容量泵也是一种替代方案［261-262］。
问题37：如何处理PN并发症？
本指南制定专家委员会名单
执笔者：杨桦（重庆市人民医院普外科）；朱明炜（北普外科）；陈伟（北京协和医院临床营养科）；王新颖（东部战区总医院普外科）；余震（上海第十人民医院普外科）；李增宁（河北医科大学第一医院临床营养科）；周建平（中国医科大学附属第一医院胃肠外科）；周岩冰（青岛大学附属医院胃肠外科）；彭俊生（中山大学附属第六医院胃肠外科）；陈莲珍（中国医学科学院肿瘤医院药学部）；许红霞（军医大学陆军附属大坪医院临床营养科）；李孟彬（第一附属医院胃肠外科）；江华（四川省人民医院急诊外科）；高纯（华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科）；梁斌（北京大学人民医院胃肠外科）；邵春海（复旦大学附属华山医院营养科）；周华（北京清华长庚医院重症医学科）；贾震易（上海第六人民医院普外科）
学术秘书：陈丽如（北临床营养科）；李融融（北京协和医院临床营养科）；章黎（东部战区总医院普外科）；陈国庆（重庆市人民医院普外科）；王宇（四川省人民医院急诊外科）
利益冲突
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