（二）预收款。入院时收取预算住院费用总额30%的费用作为预收款。预收款主要用于支付参保病人个人负担的费用，出院结算时多退少补。
（三）出院。参保病员出院时，医院应提供住院费用逐日清单，经过病人确认无误并签字后，再根据省级基本医疗保险的规定，计算病人个人负担的费用。病人结清个人负担的费用，在结算表上签字，并收回医疗保险证后，就可以出院。
目前省级医疗保险住院费用采用在医院一单结算制进行结算。出院时，医院按照个人参加的保险项目，计算省级统筹基金、住院补充保险、公务员医疗补助合计支付的费用，由省医保局一并支付给医院，个人只要交纳由个人负担部分
联网住院费用结算流程主要包括几个步骤：
1.刷卡登记入院
参保人员入院后，须在医院HIS系统中联网刷卡并在联网系统中进行入院登记操作。
2.住院期间费用明细的上传
3.住院费用结算
出院结算时，参保人员再次刷卡，获取结算信息，使用联网结算程序进行住院费用结算，在病人或其家属确认住院费用清单准确无误并签字后，在联网结算系统中打印出结算表。由软件自动产生住院医疗费用支付数据，包括个人需要自己负担的费用和省级医疗保险(统筹基金、住院补充医疗保险、公务员医疗补助)需要支付的医疗费用。费用结算情况上传、上报。
4.定点医院通过住院费用支付计算软件打印出一式四份住院结算表。病人签字并结清个人需要负担的费用后就可以出院，余下的费用由医院与省医保局结算。
6.住院费用的清算及拨付
7.省医保局在接到申请进行审核后拨付由省级医疗保险支付的住院医疗费用。
1.联网结算开始后，所有的住院费用结算必须通过刷卡进行住院联网登记。
2.联网前已经按照一单结算要求进行传真登记入院，但尚未进行结算的，仍按原方式结算及上报。
3.起付标准的认定：由医院经办人员根据参保人员的住院疾病诊断及治疗经过，选定下列特殊病种的起付标准。
患有精神病或艾滋病住院治疗的不计算统筹基金起付标准。
参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，慢性白血病、重型再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮治疗和肝、肾、骨髓（含造血干细胞）移植术后抗排异治疗需多次住院的，按照一个自然年度内只计算一次起付标准的原则处理，起付标准按参保人员首次住院治疗的医疗机构级别确定。
参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别综合医院或高级别定点医疗机构转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。
4.外伤的认定
凡是外伤住院的病人，须在医院HIS系统中联网刷卡，并在联网系统中提起申请，同时，按照与一单结算的方式，由医院经办人员将参保人员的单位外伤说明及入院记录首页，传真到省医保局，进行审批。
5.特殊结算方式的选择
出院结算时，医院经办人员可根据参保人员的病情，在结算界面上选择不同的结算方式。如：精神病、生育。
6.联网结算完成后，可进行数据的上传。
7.在进行月度清算时，上报联网结算程序打印出的清算申请表、结算表等。
8.四川省省级单位职工医疗保险住院费用支付结算表医院端填写要求：
住院科室：填写住院期间所在科室及床号
入院诊断：准确、完整填写
出院诊断：准确、完整填写，不遗漏，尤其是使用了限制药品的病人诊断填全，以免影响住院费用结算的准确性，对有限制条件的药品认真审核，是否满足报销条件须准确。上传的出院诊断须与医院存档的纸质病历诊断一致。
（三）省本级实行住院联网结算医院收治外伤病人住院经办流程
1.各定点医院根据有关规定核定外伤病人病情和资料的真实性，把好初审关。凡涉及工伤、车祸、打架斗殴及其他责任事故等基本医疗保险不支付范围的，病人住院信息不进入省本级医疗保险结算信息系统；
3.省医保局在联网系统中审批通过后，医院即可进行联网结算住院费用；如此次外伤不符合医疗保险报销范围，原则上三个工作日内，省医保局传真纸质资料，告知医院不纳入报销的信息及原因；
4.如病人外伤病情、说明资料不符或有疑义的，省医保局纳入调查程序，调查完成后传真纸质资料，告知医院是否报销的信息及原因。
（四）省本级定点医院住院费用无密码结算及后续处理经办流程：
三、住院费用结算流程：
1.结算表采用《四川省省级单位职工医疗保险住院医疗费用支付结算表》(以下简称住院结算表，表格样式见表4)
（1）住院结算表包括住院病人的基本参保信息、基本医疗保险已经给付费用情况、住院有关信息、住院医疗费用、省级医疗保险需要给付的费用以及涉及到的医疗保险各方的签字盖章等。
（2）住院结算表前7行的数据是结算住院费用必不可少的数据。各种医疗保险支付数据由省医保局编制的住院费用支付计算软件产生。
（3）住院结算表一式四份，病人、省医保局、保险公司、医院各一份。这主要是为了让保险涉及的四方明白省级医疗保险支付结算和计算过程，减少各方可能带来的麻烦。同时医院填写的数据也不多。
2．住院结算表中有关项目的解释
（1)本次起付线：本次住院医院的起付线-100元×已住院次数。
（2)符合规定的住院费用：住院总费用-自费费用。
（3)历次符合规定的住院费用总额：是指本年度内多次住院时符合规定的住院费用的总额。
（4)出院诊断医院填写ICD码。
（5)医疗费总额是指住院过程中发生的各种费用之和，药品费用、检查费用和治疗费用是其中最基本最重要的三个部分，三部分之和应小于住院医疗费用总额。
（6)按照目前基本医疗保险的规定，医疗费用可以分解成自费费用、首付的费用(10%乙类药品费用、20%部分诊疗项目费用)、全额纳入报销范围的费用，其中前两项应明确列出。
（7)自费费用：按照3个目录规定需要个人全额负担的药品、诊疗项目、超标准床位、医疗服务设施等费用，这些费用是住院总费用的一部分。
（8)超统筹封顶线的费用：住院总费用-自费费用-本次起付线-29万元
住院费用结算流程：
病人入院
联网结算系统中刷卡登记入院
住院治疗，费用
明细上传......
使用联网结算程序进行住院费用结算，并在联网结算系统中打印出结算表
结束
省本级医疗保险住院床位费报销标准按成都市物价局《关于调整住院床位费收费标准的通知》成价费（2010）106号规定的三人间及以上的普通病房床位价格（如床位费低于上述标准则按实际床位费）纳入支付基数，再按比例支付。床位费纳入支付基数的具体标准为：一级病房3人间每床日25元，4人以上房间每床日15元；二级病房3人间每床日15元，4人以上房间每床日10元。属于物价部门单独审批的三人间病房收费标准的，报省医保局审定后，按规定纳入报销基数。医疗照顾对象入住干部病房时，最高按50元标准纳入报销基数。各级结核病医院、传染病医院、精神病医院及各级综合医院的结核病床、传染病床、骨牵引病床、烧伤翻身病床，可在相应等级收费标准基础上上浮50%纳入报销基数。产科病床，肿瘤病床上浮30%纳入支付基数。
入住超过报销标准的病房时，超标费用由个人承担，医院必须告知病人。
定点医院一定要严格执行省级医疗保险的规定，为参保病人提供优质、价格合理的住院医疗服务，特别需要注意以下几点：
1．省医保局不针对单位和个人办理住院医疗费用报销事宜，因此定点医院不得要求参保人员全额缴纳现金结算住院费用，一旦发生这种情况，医院应积极配合重新按规定进行结算。
2．除特殊情况外，医院必须在病人出院时与病人结算费用。
4．住院费用清单要详细，清单中不得出现诸如化验费、治疗费、检查费等清单不清的现象。
5．一定要在病人认可住院费用清单并签字，付清个人负担费用，与医院结算完毕的条件下，才能要求在《四川省省级单位职工医疗保险住院医疗费用支付结算表》上签字。
6．非医疗照顾人员住干部病房，所发生的医疗费用基本医疗保险不予支付。
*注意事项：
*1.请按照图示，分别编写单据份数大编号及资料份数小编号，小编号顺序与明细表序号对应
*2.外伤住院、生育住院需在纸质资料中附带外伤说明及准生证；转院病人需附上家医院转院证。
*3.上月1-30号资料数据最迟不得超过当月15号报送医保局
四、住院费用智能辅助审核系统简介：
（一）设置23条审核规则：
（二）审核结果分类：
按照问题单据的违规性质和严重程度，将现有的审核规则分为三类：
?违规规则：筛查出明确违反医保政策管理规定的项目和费用，无需人工复核可直接实现扣费的规则。
?可疑可申诉规则：筛查出的违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目和费用，作为有违规嫌疑的单据，医院可通过申诉，审核人员复审再进一步确认是否扣费的规则。
规则的分类可以根据业务的需要进行调整，也可以通过细化规则内涵，逐步将部分可疑规则转化为违规规则。
（三）注意事项：
1、请各医院对本院使用的药品和诊疗服务项目等进行再次梳理，与省局发布的目录进行准确对码
（1）请勿将医保可报销项目纳入自费，也注意避免将自费项目纳入医保报销，注意主项目与加收项目之间的对码关系，避免将主码对加收码或加收码对应主码，切勿挂靠收费。
例如：某项目编码ZL00000000802应对应某项目每增加一次治疗加收编码ZL0000000080201。
（2）省医保“三目录”在本次建设智能辅助审核系统中进行了逐条清理，并发布了新增和调整项目，请各定点医院及时完成准确对码工作。
2、医院应按照省本级使用的“疾病诊断目录库”，规范、完整上传病人的本次就医的全部疾病诊断。
3、医院按照医疗费用实际使用情况完整、准确、及时上传费用明细，如有遗漏将影响数据结算和审核结果的准确。
4、在使用“药品目录”二线药物时，注意记录了解患者一线药物使用记录。
6、对疑点数据的申诉和意见反馈实行批次管理，医院在申诉时限内对需申诉疑点数据批量处理后按批次点击申诉。
门诊特殊疾病经办管理：
门诊特殊疾病是指参保人员患病后，在病情稳定的情况下，需长期在门诊治疗，又有特殊的治疗方法，所发生的医疗费用较高的病种。省级医疗保险政策规定的门诊特殊疾病有两类33种。
根据省人社厅、省财政厅、省卫生厅、省监察厅《关于进一步加强省本级医疗保险管理有关工作的通知》(川人社发[2011]25号)规定，省本级门诊特殊疾病实行定医疗机构、定就诊科室、定诊疗项目和药品范围，即“三定”管理。
定医疗机构：门诊特殊疾病病人在一个自然年度内，以当年首次在门诊特殊疾病定点医院就诊并结算门诊特殊疾病费用后即作为本人选定医院。若同时患有精神病（稳定期）、肝炎、结核病的门诊特殊疾病病人，除选择前三种疾病相应专科医院外可再选择一家医院作为其他门诊特殊疾病的就医结算医院。同时患有一、二类门诊特殊疾病的病人，可以选择两家定点医院，就医结算不同类别的门诊特殊疾病费用，二类门诊特殊疾病最好选择能治疗该疾病的医院。具体方法是，当年首次结算该种门诊特殊疾病费用的医院即为本人该年度门诊特殊疾病就医和费用结算医院，年内不能更换。
定就诊科室：门诊特殊疾病原则上到选定医院的对应科室就诊。
定诊疗项目和药品范围：以《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）和《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》中与门诊特殊疾病有关的药品和诊疗项目作为支付门诊特殊疾病费用的依据。
2015一类门诊特殊疾病起付标准为300元。二类门诊特殊疾病的起付标准为500元。起付标准可以用个人帐户支付，也可以用现金支付。超过起付标准以上，继续治疗所患的门诊特殊疾病且符合报销范围的费用，由医疗保险按规定报销。
四、门诊特殊疾病准入登记流程
省本级参保人员只能在开通了门诊特殊疾病准入登记工作的定点医院进行申请，省医保局不再受理。
异地安置人员申报门诊特殊疾病流程：由本人或单位持本人医保卡和定点医院疾病诊断资料，在工作日内，直接到省医保局办理。参保病人或单位携带医疗保险磁卡和各类诊断门诊特殊疾病的检查报告（见表2）→省医保局填写‘审批表’→省医保局确认（盖章）→‘审批表’一式三份，省医保局、单位、个人各一份。
门诊特殊疾病申报时需要注意：
1.新发生门诊特殊疾病的参保人员须携带近期（三个月内）三级甲等医院最新检查报告。
2.专科医院只能出具本专科疾病诊断材料及检查报告。
4.门诊特殊疾病经治疗痊愈后，应及时向省医保局报告，办理撤销门诊特殊疾病管理手续。
1．门诊特殊疾病费用采用网络结算方式（见流程图）：纳入省本级门诊特殊疾病管理的病人，在省本级门诊特殊疾病定点的医院就医后，凭处方及个人医保卡，在选定的医院即时结算费用，个人只支付应由个人负担的部分，医疗保险支付的部分，由定点医院与省医保局结算。
因特殊原因不能及时结算本年度医疗费用的，最迟应于次年的1月31日前申请结算，过期将不再受理。
1．省医保局对申请的门诊特殊疾病的诊断材料有疑问时，可要求患者到指定医院复诊，被指定医院应积极配合。
3．定点医院在治疗门诊特殊疾病时，对于一类门诊特殊疾病，须单独开具用药处方和收据；对于二类门诊特殊疾病，须单独开具药品处方、治疗单、检查报告单和收据。处方上应写明药品的剂型、规格、总量和用法。
4．门诊特殊疾病一次就医处方或购药的药品量不能超过一个月，治疗同一疾病的主要药品不超过三种。若因出差等特殊原因需超量开药的，需持单位证明到所选定的医院申报，经过批准的超量用药最多不得超过三个月量。
5．要注意医疗保险对门诊特殊疾病的支付范围。对第一类门诊特殊疾病，医疗保险只支付治疗该疾病的特定药品；对于第二类门诊特殊疾病，医疗保险可支付诊疗该疾病特定的药品、检查和治疗费用。
6．省医保局审查确认纳入门诊特殊疾病管理之前发生的门诊费用不予支付。
8．癌症手术后的支持治疗，可支付治疗性支持药品。
9．甲、乙、丙、丁、戊型肝炎经审批后，需每3个月监测肝功能一次，病人结算费用时需提供近期的肝功能检查报告单，经治疗肝功能恢复正常并持续半年以上，门诊特殊疾病定点医院应填写《省本级门诊特殊疾病撤消表》，经病人签字后传送省医保局（病人及所在的单位也可以直接向省医疗保险管理局申请办理撤消其门诊特殊疾病），撤消其门诊特殊疾病身份。如病情复发，可再向省医保局申报该病。
1．刷卡结算。参保病人在连接了省级医疗保险计算机网络系统的定点医院和定点药店就医购药时，发生的符合基本医疗保险范畴的诊疗费用和购药费用，可通过省级医疗保险信息管理系统在定点医院和定点药店收费处设置的读卡设备直接刷卡，核减个人账户。医院再与省医保局结算。具体步骤是：
挂号→刷卡确认身份→就医→划价→刷卡核减个人账户→拿药→汇总费用→打印费用清单→医保局对账→审核→拨付医院。
注意事项：在门诊人工结算和刷卡结算中，医院开具的处方都要符合医疗规范、中文书写、字迹清晰、杜绝大处方、严禁违规操作。
医疗机构不得为了收取现金而随意中断网络或者不使用网络。
2．定点医院刷卡费用清算：定点医院每月到省医保局结算参保人员的刷卡费用。医院每月15日之前将个人账户结算汇总表、个人账户结算名单，加盖医院公章后到省医保局服务大厅对帐结算，省医保局审核后在20个工作日之内将应支付费用拨付到医院的银行账户上。
个人账户结算汇总表包括的内容为：医院名称、医院代码、总人次、费用总额、账户支付、现金支付、汇总统计日期等栏目。
个人账户结算名单包括的内容为：医院名称、医院代码、序号、姓名、个人编码、费用总额、账户支付、现金支付、统计日期等栏目。
医疗保险磁卡具有两个作用，一是参保职工在定点医疗机构门诊、住院进行网络结算的身份识别工具。二是结算个人在定点医疗机构的门诊和定点药店购药的费用。
1．指导参保人员如何用磁卡确认身份和结算费用，首先参保人员在定点医院的服务大厅，用磁卡磁道边插入阅读器并划过以确认身份，就诊后，到医院收费处用磁卡磁道边刷卡结算费用。
2．指导参保人员修改医疗保险磁卡密码。首次使用磁卡时，要求参保人员尽可能修改密码。可以在确认身份时修改密码，新密码的输入必须是参保者自己，医院工作人员不得代为输入密码。
3．医院应把刷卡器的小键盘置于窗台外，以便参保人员在刷卡结账时可以自己输入密码。
4．在刷卡结算费用时应要求本人自己输入密码，医院工作人员不得套取密码，不得以任何理由帮助病人输入密码。
5．不得随意划减医疗保险磁卡金额。
6．不得通过划卡退返现金给参保病人。
7．一旦发现磁卡被盗用，应立即报告省医疗保险局，并协助调查。
8．有责任解释与医疗保险磁卡使用有关的问题，如解释不清的要与省医疗保险局联系。
9．参保病人违规使用医疗保险磁卡时，定点医疗机构应当拒绝，必要时可以向省医疗保险局反应有关情况。
10.个人账户刷卡支付的门诊费用，定点机构应出具有刷卡标记的购药发票及明细清单，必须注明购药人姓名、医疗保险卡号、药品名称、剂型、数量、单价、总价。
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