九、我县社会基本医疗保险的用药目录及诊疗项目是什么？
1、职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗统一使用《江苏省基本医疗保险药品目录和诊疗项目》。
2、离休干部和二乙人员目录同医保规定，另将乙类报销率是95%的改为100%。
十、我院是如何做好离休干部统筹医疗工作的？有那些优惠措施？
1、医院有统筹医疗管理工作领导小组，设有统筹医疗管理科室，负责管理和协调离休干部在我院的治疗。
2、离休干部享受“优先服务”，在挂号、就诊、缴费、检查、取药、等各个医疗环节流程上体现离休干部优先的原则。坚持因病施治，做到“三合理”。
3、在县老干部局设立了老干部门诊室，安排专职医务人员专为老干部提供医疗服务和老干部外出活动的保健服务，每周定期召开老干部门诊工作人员会议，反馈各方面的意见，同时对下一步工作提出要求。
4、院内有老干部门诊室，各病区有老干部病房，为离休干部提供优质医疗服务。
5、对离休干部的各项检查（核磁共振除外）、化验、住院床位费按80%优惠收取。
十一、我县社会医疗保险病人门诊如何就诊
1、离休统筹医疗：凭证历及IC卡挂号，交现金检查、取药、治疗；忘记带卡可凭医保号挂号就诊
2、二乙人员：凭证历医保号挂号，交现金检查、取药、治疗。
3、医保：凭证历、IC卡挂号，刷卡检查、取药、治疗，按规定应由医保报销的使用个人帐户中的资金；忘记带卡可凭医保号挂号就诊现金结算。
4、城镇居民医保：普通门诊费用不予报销，以自费形式挂号就诊。
5、新农合：设立有全家共有的个人帐户，家庭成员之间可以通用。凭就诊卡或身份证挂号看病，按规定可报销的部分直接在帐户中抵扣。
十二、参加社会医疗保险病人如何办理入院手续和出院结帐？
1、离休统筹医疗：凭医师出具的住院通知单、IC卡、病历（证历）刷卡交现金入院，忘记带卡可凭医保号交现金入院；出院以现金结帐后到县离休干部统筹办审核报销。
2、二乙人员：凭医师出具的住院通知单、病历（证历）凭医保号交现金入院；出院以现金结帐后到县医保中心审核报销。
3、医保：凭IC卡刷卡按比例交一定的现金入院，忘记带卡可凭医保号交现金入院；出院结帐以2种形式结算，一是以IC卡入院的按医保规定付出自己应支付的费用，可报销部分由医保中心以记帐的办法结算，二是办理纸卡交现金入院的以现金结帐后到县医保中心审核报销。
4、城镇居民医保：凭IC卡刷卡按比例交一定的现金入院；忘记带卡可凭医保号交现金入院。出院结帐形式同医保。
5、新农合：使用县新型农村合作医疗办公室发放的就诊卡或身份证号交现金入院。出院结帐，按新农合规定付出自己应支付的费用，可报销部分由新农合管理机构以记帐的办法结算。
6、工作人员在为参保人员办理入院手续和诊治病人时应认真核对，保证“证历、卡、人”相符；使用专用床头牌。
十三、门诊特种慢性病有哪几种？
高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、帕金森氏综合症、肺心病、脑梗及脑出血（肌力0－3级）、精神病、恶性肿瘤的放疗、化疗、系统性红斑狼疮、肾功能衰竭血透费、甲状腺机能亢进、类风湿性关节炎（后2种新农合未开放）。
十四、哪些人可享受门诊特种慢性病报销待遇？
1、城镇职工和城镇居民有医保慢性病报销待遇
2、离休干部、二乙人员所有疾病，在可报销范围内实报实支。
3、新农合病人享受新农合门诊特种慢性病报销待遇。
十五、患慢性病的人员如何办理慢性病确认手续？
2、参保职工须持医院出具的《确认表》，由职工单位主要负责人或分管医保工作的负责人在《确认表》单位审核栏中签署意见，并加盖单位公章（新农合病人除外）。
十六、慢性病的人员如何门诊就诊及报销结算？
㈠城镇职工和城镇居民：
1、患慢性病的参保职工就诊时，凡个人帐户有资金时，应按普通医保门诊就诊。
2、确诊并已获得“慢性病确认卡”的参保职工，个人帐户用完后，仍应在定点医院按规定范围刷卡购药，慢性病补助报销及公务员医疗补助在刷卡时直接结算报销，无需再到医保经办机构报支。
4、参保职工同时患有慢性病中的两种或两种以上病种时，按报销限额最高的病种（不含透析）可报销限额掌握，报销限额不可累加计算。（海医保[2002]04号）。
5、纳入公务员医疗补助的职工，同时享受公务员门诊限额补助，一并刷卡结算。
6、基本医疗保险门诊特殊病、慢性病专项检查、用药范围按医保文件规定执行，非直接治疗慢性病的药品诊疗费用不予报销。
㈡新型农村合作医疗：
十七、特殊医疗指哪些？如何报销？如何进行特殊医疗申请？
特殊医疗指因病进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，安装人工心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料及国家规定不予报销的各类器官移植或组织移植的器官源或组织源，以及组织器官移植后使用可按规定报销的抗凝药或免疫调节剂的费用。
安装人工器官及体内置放材料的费用由门诊按纸卡现金结算，出院后到医保中心审核报销，国产的医保基金报销70%，个人自负30%；使用进口、合资企业生产的医保基金报销50%，个人自负50%（限3万元内）；进行组织器官移植的器官源、组织源，由医保基金报销50%，个人自负50%；移植后使用的抗凝药与免疫调节剂医保基金报销75%，个人自负25%。（海政发[2001]20号）
十八、哪些费用属于基本医疗保险统筹基金的支付范围？
统筹基金用于支付职工的住院基本医疗费用，适当用于补助参保职工因非住院的恶性肿瘤的化疗、放疗，重症尿毒症透析等特殊病种以及部分慢性病的专项门诊医疗费用；参加基本医疗保险的住院费用。
十九、什么叫大病医疗救助？
大病医疗救助是职工基本医疗保险的补充，按照“互助共济，分散风险”的原则建立的社会补充医疗保障机制。目的是在保障基本医疗的基础上，帮助参保人员妥善解决超过基本医疗保险最高限额的大病医疗费用的支付问题，分散和减轻患大病重症人员的经济风险。（海政发[2001]87号）
二十、缴纳大病医疗救助基金后，职工可享受哪些救助待遇？
参保人员患大病重症，在一个年度内超过基本医疗保险最高限额以上13万元即50000.01-180000元以内的医疗费用，符合基本医疗保险服务范围和支付规定的，可列入救助。救助支付比例分段确定，累加计算：50000.01-120000元部分，支付85%；120000.01-180000元部分，支付80%。连续缴纳救助基金五年以上的（本办法实施前参加我县补充医疗保险的年限可以连续计算），救助基金的支付比例分别提高为90%和85%。
二十一、医院工作人员如何做好医保、离休干部统筹医疗、新农合工作？
1.各科室有分管医保工作的主任，负责本科室的医保管理工作，实行科主任及主诊医师负责制。
2、认真学习，准确执行医保、离休干部、新农合的各项规定。做好政策宣传工作，处理好国家、病人、医院三方面的关系，确保病人能得到合理治疗。
3、根据医保、离休干部、新农合的文件精神，结合我院的特点，制订医院医保等工作考核管理办法。
二十二、如何给门诊参保病人诊治？
1、执行首科负责制，不推诿病人。挂号和诊治病人时认真核对，保证“证、卡、人”相符；规范记载门诊病历,病历或病情证明真实可信。
2、严格执行医疗保险药品诊疗报销范围。提供医保目录范围內的服务需要参保人员先付（含乙类药品、乙类诊疗项目、特殊医用材料）或超医保目录范围的服务需要参保人员自费（含范围外药品、诊疗项目、特殊医用材料、特需服务、服务设施等）的，必须征得本人或直系亲属的同意。
3、严格执行《处方管理办法》和医保管理规定，门诊用药量急性病控制在3天、慢性病不超过7天，特殊的慢性病如糖尿病、高血压病、冠心病、肿瘤、慢性肝炎、慢性肾功能衰竭等疾病，最多可开一个月,对不能拆零包装的药品，可按最小包装开方取药（海卫发［2005］6号）。
4、录入人员严格执行医嘱，按照操作程序录入有关用药和治疗费用，电脑中录入项目必须与处方、病历相符，严格执行收费标准。
二十三、如何管理住院病人？
1、认真执行卫生行政部门和医保的管理规定，严格掌握出入院标准。严禁分解住院、挂床住院、冒名住院等不规范医疗行为。本着“一切以病人为中心”的指导思想，加强医保工作的内部管理，决不因定额问题影响病人抢救治疗和增加病人的负担，不推诿病人，保证病人的治疗需求。同病种15日内再次入院需立即报告院医保办备案。
2、坚持因病施治，做到“三合理”。规范记载住院病历，严格执行医疗保险药品诊疗报销范围；严格控制药占比；大型仪器检查阳性率≥60%。
3、使用乙类和自费的药品及诊疗项目、超规定床位费，要签订《自费/乙类药品、项目告知签字》单。平均住院自费总额占住院总费用10%（新农合20%）以内。
4、特殊医疗要申请(如体内置换材料、器官移植等)并按规定门诊纸卡交费；离休干部申请批准后直接住院记帐。
5、录入人员严格执行医嘱，按照操作程序录入有关用药和治疗费用，电脑中录入项目必须与医嘱单相符，严格执行收费标准。
6、认真执行转院、转诊申请规定。
7、意外伤害、交通事故、自杀等意外引起的疾病，生育、引产、流产等计划生育手术按医保规定办理自费入院治疗。
8、出院带药医嘱要在出院小结中认真记载，出院小结一式三份，能准确反应本次住院病情及诊治情况。出院带药符合医保规定。
二十四、医保病人住院费用是否有限制？出院带药为何限量？
1、县医保中心与医院结算实行平均定额结算办法（海医保［2002］12号），是医保中心对医院全部医保病人住院费用结算的依据，不是对某一具体病人住院费用的限额。
二十五、病人在治疗过程中使用了自费药品和自费诊疗项目医师应如何操作？
答：职工医疗保险是国家推选的新的医疗保险制度，实行的是“低水平，广覆盖”，保障城镇职工的基本医疗保险，有时治疗过程中为需要用一些疗效较好但不在报销目录中的药品，要严格按照规定比例，不增加病人负担原则，给病人实施医疗服务。使用自费药品及诊疗项目医师要告知病人及家属签字同意后使用，平均住院自费总额占住院总费用10%（新农合20%）以内。。
二十六、如何给意外伤害的参保人员诊治？
二十七、参保职工如何办理转外就医手续？外地定点医院有哪些？
1、凡本地可以治疗或已确诊但目前并无有效办法彻底治疗的疾病，一般不转外地治疗。因病情需要确需向县外转诊转院的，必须到县人民医院、县中医院、或县第三人民医院（限精神病）、县皮防院（限皮肤病）、妇幼保健所（限妇科病）办理转院申请，经单位同意后报县医保中心审批。未办理转院申请及未经县医保中心同意的，不得转院，否则其费用自理。
3、转外地医院只能转经县指定的外地医院，转往非指定医院的费用一律自理。我县的指定医院名单如下：
南通医学院附属医院、南通市第一人民医院、南通市中医院、南通市第三人民医院（传染病医院）、南通市虹桥医院（妇产医院）、南通市通济医院（精神病医院）、南通市肿瘤医院、南通瑞慈医院、苏州医学院附属医院血液专科、江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总医院、南京市鼓楼医院、中国医学科学院皮肤病研究所（南京）、上海中山医院、上海华山医院、上海瑞金医院、上海东方肝胆医院、上海长海医院、上海长征医院、上海第一肺科医院、上海肿瘤医院、上海耳鼻喉科医院、上海仁济医院、上海妇产科医院。
另：参加居民医保的儿童另加：复旦大学附属儿科医院、上海新华医院、上海市儿童医学中心、南京儿童医院、苏州儿童医院
4、每次转院（诊）限一所指定医院；转院（诊）手续一次有效，再次转院（诊）必须重新办理手续。在转外地医院治疗过程中进行特殊医疗时，参保职工须与县医保中心联系并取得同意后方可报销。
5、在外地住院治疗结束后，应携带住院小结、发票和住院费用明细清单到医保中心报销。无住院费用明细清单的不予报销。
6、在外地医院门诊的费用在本人的个人帐户资金中支付。在外地医院住院的费用，须先自付5%（每次转外个人自付不足500元的按500元起付，不再支付起付线），其余费用再按县内正常规定报销。
二十八、基本医疗保险不予报销的药品有哪些？
答：●不予报销的药品有：
（1）超出国家和省规定的基本医疗保险用药范围的所有药品费用
（2）单味或复方均不支付费用的中药饮片及材料
白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨
（3）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材
阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、桔红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、灵芝、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、木瓜、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。
●基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和医疗服务设施范围包括哪些内容？
⑴服务项目类
①挂号费、病历工本费等。
②出诊费、院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特殊医疗服务。
（2）非疾病治疗项目类
①、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。包括治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白发、隆鼻、隆乳、改双眼皮、脱痣、穿耳、平庞、洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗等费用。
②、各种减肥、增胖、增高项目。
③、各种健康体检、疾病普查、社会调查、病症跟踪随访的费用。
④、各种预防、保健性的诊疗项目等。
⑤、各种医疗咨询、医疗鉴定，如心理咨询、健康咨询及医疗事故、交通事故、工伤事故鉴定和司法鉴定等发生的费用。
（3）诊疗设备及医用材料类
①、应用正电子发射断层扫描（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、光量子治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目。
②、立体、定向放射装置（r-刀、x-刀）。
③、眼镜、义齿、义眼、义肢、人工喉、助听器等康复性器具。
④、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
⑤、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（4）治疗项目类
①、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。
②、近视眼、斜视、斜颈矫形术。
③、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、食疗、磁疗、体疗、药枕、药垫等辅助性治疗项目。
（5）生活服务项目和服务设施费用
①、就（转）诊交通费、救护车费、担架费、就医差旅费、陪客床费、包床费。
②、陪护费、护士费、洗理费、门诊煎药费、单独炮制费、丸剂的加工费、非医嘱的护理（含个人生活料理）费。
④、膳食费、一次性生活用品费、证书费、保健档案袋费。
（6）其它
①、超过规定标准的住院床位费。
②、住院参保人员不遵医嘱而拒不出院者，自通知出院的第二日起所发生的一切费用，挂名住院或明显不符合住院条件的住院费用。
③、各种不育（孕）症、性功能障碍及性病的诊疗项目。
④、为教学、科研（包括临床验证）而增加的所有诊疗费用。
⑤、因犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、违反法律、法规规定的其它情形等所发生的费用。
⑥、参保人员在境外所发生的诊疗费用。
⑦、其他不符合医保规定的费用。
2024.05.11
2024.04.21
2024.08.19
建议使用1024*768分辨率,16位以上颜色,IE8.0以上版本浏览器