社会卫生服务机构及指定基层医疗机构
其他医疗机构
职工医保
在职职工/退休人员/灵活就业人员
80%
（药费及诊疗费）
55%（经基层转诊）
45%（未经基层转诊）
每人每月300元。当月有效，不滚存、不累计。
城乡居民医保
未成年人/
在校学生
80%（药费）
50%（经基层转诊）
40%（未经基层转诊）
每人每年1000元。
其他城乡居民
60%（药费）
--
每人每年600元。
注：1．参保人在选定的定点医疗机构进行门诊就诊，才能享受以上门诊待遇。
2．城乡居民医保参保人员在经卫生部门批准实施基本药物制度，并实行基本药物零差率销售的定点医疗机构门诊就诊，一般诊疗费按70%比例支付。
二、住院医疗待遇和年度可报销最高限额
一级医院
二级医院
三级医院
可报销最高限额（未含重大疾病医保和补充医疗保险待遇）
起付标准(元)
基金支付比例
个人支付比例
在职职工、灵活就业人员
400
90%
10%
800
85%
15%
1600
20%
67.10万元
（2020年度含住院、指定单病种、门特、门慢及普通门诊就医发生的符合规定范围内的医疗费用）
退休人员
280
93%
7%
560
89.5%
10.5%
1120
86%
14%
未成年人
150
300
500
25.80万元
（2020年度含住院、指定单病种、门特、门慢、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗费用）
70%
30%
检验检查费用最高支付限额
500元
1000元
1500元
注：以上住院待遇未含按“住院床位费每床日结算标准”支付的待遇。
三、重大疾病医保
支付范围
参保年限
年支付限额
（万元）
报销比例
职工
医保
住院、门特、
门慢
33.55万
在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付。
城乡
居民
住院、门特
＜2年
40万
在城乡居民医保年度内，住院或门特发生的基本医疗费用，最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分支付60%；全年累计超过最高支付限额以上部分支付90%。
≥2年
45万
四、门诊特定病种范围、最高支付限额标准及审核确认有效期
序号
门诊特定病种
统筹基金最高支付限额
审核确认
有效期
分类
病种名称
城乡居民
1
一类
高血压病
200元/月
50元/月
长期
2
糖尿病
3
高脂血症
4
冠状动脉粥样硬化性心脏病
5
慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）
6
脑血管病后遗症
7
支气管哮喘
8
慢性阻塞性肺疾病
9
心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗
10
类风湿关节炎
11
骨关节炎
12
甲状腺功能减退症
13
银屑病
14
肝豆状核变性病（铜代谢障碍）
15
淋巴结核
16
肌萎缩侧索硬化症
17
系统性红斑狼疮
400元/月
18
帕金森病
19
阿尔茨海默氏病
20
癫痫
21
慢性肾功能不全（非透析）
22
慢性肾小球肾炎
23
肝硬化
24
强直性脊柱炎
25
溃疡性结肠炎
26
克罗恩病
27
普拉德-威利综合征
28
二类
分裂情感性障碍
500元/月
29
精神发育迟滞
30
精神分裂症
31
偏执性精神病
32
双相情感障碍
33
癫痫所致精神障碍
34
慢性乙型肝炎
600元/月
480元/月
两年
35
心房颤动抗凝治疗
36
恶性肿瘤镇痛治疗（非化学治疗、生物靶向药物治疗、放射治疗期间）
800元/月
640元/月
37
活动性肺结核
一年
38
小儿脑性瘫痪
——
39
重型β地中海贫血
3000元/月
40
慢性丙型肝炎
3500元/月
6个月
41
慢性再生障碍性贫血
6000元/月
42
多发性硬化症
7100元/月
43
18000元/年
14400元/年
44
恶性肿瘤化学治疗（含生物靶向药物治疗）
无
45
恶性肿瘤辅助治疗（放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间）
46
尿毒症腹膜透析治疗
47
尿毒症血液透析治疗
48
血友病
49
急诊留院观察
—
注：
1.患有多种一类门诊特定病种的参保病人，最多选择其中3个病种享受相应的门诊特定病种医疗保险待遇。病种一经选定，在一个年度内原则上不予变更。参保病人进行二类门诊特定病种治疗不受病种选定数量限制。
2.参保病人进行一类门诊特定病种以及二类门诊特定病种的分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制。
3.一类门诊特定病种：按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的支付比例确定。
4.二类门诊特定病种：按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。
五、城乡居民医保指定单病种和产前门诊检查待遇标准
1.门诊接种狂犬疫苗，统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元。
2.参保人在符合计划生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查。统筹基金支付产前门诊检查的具体项目，参照本市生育保险规定的诊疗项目执行，不分甲、乙类，统筹基金按如下比例支付：
定点医疗机构
基金支付限额
个人选定1家生育保险定点医疗机构
50%
300元/孕次
温馨提示:
本宣传资料内容如果与政策文件有出入或政策发生调整，请以最新公布的政策为准。