目前,我国事业单位绩效工资制度改革迈出的又一大步。从10月1日开始,公共卫生机构和基层医疗卫生事业单位也将开始实施绩效工资改革。明年1月1日起,中国所有的事业单位都将全面实施绩效工资制度。绩效工资制度的改革带来了事业单位改革的新形势,同时也带来了新的问题,为了解决这些问题就必须要考虑到绩效工资的具体实施,以最佳的分配方式来促进整体卫生服务机构人员的工作积极性。
■一、现有的卫生事业单位收入分配制度的弊端
1.1过于重视脑力劳动开支
90年代的卫生事业单位收入分配制度根据当时的国情,为了表现出对人才、知识的尊重,为了表现出对新知识、新科技技术的激励,在工资分配制度上体现出了较为明显的复杂脑力劳动与普通劳动的差别。虽然也充分强调了按劳分配的原则,但是在现今的经济体制下,却存在着过度的人员分配弊端。西安医科大学第二附属医院为例,管理人员二级职员副职平均增资264元,管理人员三级职员正职平均增资211元;专业技术人员主任医师平均增资505元,副主任医师平均增资274元;主治医师平均增资163元;技术工人中技术师平均增资218元。这样过于明显的差别体现出了卫生系统工资分配制度的差异,管理人员工资增长幅度较低,影响了管理人员的工作积极性,对单位发展极为不利。
1.2工龄工资分配不够合理
工龄工资,又称年功工资(wageforseniority,是企业按照员工的工作年数,即员工的工作经验和劳动贡献的积累给予的经济补偿。工龄工资是企业分配制度的一个重要组成部分,虽然金额不是很高,但工龄工资的作用不可小瞧。卫生系统属于事业单位企业,人才流动率低,即使流动,也是在卫生系统之间的较多,因此划分社会工龄和企业工龄意义不大。但是在现今的社会生活中,人们的自主活动性较高,卫生系统有必要进行社会工龄的计算。
总之,这些以往的分配制度弊端必须要通过本次绩效工资改革进行适度地纠正,通过整体的绩效工资制度来完善卫生事业单位的工资分配制度。
■二、新形势下绩效工资制度的探析
2.1科学核定单位绩效工资总额
自从国家政府部门决定在公共卫生与基层医疗卫生事业单位和其他事业单位实施绩效工资以来,对绩效工资的实施策略、实施方案、基本原则的探讨就没有停止过,主要是因为这项制度变化会直接涉及到600多万卫生事业单位人员的切身利益。综上所述,从绩效工资的实质性目的来看,要想通过绩效工资来提高卫生服务机构人员的工作积极性,调动起从业人员的爱岗敬业精神,就必须要正视以往工资分配方式的弊端,科学核定单位绩效工资总额,全面建设配套的绩效考核制度,以成功的制度建设来对绩效工资体制作严格的规范。
参考文献:
一、综合改革框架基本建立
医药卫生体制改革是一项复杂的社会系统工程，县委、县政府高度重视，把医改任务作为重大民生工程纳入政府重点目标考核内容，成立医改领导小组，设立了医改办，抽调3人专职负责医改工作。县发改委牵头，组织卫生、人事、民政等部门，从实际出发，深入调研，形成了《深化医药卫生体制改革调研报告》，在反复斟酌的基础上，制定出《县深化医药卫生体制改革的实施方案》，明确了医改工作近期和中长期目标任务。为落实医改目标，我县边实践边探索，从人事制度、绩效工资、补偿机制等方面入手，先后出台了《县乡镇卫生院绩效考核和分配制度改革指导意见（试行）》、《县建立国家基本药物制度实施方案》、《县卫生系统人事分配制度改革方案》等24个配套文件，综合改革框架全面建立并按要求稳步实施。
二、医改任务全面完成
1、加快推进基本医疗保障制度建设。
2、稳步实施国家基本药物制度。
3、进一步健全基层医疗卫生服务体系。
4、着力促进基本公共卫生服务均等化。一是制定《县农村基本公共卫生服务逐步均等化项目实施细则》，对建立健康档案和重点人群管理模式、乡村两级职责、资金补助标准及分配方案、村卫生所绩效考核办法以及项目资金使用要求作了明确规定。二是加大培训力度，对乡镇卫生院院长、防保人员、乡村医生分批进行了全员公共卫生知识业务培训，为项目实施奠定了基础。三是强化项目督导，建立了县卫生局领导挂点督导机制，制订了《挂点督导实施方案》，明确了职责和要求，并对挂点人员实行目标任务绩效考核。四是严格考核，及时拨付工作经费。卫生、财政联合对乡镇卫生院、村卫生所进行专项考核，根据考核结果已拨付公共卫生服务经费848.9万元，为项目顺利实施提供了强有力的保障。截止目前，公共卫生服务均等化各项任务全面完成，建立健康档案123652份，建档率达26.6%；为17236名65岁以上老年人进行健康体检；为15786名0-36月龄儿童做生长发育检查，为5230名孕产妇开展孕前孕后保健；规范管理高血压病人18585名、Ⅱ型糖尿病人5613名、重性精神病患者888人。
三、医改成效逐步显现
1、群众看病就医负担明显减轻。
随着基本医疗保障制度的不断健全，医保覆盖范围不断扩大，新农合覆盖了全县97.89%的农民，城镇职工医保和城镇居民医保参保人数达12.43万人。2013年，全县进入医疗保障制度的医疗费用总额为12793.04万元，其中新农合基金支付4670.94万元，职工和居民医保基金支付2189.11万元，大病医疗救助支付1038.5万元，医保基金支付的医疗费用占到62%。
2、群众医药费用显著降低。
基本药物制度实施后，改变了基层医疗机构以药补医的现状，实行药品零差价销售，群众医药费用得到有效控制，与实施前比较，药品价格平均降幅达40%，直接让利群众638万元。乡镇卫生院每门诊均次费用由35.8元下降至29.6元，下降了17.3%；住院床日费用由152元下降至124元，下降18.4%。乡镇卫生院门诊人次数同比增长29.7%，住院人次数同比增长16.6%，真正把农村患者稳定在了基层，有效缓解了看病难、看病贵。
3、基层医疗卫生机构服务能力增强。
近年来，我县争取国债项目资金达2296万元，加速了基层医疗卫生机构房屋、设备等基础设施建设和卫生人才队伍建设，全县乡镇卫生院全部达到建设标准，医疗设备配置标准达75%以上，每万人口拥有业务用房面积1440.67平方米，每千人口拥有床位1.87张，每千人口拥有卫技人员2.3人。乡镇卫生院通过核岗定编、竞聘上岗、全科医师转岗培训、卫技人员培训、城乡对口支援等改革措施，培养了一批扎根农村的业务技术骨干，乡镇卫生院医疗技术水平显著提高，综合服务能力明显增强，群众看病就医正逐步便捷价廉、安全有效。
4、医疗卫生公益性逐步显现。
随着基本药物制度等综合改革实施，政府加大对基层医疗卫生机构的投入力度，基层医疗卫生机构以医疗为主向防治并重转变，医务人员趋利行为明显控制，患者医药费用明显下降，通过公共卫生服务均等化项目的实施，重治轻防现象得到纠正，乡镇卫生院公益性正逐步凸现。2013年，我县继续实施结核病免费诊疗和管理，涂阳病人发现率达75%，治愈率93.3%；累计为1857例白内障患者实施了免费手术，免费救治白血病4例；累计为8-15岁儿童免费补种乙肝疫苗129092剂次，为7760名农村育龄妇女免费补服叶酸，为2000名农村妇女实施了免费乳腺癌筛查；对5747名农村妇女住院分娩发放专项补助172.41万元，农村孕产妇住院分娩率达99%以上；完成无害化卫生厕所建设5500座，全县农村三格式无害化卫生厕所覆盖率达51%，全面完成公共卫生目标任务。
四、妥善解决医改困难
1、政府多渠道补偿力度需进一步加大。
国家基本药物制度在乡镇卫生院全面实施，药品零差价带来的损失，目前的财政补助力度难以完全弥补，同时各项非业务支出逐年增加，经济效益肯定受影响，可能导致医务人员收入相对减少，或医院服务能力建设资金投入不足，不利于卫生院的可持续发展。加上多年来卫生院自身发展、房屋建设欠债达1000多万元，也是一个沉重的包袱，需加大多渠道补偿力度，让卫生院尽快还清债务。
2、卫生专业人员紧缺问题需妥善解决。随着医改工作的推进，公共卫生服务任务非常繁重，基层卫医疗生机构患者增多，卫生专业人员十分紧缺，尤其预防保健人员和临床医护人员。各县基层医疗卫生机构发展水平不一，全省统一按农业人口的千分之1.2配备卫生院编制远远不够，应根据各县实际情况由县级编办核编，并动态管理，总的原则确保够用，能满足基本公共医疗卫生服务需求。
3、急需建立HIS系统。随着医改全面实施，对医疗卫生事业科学管理和数据监测的要求也越来越高，乡镇卫生院急需建立集医疗管理、财务管理、公共卫生、医保、基本药物等信息集于一体的HIS系统（医院信息系统），实现数据互通，资源共享，提高工作效率，加快医改步伐。
【关键词】新医改公立医院绩效管理改革
在卫生体制改革市场化进程中，大多数公立医院出现片面追求经济效益的导向，“看病难、看病贵”的社会问题日益严重。公立医院多年来所运行的落后管理体制、运营机制已成为制约公立医院发展的最主要因素。2009年，国家明确了我国医药卫生事业改革的方向、目标和任务，指出要坚持公共医疗卫生的公益性质，以人为本。为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。综合外部和内部的压力，公立医院改革势在必行，刻不容缓。而绩效管理是医院管理的重要环节，直接关系到医务人员的工作积极性，对医院整体改革和发展起到至关重要的作用。
一、明确绩效管理改革的目标、原则和思路
1、改革目标
遵循新医改的要求，坚持公益性原则，体现社会责任和社会义务，建立科学的绩效管理体系，充分调动员工积极性，推动实现医院发展战略目标，并促进员工素质和能力的不断提升。
2、改革原则
（1）强调公益性和调动积极性结合的原则。公立医院在强调公益性的同时，必须要充分调动员工的积极性。因此绩效管理要兼顾两方面的均衡和统一。
（2）基于医院战略目标的原则。绩效管理制度的设立必须基于医院的战略目标，确保战略目标实现。在绩效管理中涉及的医院目标、部门目标和个人目标都要和战略目标相一致。尤其要引导个人目标和组织目标结合。有效的绩效管理可以同时达成组织和个人的目标，同时提升个人的能力。
（3）双向沟通的原则。绩效管理是个沟通的过程。有效的绩效管理应该通过组织与个人、上级与下级的双向充分沟通，达成共识，设立标准，寻找差距，不断改进。因此在制度设计上，要形成一套行之有效的沟通机制。
3、思路
改变原有财务指标为主要考核依据的方法，从医院战略出发，建立以年度预算控制总量，通过科室岗位系数评价以及KPI指标考核进行绩效工资一次分配，然后再根据个人KPI考核进行二次分配的思路。以下将从厦门大学附属中山医院为例对绩效管理改革方案提出建议。
二、建立科学的绩效管理流程
建立科学的绩效管理流程，首先明确医院目标，并据此制定行之有效的关键绩效指标，与员工反复沟通，最终确认绩效计划。然后进行绩效过程的管理，最后要对绩效考核方案进行客观的评价，以改进方案。整体的绩效管理流程应该是一个闭环的PDCA循环体系。
三、绩效计划的制定（绩效体系和关键指标的建立）
绩效计划是绩效管理体系的第一个关键步骤，也是绩效管理有效实施的前提。建议采用目标管理法对医院的战略目标进行层层分解，有效运用平衡计分卡（BSC）的思路，从患者、内部流程、员工成长以及财务四个维度建立关键绩效指标（KPI）。厦门大学附属中山医院绩效计划建立流程如下。
1、明确医院发展战略建立医院战略地图
2、根据医院KPI指标体系确定各项权重
根据战略地图的四个维度战略目标，找出关键成功因素，再分解成关键绩效指标。同时确定主要考核对象，就构成了厦门大学附属中山医院的KPI指标。本文采用专家评价打分的方法，根据新医改要求从重要程度、社会的影响力、贡献大小等因素出发确定厦门大学附属中山医院平衡计分卡指标体系各级指标权重。
（1）客户维度（权重40％）。从群众（权重10％）、患者（权重24％）、社区和医学院（权重6％）三类客户出发，该医院分别提供不同的医疗服务产品。为群众提供全方位的医疗保健、预防等公共卫生服务。从患者角度出发，患者需要的是安全有效的医疗效果、便捷满意的医疗服务，合理评价的医疗费用和高尖端的医疗技术。从社区医疗机构以及医学院角度出发，能提供规范的人才培训基地。
（2）内部流程维度（权重30％）。内部流程的运作规范程度直接决定了医疗质量和医疗安全，并且影响患者的满意度。规范运作流程、提高流程效率是保证医疗质量和服务质量的关键。
无论发端于1994年的城镇职工基本医疗保险改革，还是肇始于2009年的公立医院改革，镇江两轮医改的“魂”一以贯之――从百姓健康需求出发，整体设计医保、医疗、医药联动改革方案。
镇江医改“眼睛向下”，给中国人民大学医改研究中心主任王虎峰留下深刻印象。他说，有些地方医改进入误区，一门心思新建扩建大医院，结果，患者更加留恋大医院，“看病难、看病贵”更严重了。而镇江眼光长远，从一开始就集中财力物力，做优基层医卫机构，做实大医院和基层的分工协作机制，强基固本，提升能力，吸引患者分级医疗。
近几年，镇江各级政府拿出10多个亿，用于318个村卫生室和30多个社区服务中心的标准化建设。
2009年，镇江成立了两大医疗集团，成为全国医联体的摹本――以市一院为核心，整合市二院、四院和新区医院，吸纳10家社区卫生机构，成立康复医疗集团；以江苏大学附属医院为核心，整合市三院、中医院、359医院，吸纳5家社区卫生机构，成立江滨医疗集团。
在黎明社区卫生服务中心，“镇江一院神经内科康复病房”牌子很醒目。中心主任栾立敏说，神经内科长期“一床难求”，科里便下派3名专家和护士长同我们联办病房，分流康复患者。目前，36张康复病床供不应求。患者方开翔告诉记者，这里护理水平和病房硬件不比市一院差，“但因为是社区，报销比例却高出40%，达到90%，划算！”
患者和医疗资源下沉，社区和大医院双赢。全市社区门诊量每年以10%速度递增，大医院就医结构和医疗成本也随之优化。而大医院每派一名医生坐诊社区，还能拿到8万元财政补贴，下派医生也获得优先晋升职称的条件。
在农村，则以县人民医院为龙头，构建与46个镇医院和村卫生室一体化诊疗的健康服务体系。“以前农民拍片子都到市里。去年我们成立了覆盖全市的‘3个中心’，即临床检验、医学影像和消毒供应中心。现在，镇医院拍好片子，几秒钟就传输到市影像中心，让农民一步跨进网络医疗时代。”扬中市人民医院院长朱春阳说。
此外，今年扬中市全面推进乡村医生签约服务。去年4月份以来，扬中市选择14个基础较好的村卫生室（社区卫生服务站），启动乡村医生签约服务试点工作。截至2014年底，全市累计签约3231人次，免除居民一般诊疗费自付部分2142元，在已享受门诊报销比例的基础上，再次累计报销慢病药品费用56632元。该市的具体做法是：
出台了《扬中市乡村医生“务实进修”培训方案（试行）》，依托市人民医院、中医院和专业公共卫生机构对乡村医生进行面对面、一对一、手把手地带教培训。
主要通过以下几种途径开展签约服务：一是通过65岁以上老年人免费体检、妇女病筛查、企事业单位职工体检等进行集中签约；二是通过村卫生室门诊点对点签约；三是通过上门服务入户签约。签约重点人群为老年人、高血压、糖尿病患者、孕产妇、婴幼儿、精神病患者等。
卫生部门会同财政部门，将签约服务工作开展情况列入每两个月一次的绩效考核，考核内容包括村卫生室日常管理、乡村医生签约服务质量和签约对象满意度等，考核结果直接与公共卫生经费补助、机构评先、负责人任期考核挂钩。
三明医改：基层
医疗机构告别“大锅饭”
福建省三明市虽然不是医改试点城市，但它却走在了医改的前列，犹如一匹脱缰的黑马。
梁仕勤是第一批拿院长年薪的人。“去年年薪拿到了21万多元，县委书记一年才挣7万多元，我们的工资比当地社会平均工资高出好几倍。”
去年5月20日，三明市政府《关于深化医疗卫生机构第二轮改革的通知》，参照三明市公立医院改革的做法，在基层医疗卫生机构实行定岗定编不定人和工资总额控制、人事自主、分配自主、管理自主的改革。
基层医疗卫生机构是保护居民健康的网底。但这个网底存在很多问题。比如分配机制不合理，奖励绩效工资每月差异仅一两百元，不足以调动医护人员的积极性。医技人员缺编40%左右，一些乡镇卫生院只有2名全科医生，医技人员基本为零，个别卫生院2007年配发的200毫安X线机、B超机等设备，因没人会用都没有拆封。
此轮基层医疗卫生机构改革，三明市把打破大锅饭的分配机制作为切入点，大幅拉开收入差距，调动全体医务人员的积极性。典型的做法之一就是将公立医院院长年薪制扩展到基层医疗卫生机构的负责人，乡镇卫生院院长也开始拿年薪――考核合格的，按全院平均年薪的3倍发放年薪；考核不合格的，按全员平均年薪兑现年薪。连续两年考核低于60分的，予以免职。院长（主任）年薪从医院工资总额中发放，不再由财政另外核拨。
新规定还赋予基层医疗卫生机构的院长（主任）更多的收入分配权，除院长本人的年薪外，其他人员的薪酬在工资总额范围内由院长自主分配，实行同工同酬制度，所有入编和不入编人员，全部实行聘用制和岗位管理，以岗定薪、按劳取酬。
关键词：社区医院；人力资源管理；问题；原因；措施
社区医院的实质上就是社区的卫生医疗服务机构，国家现在大力发展社区医疗服务的体制，方便群众看病，也缓解了就医压力和大医院医疗服务的能力。目前社区医院的的人力资源有限，要缓解看病的问题必须要加强对社区医院人力资源的管理和整治。社区医院在人力管理方面实行的是传统的人事管理制度。但是现在医疗技术的进步和发展，传统的人事管理制度已经不能满足现在的需求，必须要提出一系列的改革方案促进社区医院人力资源管理的进步和发展。
1社区医院人力资源管理中存在的问题
1.1缺乏理论支撑
1.2资源短缺
目前，我国社区医院在人力资源短缺、缺乏专科、全科类的医生，甚至一些社区医院仍然存在没有专业职称和专业学历的人。同时，各种原因导致的医患关系的紧张，导致一些医学院校刚毕业的学生改行，改专业，也导致一部分社区医院人力资源的流失[2]。
1.3观念落后
对我国社区医院的人力资源的结构上分析，整体的人员素质较低[3]。社区医院的部分工作人员认为社区医院的工作环境差，交通方便，必要时还要上门为居民服务，收入较低；在社区医院工作自身的专业受到限制，对待工作的热情不高，这与工作人员的思想认识不足，主动为居民服务的意识不强有关。
1.4管理机制不健全
目前，我国的社区医院在人力资源管理上没有形成稳定的机制。社区医院人力资源管理制度的不健全，导致社区医院存在不同程度的人才流失，这无形给社区医院的人力资源管理上造成了巨大的精神损失和经济损失[4]。我国的社区医院在人力资源的管理上收到事业单位传统的管理体制影响，导致人力资源管理上存在许多缺陷，比如，医院的管理人员在实际上并没有人事调动的权利，上级部门干预过多，方案审核难以通过，在许多问题上责任划分不明确，所以社区医院在人力资源的管理上存在许多问题。在绩效评估体系上，使用的是事业单位的工作人员的考核制度，在具体的考核上没有具体的分专业和层次，所有人员的考核都使用统一的标准。考核绩效设计的内容比较简单，不能全面的考核工作人员的工作。并且考核项目不符合社区工作的要求，考核过于形式化。在绩效考核上没有与社区医院的具体情况结合，考核缺乏科学性、合理性[5]。此外，社区医院在人力资源的管理上缺乏合理的规划，人力资源管理的指导思想不合理，在人才管理上和人才机构上分配不合理。
2社区医院人力资源管理中问题产生的原因
社区医院在人力资源管理中产生的问题是有多方面的原因造成的，没有具体的科学的理论指导，导致社区人力资源管理完善，缺乏系统性、制度性。社区医院的工作岗位不同，考核绩效的群体不同等特点，决定了社区医院人力资源管理上的难度[6]。现在社区医院的人力资源的管理制度上受到计划经济的影响，社区医院的整体素质难以得到提高。由于缺乏系统性的管理制度，现在社区医院的管理水平低、效率低下。社区医院在人力资源的管理上缺乏资金的支持，导致社区医院在不同程度上的人才流失，部分工作人员的思想观念落后，为居民服务的意识淡薄。
3社区医院人力资源管理中问题的解决方法
3.1创新管理机制
3.2政府加大资金的管理
政府要加大对社区医院的资金投入，保障社区医院的基础设施建设，保障工作人员全身心的投入到工作中去。根据社区医院的工作人员的数量和具体的规模投资。合理分配资金的建设，对于绩效考核的标准重新做出规定，不同岗位的工作人员应该有不同的标准。社区医院的经费考核根据考核的结果来分配。要拓宽社区医院的的融资渠道，社区医院的建设必须有足够的资金支持，不断增收社区医院的收入，把社区医院可以归纳为医疗保险中。
3.3优化资源配置
要对社区医院的人力资源进行优化管理。传统的人力资源管理的指导思想不明确，所以必须要对人力资源管理的思想进行调整，改变资管结构失衡的状况。要建立社区医院的网络设施，对社区医院的服务体系进行优化调整。提高人力资源的利用率，健全社区医院的管理制度。扩大社区医院的管理规模，实现管理资源的优化配置[8-10]。调整社区医院的资源结构，使得其发展与社区医院相符合。针对不同地区的社区医院，具体情况具体分析，解决发展不平衡的状况。健全社区医院的运行机制，实现对社区医院人力资源管理的优化配置。
3.4提高人力资源的素质水平必须要提高社区医院人力
资源管理的整体素质。社区医院的能力社区服务的管理的质量和能力有关。转变社区医院对居民的服务态度，对工作的态度。从根本上转变居民的态度，才能改变工作人员的工作观念。对工作人员进行定期检测和培训，提高工作人员的学历水平，要提高对工作人员的整体素质，必须要提高工作人员的学历水平和专业素养。对于学历较低或者专业水平低的工作人员，应该加强专业技能的培训。提高居民的职业水平，加强居民的职业道德水平。提高社区医院的人员的整体服务素质，加强工作人员的职业素质和能力，为居民提供便捷的医疗卫生服务。
3.5健全管理制度
要建立健全社区医院的管理制度，社区医院必须有一套健全的管理制度，完善用人制度。建立社区医院的考核制度，加强对社区医院的考核水平。完善社区医院人力资源管理中任职资格的制度。对从业人员进行考核。完善社区医院人员的晋升制度和水平。改善对员工的工资待遇和服务的水平。
4小结
社区医院是直接为居民群众服务的医疗机构，社区医院的发展水平与人民群众健康水平起到直接的影响。但是，现在我国的社区医院在人力资源的管理上存在一定的问题，社区医院的人力资源在国内没有充足的理论支撑，研究的水平和方式比较落后，研究人员研究的客体不够系统，直接影响了人力资源的管理。社区医院的资源上严重的缺乏，资源分配严重不合理，医护人员在工作中的分配比例不协调。工作人员的思想观念落后，素质低。并且缺乏一定的完善的管理体系。造成这种问题出现的主要原因是因为缺乏理论支撑，缺乏资金支持。针对这些问题提出了改革的措施，完善管理机制和管理制度，针对不同地区的社区医院制定管理制度，提高工作人员的整体素质，定期对工作人员进行专业技能的培训，加大资量的支持，拓展人力资源的总量。优惠资源配置的结构，对社区医院的资源结构进行调整，改变社区医院资源结构失衡的状况。要建立合理的绩效考核制度，符合社区医院的发展，调动社区医院工作人员的积极性。
参考文献
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