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1、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxINSERTLOGO前言前言病例介绍病例介绍护理计划护理计划出院计划及跟进出院计划及跟进总结及护理体会总结及护理体会目目录录一一二二三三四四五五INSERTLOGO前言前言国外报道，美国每年新增75万脓毒症患者，花费超过200亿美元，占医院总成本5.2%，而且以每年1.5%-8.0%的速度上升据统计，我国的脓毒症发病率为0.3%，其中老年患者病死率可高达30%-60%，在初始几个小时内，早期诊断、治疗并行护理干预可改善预后并降低病死率一一INSERTLOGO前言前言指各种感染性因素引起的全身炎症反应综合征严重脓毒
2、症严重脓毒症指脓毒症合并脓毒症导致的器官功能障碍或组织灌注不良或低血压指在充分液体复苏情况下仍伴有无法纠正的持续性低血压、乳酸增高（2mmol/L）或少尿脓毒症脓毒症一一脓毒性休克脓毒性休克定义定义INSERTLOGO前言维持最佳的组织灌注、氧输送，减轻细胞损伤，维护器官功能病因治疗+支持治疗目目的的内内容容原原则则早期识别、早期复苏、器官保护一一有效循环血容量锐减组织灌注不足微循环障碍代谢变化内脏器官继发性损害休克的病理生理休克治疗的基本原则INSERTLOGO病例介绍病例介绍基本资料基本资料17床，郑某某，女，70岁,住院号：521325主诉主诉因“突发气喘、气促半天”于9-
3、23入住心内科，9-24转ICU诊断诊断1、严重脓毒症、脓毒性休克2、感染多器官功能障碍综合征（呼吸循环肝肾）3、肺部感染，胸腔积液4、高血压3级很高危组5、2型糖尿病现病史现病史9-23患者连续十余天进食大量生腌蟹后出现气喘、气促症状，不能平卧，伴全身酸痛、乏力明显，头痛、腹痛、恶心、呕吐，之后气促症状加重，遂来我院心内科就诊，入院时HR：132次/分，R：32次/分,SPO2：88%，经抗感染、利尿、强心、控制血糖血压等处理后症状未明显改善，考虑病情危重，9-24转ICU治疗既往史既往史既往高血压、糖尿病病史十余年，既往脑梗死病史不详过敏史过敏史否认食物和药物过敏史二二INSERTLO
4、GO辅助检查辅助检查-实验室检查实验室检查日期日期检查项目检查项目项目项目参考值参考值结果结果9-24血常规WBC（*109/L）3.5-9.539.97NE（%）40-7594.92HGB（g/L）130-175101PLT（*109/L）125-35088尿常规WBC阴性2+PRO阴性3+BLO阴性3+生化组合CK(U/L)24-195225TP（g/L）65-8563.3ALB（g/L）40-5530.6Glu（mmol/L）3.9-6.112.57Cr（umol/L）45-133226BUN（mmol/L）2.5-7.012.88Hbc1HbA1c（%）4-610.51APTT+DIC
5、监测PT（秒）10.5-1417.5APTT（秒）25-3449.6DD（ug/LFEU）55018130二二INSERTLOGO辅助检查辅助检查-实验室检查实验室检查日期日期检查项目检查项目项目项目参考值参考值结果结果9-24内环境监测PH值7.35-7.457.19PO2（mmHg）80-10091PCO2（mmHg）35-4531HCO3-（mmol/L）22-2711.8Na（mmol/L）135-145129Glu（mmol/L）3.9-6.118.5Lac（mmol/L）0.5-1.72.2氧合指数（mmHg）400-5001449-25PCTPCT（ng/ml）0.52
7、镇静、护胃、化痰、控制血压血糖、控制性补液、维持内环境稳定治疗9-2415:56气促加重、胃胀气行气管插管，呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO2%：40，PEEP：6）、留置胃管、行锁骨下静脉置管9-2915:46生命体征、SPO2及内环境平稳试脱机改中流量吸氧，SPO2为85%，予重新上机9-3016:50生命体征、SPO2及内环境平稳试脱机，SPO2为98%，拔除气管插管，出现喉头水肿，予NS10ml+肾上腺素1mg口服，加强激素雾化，改呼吸湿化治疗仪无创辅助通气10-515：30SPO2为99%改中流量吸氧10-812:00病情稳定转心内科三区继续治疗10-1312:00病
8、情好转带药出院二二INSERTLOGO药物治疗药物治疗日期日期作用作用药物药物用法用法9-24补液乳酸林格钠500ml、万汶500mlivdriponce抗感染泰能0.5givdripQ12h万古霉素1givdripQd化痰沐舒坦30mgivQ8h富露施0.3g雾化Tid控制血压5%GS48ml+去甲肾上腺素4mg静脉泵注9-27：NS44ml+硝酸甘油30mg静脉泵注9-29：特拉唑嗪2mgQ12h、尼群地平20mgBid、倍他乐克12.5mgBid鼻饲控制血糖NS50ml+胰岛素50u静脉泵注平喘NS46ml+喘定0.5g静脉泵注镇静NS48ml+艾贝宁2m
9、l、NS40ml+力月西50mg静脉泵注保护胃粘膜潘妥洛克ivdripQd9-25利尿NS45ml+速尿50mg静脉泵注9-26增强营养瑞素1500ml鼻饲Qd9-29抗凝克赛0.6mlHQd二二INSERTLOGO护理评估护理评估老年综合症评估（老年综合症评估（9-249-24）评估项目评估项目具体表现具体表现评估结果评估结果睡眠障碍睡眠障碍夜间难入睡有进食问题进食问题留置胃管有尿便问题尿便问题留置尿管、平素便秘有意识障碍意识障碍药物镇静状态有跌倒迹象跌倒迹象卧床无皮肤破损皮肤破损全身散在花斑、骶尾部皮肤色素沉着伴脱皮，双侧腹股沟区皮肤潮红有破损有BRADEN压疮风
10、险评估结果10分（高危）三三INSERTLOGO生理功能评估生理功能评估评估项目评估项目具体表现具体表现生命体征生命体征T：36.2，HR：122次/分，R：36次/分，BP：90/40mmHg，SPO2：88%神经系统神经系统药物镇静状态，肌张力稍高，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射迟钝，生理反射存在，病理反射未引出呼吸系统呼吸系统双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，双下肺可闻及明显湿啰音循环系统循环系统全身湿冷，心律尚齐，心界扩大，各瓣膜听诊未闻及杂音，AutarDVT评分20分（高危）消化系统消化系统腹平软，轻度压痛、无反跳痛，肠鸣音5次/分钟营养状态营养状态呼吸机辅助通气，无
11、法进食，NRS2002评分为4分血糖情况血糖情况生化组合：Glu：12.57mmol/L，末梢血糖21.7mmol/L三三INSERTLOGO精神心理社会评估精神心理社会评估评估项目评估项目具体表现具体表现家庭系统支持家庭系统支持两儿一女，与儿子同住，儿女孝顺教育程度教育程度文盲宗教信仰宗教信仰无经济状况经济状况一般，异地医保不良习惯不良习惯高盐高脂、生冷饮食心理状态心理状态烦躁三三INSERTLOGO主要护理诊断主要护理诊断789组织灌注改变：不足气体交换受损有发生DVT的危险有皮肤完整性受损的危险有误吸的危险营养失调：低于机体需要量清理呼吸道无效焦虑23104156体温过高内分泌紊乱：
12、血糖增高现存问题现存问题潜在问题潜在问题现存问题现存问题三三INSERTLOGO护理诊断护理诊断1-1-组织灌注改变：不足组织灌注改变：不足日期日期护理诊护理诊断断依据依据护理护理目标目标护理措施护理措施效果评效果评价价9-24组织灌注改变：不足：与肺部感染、脓毒性休克有关HR：120次/分BP：90/40mmHg尿量25ml/h；全身湿冷、全身皮肤散在花斑患者皮肤花斑消失，尿量0.5ml/kg/h（780ml/d）9-249-241.迅速建立中心静脉通路，一腔快速输液；另一腔泵注升压药及镇静药等2.合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、CVP监测结果等调整补液速度；准确记录输入液
14、月月29日日9月月30日日10月月1日日10月月2日日10月月3日日10月月4日日10月月5日日10月月6日日10月月7日日24h出入量出入量24h入量入量24h出量出量9-28生命体征平稳(ml)(ml)INSERTLOGO护理诊断护理诊断2-2-气体交换受损气体交换受损日期日期护理诊护理诊断断依据依据护理目护理目标标护理措施护理措施效果评价效果评价9-24气体交换受损：与患者肺炎及呼吸衰竭有关呼吸机辅助呼吸下SPO2为90%左右；内环境监测结果：氧合指数:190患者呼吸平稳，内环境结果维持在正常范围内9-249-241.严密观察生命体征、血氧饱和度及瞳孔的变化，妥善固定气管插管，保持呼吸
15、道通畅2、抬高床头30o，及时按需吸痰，使用密闭吸痰装置，严格执行无菌操作，吸痰前后给予2分钟纯氧3.及时处理呼吸机报警，保证呼吸机的正常运作,做好记录，每班检查气管插管的气囊压力，保持在25-30cmH2O4.遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况5.监测内环境测量结果，调整呼吸机参数9-299-29内环境监测结果基本正常：氧合指数:30810-110-1SPO2维持在98%以上三三INSERTLOGO三三0501001502002503009月月24日日9月月26日日9月月28日日9月月30日日10月月3日日10月月5日日10月月7日日内环境内环境监测监测PO2（mmHg）PCO2（m
16、mHg）氧合指数（氧合指数（mmHg）9-29血氧情况INSERTLOGO护理诊断护理诊断3-3-清理呼吸道无效清理呼吸道无效日期日期护理诊护理诊断断依据依据护理目标护理目标护理措施护理措施效果评效果评价价9-24清理呼吸道无效：与双肺炎症有关分泌物增多而黏稠、肺部听诊有湿罗音；痰液粘稠度为级患者听诊呼吸音清，顺利脱机拔管；掌握正确咳嗽咳痰方法9-249-241.严密观察病情，观察生命体征、血氧饱和度、瞳孔、肺部体征的变化2.留取痰标本做培养，根据培养结果选择抗生素3.保持气道通畅，加强气道湿化和雾化，遵医嘱予沐舒坦30mgivQ8h化痰治疗4.翻身拍背2小时/次5.按需适当吸痰，每次吸
17、出5-10ml黄色黏稠痰，吸痰过程尽量做到动作轻、稳，减轻患者的痛苦6.使用洗必泰液，口腔护理Tid9-309-30拔除气管插管10-210-2患者可自行咳嗽咳痰，掌握正确方法；痰液粘稠度为级10-910-9痰液粘稠度为级9-30未掌握正确咳嗽咳痰方法9-309-308.腹式缩唇呼吸5-10分钟/次，3次/天；有效咳嗽、咳痰：进行2-3次深呼吸后，摒气2-3秒，然后用力将痰液咳出三三INSERTLOGO三三查体查体吸痰吸痰指导呼吸功能锻炼指导呼吸功能锻炼雾化吸入雾化吸入INSERTLOGO护理诊断护理诊断44-内分泌紊乱：血糖增高内分泌紊乱：血糖增高日期日期护理诊护理诊断断依据依据护理目
18、护理目标标护理措施护理措施效果评价效果评价9-24内分泌紊乱：血糖增高：与缺乏糖尿病知识及自我管理有关生化：Glu：12.57mmol/L；16时测末梢血糖21.7mmol/L血糖控制在正常范围内，不出现低血糖反应9-249-241.启用胰岛素泵（NS50ml+胰岛素50u静脉泵注），Q2h监测血糖，按血糖情况调整胰岛素泵注速度，观察生化Glu及（血、尿）酮体的变化2.观察患者足部皮肤、温度及足部动脉搏动等3.观察有无出现出冷汗、面色苍白等低血糖反应9-289-28患者血糖稳定；血、尿酮体均正常10-1310-13住院期间未发生低血糖反应10-810-84.予糖尿病饮食宣教：指导进食低糖饮食
19、，每餐进食七分饱，少量多餐5.遵医嘱三餐前皮下注射诺和锐特充30：12U10U8U、来得时10UQn，观察用药后的反应6.教会患者自我监测有无出现出饥饿、心悸、颤抖、出冷汗、面色苍白等低血糖反应三三INSERTLOGO三三05101520259月月23日日9月月24日日9月月25日日9月月26日日9月月27日日9月月28日日9月月29日日9月月30日日10月月1日日10月月2日日10月月3日日10月月4日日10月月5日日10月月6日日10月月7日日10月月8日日10月月9日日10月月10日日10月月11日日10月月12日日10月月13日日末梢血糖值情况末梢血糖值情况6am10am2pm10
20、pm(mmol/L)(mmol/L)INSERTLOGO护理诊断护理诊断55-营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量日期：日期：护理诊护理诊断断依据依据护理目标护理目标护理措施护理措施效果效果评价评价9-24营养失调：低于机体需要量：与机体营养消耗增加有关基础疾病多、禁食；NRS2002评分4分；ALB：30.6g/L；TP：63.3g/L；HGB：101*109/LALB增加至40g/L以上；TP增加至65g/L以上；HGB增加至130*109/L以上9-249-241.患者机械通气期间，无法正常进食，予留置胃管，告知其鼻胃管的作用及重要性并妥善固定2.经胃管泵注肠内营养液瑞
21、素1500ml（1500kcal）（70ml/h）3.每4小时回抽胃管1次，检查是否有潴留,如回抽量150ml则暂停营养液泵注4.静滴20%白蛋白50ml/d（连续三天）10-710-7ALB：35.8g/L；TP：71.9g/L；HGB：112*109/L10-139-309-304.拔除气管插管后少量多次进食流质饮食三三INSERTLOGO三三泵注肠内营养液0204060801001209月月24日日9月月28日日10月月3日日10月月7日日营养指标营养指标ALB（g/L）TP（g/L）HGB（g/L）INSERTLOGO护理诊断护理诊断66-体温过高体温过高日期日期护理诊护理诊断断
22、依据依据护理目护理目标标护理措施护理措施效果评价效果评价9-26体温过高：与双肺炎症、泌尿系感染有关最高体温：38.6；WBC：22.95*109/L；NE：88.1%；PCT：200ng/ml；CRP：119mg/L；尿常规检查：WBC：2+；PRO：3+；BLO：3+体温逐渐下降，维持在正常范围内9-269-261.Q4h监测体温，观察患者感染指标的变化2.予物理降温（温水擦浴、冰枕），双氯酚酸钠纳肛，适量鼻饲温水3.及时更换汗湿的衣服，保持皮肤清洁，保持床单位清洁干燥3.做好尿管护理：保持尿道口清洁，会阴抹洗Bid，妥善固定尿管，避免牵拉损伤黏膜，定期查尿常规及尿培养4.医护人员严格执行
23、手卫生及无菌操作5.遵医嘱使用抗生素治疗9-9-2929体温波动在36.6-37之间；10-510-5WBC：9.53*109/L；NE：73.08%；PCT：11.4ng/ml；CRP：9.98mg/L10-610-6尿常规检查：WBC：1+；PRO：1+；BLO：1+三三INSERTLOGO三三0204060801009月月24日日9月月26日日9月月28日日10月月1日日10月月3日日10月月5日日10月月7日日血常规血常规WBC（*109/L）NE（%）01002003004005009月月24日日9月月26日日9月月28日日10月月1日日10月月3日日10月月5日日10月月7日日
24、PCT和和CRPPCT（ng/ml）CRP(mg/L)35.53636.53737.53838.5399月月26日日9月月27日日9月月28日日9月月29日日体温情况体温情况6am10am2pm6pm10pm2amINSERTLOGO三三床边胸片床边胸片9-269-269-289-2810-410-4INSERTLOGO护理诊断护理诊断77-有误吸的危险有误吸的危险日期日期护理诊断护理诊断依据依据护理目护理目标标护理措施护理措施效果评价效果评价9-26有误吸的危险：与留置胃管有关双肺炎症；泵注肠内营养液患者无发生误吸9-269-261.泵注肠内营养液时抬高床头30-452.观察有无咳嗽
25、、痰液增多及血氧饱和度下降等表现，监测体温及肺部体征的变化10-810-8患者体温波动在36.2-36.8之间，听诊呼吸音较前清，无发生误吸的表现10-1110-11洼田饮水试验级10-8洼田饮水试验级，予拔除胃管10-910-93.进食时保持周围环境安静，采用坐姿，每次一口量10ml喂食，选择进食稍稠的流质饮食，进食速度宜慢，进食后保持坐位30-60min4.观察患者有无出现呛咳、流口水、食物滞留于口腔内等现象三三INSERTLOGO护理诊断护理诊断88-有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险日期日期护理诊护理诊断断依据依据护理目护理目标标护理措施护理措施效果评价效果评价9-24有
28、持大便通畅，予行腹部穴位按摩，10分钟/次，Bid，如三天未解大便予开塞露纳肛通便，以减少因用力排便，腹压增高而致下肢静脉回流受阻1010-1010AutarDVT评分18分（高危）；PT：12.9秒，甘油三酯：2.12mmol/L，PLT：288*109/L患者没有发生DVT9-29PLT：626*109/L，克赛0.6mlHQd10-110-17.予指导卧位康复操10-1010-108.病情稳定转心内科后指导并协助下床活动三三INSERTLOGO三三肢体气压治疗踝泵运动卧位康复操3232.53333.53434.53535.53636.59月月24日日9月月26日日9月月28日日9
32、毒症患者病情发展快，老年患者基础疾病多，因此护理问题较多，早期的护理干预及心理护理，在脓毒症的治疗中起到积极的作用与医生协作，深入了解疾病，提高临床思维能力，针对性实施护理措施，护理干预结局满意加强专科知识学习，通过积累更多的个案，去学习和反思，为患者提供更加优质的服务，提高患者满意度INSERTLOGO参考文献参考文献1DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock
33、,2012.IntensiveCareMed,2013,39:165-2282陈名桂，胡喜燕，张晓璇.对严重脓毒症患者实施临床护理路径的效果评价J.广州医科大学学报，2016,44（5)：100-1013中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）J.中华危重病急救医学，2015.27（6）：401-4264高敏，王宇迪，田李星，等.成人脓毒症护理的最新进展J.中国中西医结合急救杂志，2015.22（5）:557-5595林忠捷，林兆奋，刘腾飞，等.液体复苏对于严重脓毒血症患者生存率的预后分析J.现代生物医学进展，2014.14（23）：4463-44666黎雪连，单浩洪，黎小满，等.综合护理干预在ICU脓毒性休克患者中的应用效果观察J.现代医药卫生，2014.30（12）：1859-18607陈玉婷.ICU脓毒性休克患者施行综合护理服务的可行性研究J.临床医药文献杂志，2017.4（8）：1484-14858李春燕.ICU患者发生深静脉血栓的调查分析及护理对策J.中华护理杂志，2007,42（7）：6299吴巧媚，马世红，郑静霞，等.卧式康复操对脓毒症患者早期康复的效果评价J.广东医学，2014.35（16）：2630-2633INSERTLOGOTHANKYOUTHANKYOU！