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为全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，坚持人民至上、生命至上，牢固树立以人民为中心的发展思想，树牢质量安全意识和完善管理体系，筑牢基础医疗质量和提升管理水平，保障人民群众健康权益，立足新时代新要求，我区积极落实全面提升医疗质量提升计划（2023-2025年），进一步规范诊疗行为，提高服务质量，开展医疗质量安全核心制度系列专题培训。
十八、信息安全管理制度
（一）定义
（二）基本要求
1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。
2.医疗机构主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人。
3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。
4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。
5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。
7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。
（三）释义
Q
1、信息安全全流程系统性保障制度包括哪些方面
A
医疗机构信息安全全流程应覆盖医院信息系统（HIS）及其各子系统（RIS、LIS、PACS、OA等），医院信息上传与共享接口的所有内容。系统性保障应有对全流程所涉及的所有信息提供系统保护和相应的机密性和完整性服务能力。保障制度则是对应以上目标所形成的管理制度、规章与操作流程体系。
信息安全全流程系统性保障制度主要包括技术性安全文件体系和安全管理制度。
技术性安全文件体系主要对信息系统技术要求、物理安全、网络安全、数据安全、主机安全和应用安全提出构建要求和基本配置要素。
安全管理制度包括医疗机构安全管理机构制度、安全管理制度、信息操作人员安全管理、系统建设管理制度、系统运行维护管理制度体系和安全应急预案。管理制度之下应建立标准化操作规程作为补充。
医疗机构主要负责人是信息安全管理第一责任人。
2、如何进行信息安全等级划分
根据《信息安全等级保护管理办法》（公通字〔2007〕43号）规定，计算机信息安全划分为五个等级。
按照原卫生部《卫生行业信息安全等级保护工作的指导意见》（卫办发〔2011〕85号）要求，以下重要卫生信息系统安全保护等级原则上不低于第三级。
（1）卫生统计网络直报系统、传染性疾病报告系统、卫生监督信息报告系统、突发公共卫生事件应急指挥信息系统等跨省全国联网运行的信息系统。
（2）国家、省、地市三级卫生信息平台，新农合、卫生监督、妇幼保健等国家数据中心。
（3）三级甲等医疗机构的核心业务信息系统。
（4）原卫生部网站系统。
（5）其他经过信息安全技术专家委员会评定为第三级以上（含第三级）的信息系统。
卫生健康行业各单位在确定信息系统安全保护等级后，对第二级以上（含第二级）信息系统，应当报属地公安机关及卫生健康行政部门备案。跨省全国联网运行并由原卫生部定级的信息系统，由国家卫生健康委报公安部备案；在各地运行、应用的分支系统，应当报属地公安机关备案。
3、医疗信息安全的组织架构及分工职责是什么
4、实施医疗机构信息安全管理问责制有哪些内容
医疗机构应建立与完善信息安全管理组织的工作制度与程序。
建立与完善计算机信息系统硬件与软件的采购、验收制度与程序。
明确信息系统使用与管理人员的岗位职责，并对提供与使用的信息可信度及安全负责。
明确计算机信息系统专职管理人员离岗制度与交接程序。
5、如何建立与完善计算机信息系统的安全管理制度与流程
计算机信息系统的安全管理制度与流程的覆盖层面，至少包括关于患者的所有数据，对不同的数据资料制定不同的保护路径措施（比如，数字与图像）,所有权属患者个人。
根据数据安全保护制度建立技术标准，利用存储及备份技术、网络安全监控技术、信息加密技术、访问控制技术加以保护。
建立与完善计算机信息系统网络安全漏洞检测和系统升级管理制度、操作权限管理制度、用户登记制度、信息发布审查、登记、保存、清除和备份制度。
明确任何单位和个人不得用计算机信息系统从事的行为，有清单/目录告知有操作权限的员工，并定期对其进行培训和教育。
定期、不定期由医院内部与外部信息安全评估组织，进行医院信息系统安全评估，用制度与程序来保障，将安全评估的结果用于网络安全持续改进活动。各医疗卫生机构在信息系统运营过程中，应每年开展文档核验、漏洞扫描、渗透测试等多种形式的安全自查，及时发现可能存在的问题和隐患。针对安全自查、监测预警、安全通报等过程中发现的安全隐患应认真开展整改加固，防止网络带病运行，并按要求将安全自查及整改情况报上级卫生健康行政部门。
6、如何根据医疗机构患者诊疗信息安全风险评估的内容制定应急预案
患者诊疗信息在录入、储存、调阅、输出过程中始终存在安全风险。通过网络链接、数据接口、第三方共享平台等形式，患者信息还有进一步被泄露和篡改的风险。因此应急预案的拟定是必要的，也是应对信息安全风险的基础与前提。
预案应至少包括但不限于以下内容。
组织机构：网络与信息安全应急小组应由领导小组、技术小组组成，应由医疗机构负责人担任第一责任人。小组负责信息安全日常事务处理、应急处理及安全通报等事务。
工作原则：逐级建立并落实统计信息系统责任制和应急机制；按照法规规定职责和流程；积极预防、及时预警；积极提升应急处理能力；各部门协同配合开展工作。
应急措施：基本应急处理流程应至少包括报告和简单处理；故障分级分类判断与处理；网络线路故障排除；黑客入侵应急处理；患者信息泄露的应急预案；大规模病毒（含恶意软件）攻击的应急处理等预案和处置原则。
运营应急措施：医院HIS局部或全部瘫痪状况下临床运营处置预案。
7、医疗机构建立患者诊疗信息保护制度应当包含哪些方面
诊疗信息保护制度应包括获取制度、修改制度和安全保障制度。
获取制度原则包括获取行为的界定，例如，报销、外院就诊、案件审理、临床研究等；个人获取流程和必需材料；政府或社会组织获取流程和依据材料。
修改制度原则包括患者个人信息修改流程和医务人员医嘱、诊断等敏感信息修改流程。
10、如何防止医疗信息泄露、毁损和丢失
首先，应按照信息安全等级要求，建立严格的信息分级安全管理系统和配套工作制度。
最后，建立主数据双备份制度。对医疗信息均要求保存备份数据和数据表，并保持良好的兼容互通。
11、发生泄露事件后应急预案要点有哪些
泄密类信息安全事件不同于一般的信息安全事件。应急处置基本原则要求有以下几点。
②如已掌握涉密情况，则选择具有相应涉密级别的人员进行报告或直接报告医院信息安全领导小组组长；
③如未掌握涉密情况，应向上一级信息安全主管报告；
④处置过程保密。
12、如何建立患者诊疗信息安全事故责任的追溯机制
根据隐私泄露溯源应从最终数据应用者向个人数据源头搜寻的原则，建立溯源技术标准体系、患者诊疗数据使用登记制度、溯源监管制度和溯源奖惩制度。
溯源技术标准体系主要为实现技术可行性。患者诊疗数据使用登记制度为实现数据跟踪和溯源有迹可循。溯源监管和奖惩制度主要是强化溯源机制的威慑与强制作用。
13、如何实施软件安全管理
实施软件安全管理，应从以下四个方面进行管理，但不限于此。
（1）医疗机构临床信息系统软件的管理和维护，应由本机构计算机信息系统的专职管理员负责实施日常的管理和维护。
（2）若由开发该软件的公司负责维护的医疗机构，应在维保协议中明确软件公司应书面报告每次维护的情况，经使用认可后报计算机信息系统专职管理员备案。
（3）由各科室自行开发或应用的新软件，除上级或政府职能部门指定统一使用的外，均必须按照规定的程序申报，经网络安全和信息化工作领导小组讨论批准后方可应用。在原有系统上进行新功能的迭代开发的，应遵循信息系统项目管理和代码更新上传的标准规范流程进行。
（4）为了防止计算机信息系统被病毒感染或者扩散病毒，任何个人及部门科室均不得自行使用杀毒的软盘、光盘、U盘等储存介质。