1、河南省中医学二附院河南省中医学二附院李艳丽李艳丽一、申请单书写规范一、申请单书写规范w1逐项填写申请单所列一般项目：逐项填写申请单所列一般项目：日期、申请项目、门诊号、住院号、姓名、日期、申请项目、门诊号、住院号、姓名、性别、年龄、科别、床号、原号、部位、标性别、年龄、科别、床号、原号、部位、标本等。本等。w2.病历摘要病历摘要扼要填写主诉、病史（包括治疗及手术史）、扼要填写主诉、病史（包括治疗及手术史）、体征、有关检查结果。体征、有关检查结果。w3.填写申请检查部位、方法和目的。填写申请检查部位、方法和目的。一、申请单书写规范一、申请单书写规范w4.初步诊
2、断（可以疑似诊断）初步诊断（可以疑似诊断）w5.5.急诊、危重患者在申请单左上角写急诊、危重患者在申请单左上角写w上上“急急!”“”“危危!”标记。标记。w6.6.申请医师正楷签全名。申请医师正楷签全名。w7.各种检查申请单一律用钢笔书写各种检查申请单一律用钢笔书写二、临床输血申请单二、临床输血申请单w预定输血日期预定输血日期w一般项目一般项目w预定输血成份预定输血成份w输血前检查输血前检查血型血型HBsAg、AntiHCV、HntiHIV1/2、梅毒梅毒三三、xx线申请单线申请单w11逐项填写申请单一般项目，缺项者逐项填写申请单一般项目，缺项者w
3、应以应以“”，表示。，表示。w22病历摘要（写明病情或前次检查后的病情变化病历摘要（写明病情或前次检查后的病情变化))w33填写申请检查部位、方法和目的。填写申请检查部位、方法和目的。w44初步诊断。初步诊断。w55申请医师正楷签全名。申请医师正楷签全名。w注意注意::要明确部位。（前后位、正侧位、斜位、要明确部位。（前后位、正侧位、斜位、w三位、六位）三位、六位）四四、CT、MRI检查申请单检查申请单w1逐项填写一般项目，缺项用逐项填写一般项目，缺项用“/”表示。表示。w2简明扼要填写主要症状、体征、有关的简明扼要填写主要症状、体征、有关的X
5、明确诊断目的要求必须明确，如造影进一步明确诊断w(如血管性疾患如血管性疾患)或栓塞、化疗或栓塞、化疗(灌注灌注)、血管内、血管内w成形、引流、取石等，以便按要求准备器械成形、引流、取石等，以便按要求准备器械w药品。药品。w4临床诊断意见。临床诊断意见。w5必须注明碘及普鲁卡因过敏试验结果。必须注明碘及普鲁卡因过敏试验结果。w6申请医师签名。申请医师签名。六六、心电图检查申请单、心电图检查申请单w.逐项填写一般项目，缺项用逐项填写一般项目，缺项用“/”表示。表示。w.病历摘要应简明扼要，注重心血管方面病历摘要应简明扼要，注重心血管方面w的内容。的内容。
6、脉搏、血压、电解质脉搏、血压、电解质对心电图有影响的药物剂量及用法对心电图有影响的药物剂量及用法依丁、奎尼丁、洋地黄、利尿剂依丁、奎尼丁、洋地黄、利尿剂线检查结果线检查结果w.临床诊断（临床诊断（确切诊断、初步诊断、待诊确切诊断、初步诊断、待诊）w.申请检查医师签名。申请检查医师签名。七七、B型超声波申请单型超声波申请单w1要逐项填写一般项目。要逐项填写一般项目。w2病历摘要。病历摘要。w3写清检查部位。写清检查部位。w4.临床诊断意见。临床诊断意见。w5请医师签名。请医师签名。w注意：注意：腹部超检查时要空腹，胃肠道超要在腹部超检查时要空腹，胃肠