通信作者：郭晓蕙，北京大学第一医院内分泌科
摘要
流行病学调查数据显示，我国成年糖尿病患病率达11.2%［1］。与此同时，我国糖尿病患者的血糖、血压、血脂（简称“3B”）综合控制率仅为5.6%［2］，距发达国家的控制水准仍存在较大的差距［3］。尽管当前国内外糖尿病管理指南已有较明确的推荐目标，但如何将指南推荐的管理策略运用在临床实践中，最大限度地落实综合管理目标，仍是糖尿病管理实践工作的重心，也是“健康中国行动（2019—2030年）”中对糖尿病防治要求的体现［4］。造成指南推荐的目标与当前临床实际管理效果差距较大的原因复杂，如何使各因素之间有效发挥作用具有重要的现实意义［5］。
促进并实现最佳临床实践
近20年，全球范围内糖尿病治疗领域的大量循证医学研究成果推动着糖尿病管理指南的不断更新。当前，设定以改善结局为导向的个体化管理目标和制定疾病管理策略愈加清晰和明确［6,7］。为了尽可能实现指南建议的预期管理结果，在具体的临床实践过程中，在操作层面管理模式的执行细节十分关键，需要从信息系统对疾病管理的支撑、构建循证有效的决策体系、持续提供患者自我管理教育支持、资源整合、质量管理、质量控制与反馈等多方面进行综合设计。
美国慢性病照护模型（chroniccaremodel，CCM）及其所强调的6个管理要素，是在操作层面能够将慢性疾病管理技术落实在糖尿病照护实践中的1个典范［8］。CCM倡导以患者为中心主动地提供照护系统设计，强调患者慢病的自我管理支持，通过多学科团队协作、信息系统和决策支持，将循证有效的疾病管理技术与慢病照护模式相融合，使积极主动、结局导向的最佳临床实践成为可能。1项在初级保健下针对2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者开展CCM的5年有效性研究显示，与对照组相比，CCM的应用可以降低心血管疾病风险56.6%，降低微血管并发症11.9%，降低死亡率达66.1%［9］，并且由于CCM较低的总体综合医疗资源利用率，研究期间每个研究参与者医疗费用减少了7294美元［10］。除CCM外，还有英国的共同照护理念［11］、源于世界卫生组织的慢性病创新照护框架［12］等有代表性理论模型可供参考。
中国台湾地区1996年借鉴共同照护理念［11］开展区域性尝试，通过实施以患者为中心的照护、融合自我管理教育于院内管理之中，取得了一定成果。研究显示，纳入共同照护管理的患者，自我管理能力更强［13］，结构式诊疗完成度更高［14］，“3B”指标得到了有效改善［15］。但该模式仍以院内服务为主体，尚未以连续的形式将管理延伸至院外。近年来，我国互联网、物联网等技术的蓬勃发展，为糖尿病远程健康服务迎来了更多发展空间。以北京大学第一医院糖尿病共同照护模式为代表的线下线上一体化照护临床实践自2016年开始实施，通过改善面对面照护服务流程，融入远程健康服务，实现远程患者自我管理支持，患者规律面对面随访率高达73%，自我管理能力显著提升，糖化血红蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）达标率可达到68.2%［16,17］。
不同时期、国家或地区间存在医疗资源、政策支持的巨大差异，希望通过“因时、因地”的灵活管理及有效利用资源和政策，统一对慢病照护内涵的理解与践行，并推进其在临床得到有效执行。在当前我国互联网时代背景下，利用互联网技术将远程健康服务有机地整合到传统面对面管理中，是开展糖尿病全病程自我管理支持的适宜技术。
推荐1慢病照护模式强调由多学科团队统一管理目标、共享管理信息，提供以患者为中心的自我管理支持
推荐2将经循证证据证明有效的糖尿病管理技术与慢病照护模式相融合，以促成积极主动、结局导向的最佳临床实践
推荐3面对面照护与远程健康服务的有机结合是实现全病程管理的适宜技术形式
推荐4应充分利用有助于改善管理结局的资源和政策
糖尿病线下线上一体化照护临床实践模式的定义
糖尿病线下线上一体化照护临床实践模式是以多学科团队面对面管理为基础，以患者为中心主动照护为原则，利用远程技术将健康服务扩展至院外，将面对面照护和远程健康服务有机融合的一体化糖尿病患者疾病管理实践模式；通过“因时、因地”的优化，使糖尿病患者疾病管理的临床实践化被动、矛盾、限制为主动、协调、普适，进而实现全病程的患者自我管理支持及疾病照护。
糖尿病线下线上一体化照护临床实践模式管理流程图见图1。
图1糖尿病线下线上一体化照护临床实践模式管理流程图
评估一个管理体系在管理方面的尽责指标，是按照管理规范的实际执行情况，而不是管理的效果产出。具体到慢病管理领域，如果患者未能规范地接受管理，这一疾病管理过程中所体现的问题就不能被系统地、及时地发现，管理方案的跟进和调整也将滞后，管理成效也难以得到基本保证。因此，考核慢病管理本身是否尽责的首要指标是规范管理率。对此，健康中国行动（2019—2030年）中针对糖尿病管理提出了规范管理率的要求［2］。北京大学第一医院共同照护管理团队于2018年对规律复诊的糖尿病患者进行分析，结果显示，与每年实际复诊2次或以下的患者相比，每年3次规律复诊的患者在部分自我管理能力及HbA1c的改善上有显著提高［18］。基于此，应当在管理模式开展的过程中，以循证证据证明有效的思路进行数据分析，确定模式实施的规范管理水准（例如以“每年3次以上复诊”为管理水准的参考），并在管理中尽量符合健康中国行动（2019—2030年）中提出的70%的规范管理率要求。
国内外糖尿病管理指南中对于疾病管理的远期目标都是通过对疾病的有效控制，降低糖尿病的慢性并发症。作为一种发生与进展都受到不良生活方式严重影响的慢性代谢性疾病，影响疾病结局的连续过程可以描述为：提高认知，改善和促进多维疾病自我管理行为，实现代谢指标的综合良好控制，最终降低远期并发症及终点事件的发生概率，这一过程强调了持续的疾病自我管理教育/支持的重要作用［19］。因此，在疾病管理模式中，理想的目标都应是始终努力提高患者自我管理能力并努力改善患者疾病管理状态。
美国糖尿病教育协会对糖尿病自我管理维度的框架性建议中，包含了恰当饮食、科学体力活动、自我监测、问题解决能力、合理用药、健康应对、综合管理意识等主要的结构要素［20］。在管理模式中对患者疾病自我管理进行评估和干预时，应当至少包括疾病基本认识以及上述自我管理维度。
在疾病管理的过程指标方面，Steno-2及一系列研究证实了包含“3B”在内的综合管理在糖尿病管理中的重要性［21,22,23］，糖尿病管理指南中也对于上述指标的综合达标提出了一致性的管理建议。考虑到指南与当前临床实践的差距，开展管理过程中，应首先尽量保证“3B”的综合控制效果，再考虑将综合管理目标进一步拓宽，将体重、戒烟、体力活动水平等其他指标纳入评估体系。
近年来，国内外指南提倡“以结局为导向”的管理思路，再次强调了糖尿病管理过程中应对终点事件及其风险定期评估，并根据风险或并发症情况与患者共同讨论可采取的恰当管理策略。因此，管理模式中也应对患者的并发症、终点事件进行定期和系统地规范化收集，在决策的制定中提升对重要结局事件风险的考量，对管理结局的评估也是实现疾病管理过程连续完整的最后一环。
推荐5糖尿病线下线上一体化照护临床实践模式的基本目标是有效提高规范化管理率，建议达到70%以上的规范管理率
推荐6糖尿病线下线上一体化照护临床实践模式的理想目标是提高患者自我管理能力，改善患者疾病管理状态和疾病结局
推荐7患者的自我管理能力目标应包括健康饮食、科学体力活动、自我监测、问题解决能力、合理用药、心理调适、戒烟、综合管理意识等维度
推荐8疾病管理目标应当包括体重、血糖（HbA1c）、血压、血脂（低密度脂蛋白胆固醇）的个体化达标
推荐9疾病结局应包括急慢性糖尿病并发症、终点事件等结局指标
糖尿病线下线上一体化照护临床实践模式的信息管理平台
管理模式的有效、高效开展有赖于与之配合的管理系统。在设计上，管理系统应当符合模式开展过程中的需求，包括数据库建立和维护、团队成员完成相应信息记录的规范化、患者维护健康信息、承接并协调不同成员间/不同管理维度间的管理内容以及信息安全等多个方面［8］。
设计基于管理流程的信息系统包括以下内容（图2）。
图2糖尿病线下线上一体化照护临床实践模式示意图
1.在面对面照护时建立和更新患者管理档案。
3.对信息进行充分整合，医疗团队与患者基于当前临床情况共同进行个体化管理目标的设定，充分考虑循证证据并在可选的决策选项间共同、充分地讨论。在管理中可合理地引入决策辅助支持工具。
4.形成管理方案及患者自我管理支持计划。应当充分考虑并利用面对面照护和远程健康服务的优势，合理安排并使得接续的远程健康服务及后续的面对面照护在计划实施过程中相互配合、连贯、协调。
6.针对具体患者，管理团队应对系统内不同团队成员信息的横向联结以及该患者历史记录的纵向联系进行信息的充分共享与整合，对个体化管理目标进行阶段性回顾和评估。
推荐10信息化管理系统应满足患者及其支持者在信息收集、维护与结构化和交互等方面的核心需求，满足随管理理念及手段升级伴随的系统升级需求及基本的信息安全需求
推荐11在保证信息隐私及使用安全合规性前提下，实现面对面照护与远程健康服务间信息相互充分地对接与联系
面对面照护的结构及路径
管理模式中的面对面照护，是基于医疗中心的传统管理与CCM的融合。无论是基层医疗机构或综合医疗中心，所在中心应具备医疗资质，而参与管理的医师和护理师也应具备相应执业资质。与传统管理略有不同的是，线下线上一体化照护临床实践下的面对面照护，更强调“以患者为中心的沟通”以及“以提升患者自我管理能力为目的”的多学科团队成员的综合评估。因此，纳入医师和护理师参与管理之余，团队内应保证具有糖尿病教育者资质的人员，以满足对患者多维自我管理能力进行基本评估并形成相应的管理计划的要求。理想情况下，面对面管理中，以专科医师为主导，根据管理需要及可调用的资源引入营养师、运动指导师、心理咨询师等成员，则可在相应患者自我管理支持维度上提升健康管理的专业性［24］。
面对面照护中主观信息和客观信息的收集和评估应当结构化，并在结构化诊疗管理基础上根据患者特点完成个体化方案的制定；应根据糖尿病指标及并发症的筛查、监测需求，考虑以年度、季度结构化访视整合测量学指标、实验室检查及其他检查（表1）。例如针对一般糖尿病患者，年度检查中可纳入眼底筛查、尿微量白蛋白检测、心脑血管病变筛查、外周血管病变筛查、神经病变筛查等；季度检查中应纳入体重、HbA1c、血压、血脂谱及其他必要的人体测量学指标。当患者存在不同程度的并发症或根据相应的管理指南中筛查项目的建议，应当相应地对指标监测频度进行个体化调整［6］。
为降低管理惰性，在结构化访视的具体实施流程中，管理团队如可根据当次监测结果制定管理方案，有助于及时评估已暴露出的问题，与患者商定当前方案调整的空间和选择性。若流程中难于实现一站式服务，也可考虑为患者安排当次面对面管理访视前的1次就诊，提前完成相应的结构化检查内容。
面对面照护中形成的患者自我管理支持计划，应尽量在医疗、护理、营养、体力活动等方面形成支持性意见［6，25］，并在提出或调整自我管理支持计划时，考虑自我管理教育与支持方案制定和调整的4个关键时期［26］，且充分考虑在接续的面对面照护、远程健康服务中继续承接并执行这些意见，根据不同的意见实施情况，定期进行总结和调整。本模式中涵盖的包含药物治疗在内的医疗行为均应遵循现行相应的指南意见，并在恰当的管理实施水平下合理地、个体化地应用。
推荐12应当由具备医疗资质的社区卫生服务中心或医疗机构完成面对面照护
推荐13管理团队成员应至少包括全科或专科医师、护理师。建议根据管理需要加入营养师、运动指导师、心理咨询师、药师等成员，经统一培训与考核，明确岗位职责，相互协作，为增强患者自我管理能力提供更专业的多维度支持
推荐14在面对面照护实施流程中，管理团队应对患者自我管理能力、疾病管理指标和疾病结局进行结构化评估，并制定个体化疾病管理与自我管理支持方案和目标
推荐15与患者和（或）支持者讨论个体化疾病管理与自我管理支持方案和目标，确保管理方案实施和目标达成
推荐16疾病管理方案的制定应评估社会资源及患者的知识层次、生活条件，并在医疗、护理、医学营养及体力活动等方面以循证有效措施及指南为基础
推荐17自我管理支持方案的制定应考虑方案能够在后续的面对面照护和远程健康服务中得到有效承接及执行
远程健康服务的结构及过程
远程健康服务是线下线上一体化照护临床实践模式的重要组件。根据美国远程医疗协会的定义，远程医疗或远程管理是利用数字技术，通过在不同地点连接多个用户，提供医疗保健、健康教育和公共卫生服务［27］。而本模式中的远程健康服务中所包括的“技术支持的医疗服务”的定义更为广泛［28］。远程健康服务不仅包含了远程医疗中关于“疾病或伤害的诊断和治疗”的组分，还包括通过多种远程技术对患者实施评估、监测、通信、预防和教育等健康服务，而后者正是线下线上一体化照护临床实践中远程自我管理支持所对应的核心内涵。本模式下对远程健康服务的定位，并非执行简单的信息收集或发送提醒或独立存在的需要医疗资质的远程疾病管理，而是在技术与成本可及的范围内努力实现患者多个自我管理维度下问题的暴露，同时对所暴露的问题尽量实现改变，为接续的面对面照护提供有效、高效、有价值的信息。
基于本模式下远程健康服务的功能定位，即辅助面对面照护并与之相配合，在法规要求下提供必要的患者自我管理支持，当远程健康服务过程中患者出现了新的合并症、并发症或既有疾病状态发生变化，应及时建议并协助其转介至医疗机构进行面对面访视确认诊断，而不能直接做出新的诊断或对患者既有诊断进行修正。这体现出与其他利用互联网技术开展的远程医疗的显著不同。正因为如此，本模式中的远程健康服务不建议由团队中的医师、护理师等既有人员承担该部分工作，而应考虑由经过培训并取得合格资质的健康管理团队成员执行。近期，人力资源社会保障部发布的国家职业技能标准2022年版［29］中新引入的健康照护师，其职业功能和技能要求覆盖本共识中健康管理团队人员的工作内涵。
推荐18远程健康服务以提供远程患者自我管理支持为其主要内涵
推荐19远程健康服务过程中出现新的合并症、并发症或既有疾病发生变化，应及时建议并协助患者转介至医疗机构就诊
推荐20远程健康服务可由医疗机构或具有资质的第三方平台承担，并在医疗机构及管理团队的监督下开展管理服务
推荐21建议由经过培训的糖尿病教育者或健康管理师完成远程健康服务
推荐22远程健康服务包括就诊预约及提醒、完善信息收集、确认及执行远程自我管理支持方案、实现信息互通及共享
推荐23依托照护模式下的远程健康服务可以改善并维持患者的血糖控制
临床实践的质量控制
对管理模式进行数据驱动的质量改进是开展本模式能够获得最佳成效的重要保证［19］。而评估管理模式时，也应考虑管理结构层面、实施层面、数据层面、成本效益层面等不同层次的评价。在模式的管理结构上，应考虑面对面照护及远程健康服务的成员构成及相应的资质。尤其在远程健康服务中，需要建立针对健康管理团队成员的培训、准入和定期考核制度，以保证远程管理的规范性和统一性。
在模式的实施层面，保证患者尽可能定期规律地季度复诊，优化并保持面对面照护的规范管理率达到70%的要求；在连续的结构化访视中，正确地完成每次访视对应的季度或年度访视内容。
在模式的数据层面，在疾病的过程指标综合评估中，应至少包括“3B”的单项及综合达标率，基于既往工作，应用该模式进行管理的患者HbA1c、血压和低密度胆固醇脂蛋白达标率的设定可分别参考65%、50%和50%，“3B”综合达标率的设定可参考15%［18］。此外，在长期、稳定开展此模式时，还应当考虑将新发并发症、并发症进展、终点事件等结局指标纳入模式实施的长期效果评估中。
在模式的成本效益方面，应设立专人对管理模式的整体实际运行效果及效率进行评估，并定期进行反馈，优化、调整管理模式，使之趋于更加有效及高效，考虑定期对管理成本、人员成本进行评估，在保证模式的基本管理效果下，可适度调整模式在不同时期、不同地区的呈现形式，并应定期核算管理成本投入，评估稳定开展该模式的成本效益情况。
推荐24建议保证管理队列中70%以上的患者能够定期规律复诊，并且在连续的面对面访视中，完成对应的季度或年度结构化访视内容
推荐25本模式下药物治疗等医疗行为应遵循现行相应的指南意见，并在恰当的管理实施水平下合规、合理、个体化地应用
推荐26建议远程健康管理团队成员具备糖尿病教育者资质，并进一步建立专门的培训、准入和定期考核机制，以保证远程健康服务的规范性和统一性
推荐27在规律复诊超过1年的患者中，HbA1c、诊室血压及低密度脂蛋白胆固醇水平达到指南推荐的个体化目标值的比率分别应达到65%、50%和50%，“3B”综合达标率达到15%以上
推荐28建议定期对管理模式的整体运行效果及效率进行评估，并定期进行反馈，优化、调整管理模式，以提升并巩固规范管理率及管理成效
推荐29建议考虑将新发并发症、并发症进展、终点事件等结局指标纳入管理的长期效果评估中
推荐30定期对医疗成本、管理成本及人员成本进行核算，评估管理的成本效益
疾病管理模式的拓展与长期可持续，有赖于区域性政策的协同、第三方监督及第三方支付的支持，这也是慢病照护模式中所倡导的政府参与［8］，以及疾病指南中建议引入管理给予适当支付的出发点［6，25］。医疗保险政策或区域性医疗保健体系，应当对于具有良好的成本效益的疾病管理模式予以政策层面的支持和认可，这有助于慢病管理模式在该区域良性、合理地广泛开展。而包含医疗保险或商业保险在内的第三方支付的引入，相比于个人的直接支付，在对慢病管理模式的质量监督上具有重要意义，也是该管理模式可能获得政策支持的一个具体体现。在可预见的未来，尤其面对健康中国行动提出的疾病管理的具体要求，我国大陆地区的糖尿病管理模式应当逐渐趋于合理、集约，而线下线上一体化照护临床实践作为其中的一个代表，为满足当前国内糖尿病管理需求提供了一个可推广实施的区域性管理范式。
执笔者：李昂（北京大学第一医院）；张俊清（北京大学第一医院）
编写组秘书：高玲玲（北京糖尿病防治协会）
参与共识编写专家（按照姓氏拼音排序）：陈莉明（天津医科大学朱宪彝纪念医院）单忠艳（中国医科大学附属第一医院）高玲玲（北京糖尿病防治协会）谷卫（浙江大学医学院附属第二医院）管庆波（山东第一医科大学附属省立医院）郭晓蕙（北京大学第一医院）洪天配（北京大学第三医院）姬秋和（空军军医大学西京医院）纪立农（北京大学人民医院）贾黎静（深圳市人民医院）李昂（北京大学第一医院）李玉秀（北京协和医院）廖志红（中山大学孙逸仙纪念医院）刘静（甘肃省人民医院）路潜（北京大学护理学院）苗杰（北京市朝阳区东风社区卫生服务中心）孙亚东（吉林省人民医院）孙子林（东南大学附属中大医院）王群（北京大学第三医院）王颜刚（青岛大学附属医院）薛耀明（南方医科大学南方医院）闫朝丽（内蒙古医科大学附属医院）杨艳（四川省人民医院）余学锋（华中科技大学同济医学院附属同济医院）袁丽（四川大学华西医院）曾天舒（华中科技大学同济医学院附属协和医院）张俊清（北京大学第一医院）张瑞霞（青海大学附属医院）章秋（安徽医科大学第一附属医院）赵芳（中日友好医院）
参考文献略
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