临床问题31哪些高血压患者需要筛查库欣综合征？
推荐意见
·在成人高血压患者中，存在以下情况，建议筛查库欣综合征（2C）：（1）典型临床特征（皮肤瘀斑、多血质貌、近端肌萎缩、皮肤紫纹）；（2）其他临床特征（如月经紊乱、痤疮、体重增加、向心性肥胖）；（3）难治性高血压；（4）与年龄不符的骨质疏松；（5）肾上腺意外瘤；（6）合并2型糖尿病的特殊人群（需要使用胰岛素或使用2种及以上降压药物）。
推荐意见说明
临床问题32高血压患者如何筛查库欣综合征？
·建议对临床怀疑库欣综合征的高血压患者使用以下任一方法进行筛查：（1）过夜1mg地塞米松抑制试验（2D）；（2）24h尿游离皮质醇（2C）；（3）午夜唾液皮质醇（2C）。
2021年国际专家共识推荐3种初筛方法作为库欣综合征的初筛试验，即午夜唾液皮质醇、过夜1mg地塞米松抑制试验以及24h尿游离皮质醇［291］。一项荟萃分析对库欣综合征的筛查方法进行比较［292］，午夜唾液皮质醇、过夜1mg地塞米松抑制试验、24h尿游离皮质醇、2d小剂量地塞米松抑制试验诊断的敏感度分别为95.8%、98.6%、94.0%、95.3%，特异度分别为93.4%、90.6%、93.0%、92.8%，其中过夜1mg地塞米松抑制试验敏感度最高，午夜唾液皮质醇特异度最高。
临床问题33哪些高血压患者应筛查嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（pheochromocytomaandparaganglioma，PPGL）？
PPGL患者的主要临床表现是由儿茶酚胺分泌增加所致的血压升高，可引起心、脑、肾等靶器官并发症和代谢性改变，主要临床表现是高血压（90%~100%），可表现为阵发性（40%~50%）、持续性（50%~60%）或持续性高血压基础上的阵发性加重（50%），约70%的患者可在高血压的基础上合并体位性低血压，多数患者表现为难治性高血压，少数血压正常［6，30，46,47，293,294］。
临床问题34如何筛查诊断PPGL？
·推荐将血浆游离或24h尿液甲氧基肾上腺素（metanephrine，MN）、甲氧基去甲肾上腺素（normetanephrine，NMN）浓度测定作为PPGL诊断的首选检测指标（1B）。
血/尿儿茶酚胺及其代谢产物浓度的测定是PPGL定性诊断的主要依据，其中儿茶酚胺原型物质包括去甲肾上腺素和肾上腺素、多巴胺，中间代谢产物包括NMN、MN（二者合称MNs）和3-甲氧基酪胺，终末代谢产物包括香草扁桃酸、高香草酸［293］。MNs是去甲肾上腺素、肾上腺素的中间代谢产物，仅在肾上腺髓质嗜铬细胞或PPGL肿瘤体内代谢生成，并以高浓度水平持续存在，半衰期较儿茶酚胺长，也更加稳定，其特异度和敏感度高，能反映PPGL肿瘤的功能状态，故成为PPGL诊断首选推荐的特异性标志物［6，30，46,47，293,294］。
血浆或尿液儿茶酚胺及中间代谢产物、最终代谢产物浓度对PPGL定性诊断的敏感度和特异度不同，其中MNs的敏感度和特异度优于儿茶酚胺原型和香草扁桃酸。测定血浆游离或尿MNs水平诊断PPGL的敏感度高，但假阳性率达19%~21%［293,294，299,300］。系统评价结果显示，通过血浆MN联合NMN比只检测MN或NMN对PPGL诊断率更高［301］。血浆MNs敏感度和特异度优于尿液MNs；卧位血浆MNs假阳性率低于坐位MNs［293,294，299,300］。如果以NMN或MN单项升高3倍及以上或二者均升高做判断标准则假阳性率降低，但临床应进一步检查以进行确诊；对MNs轻度升高的患者应排除影响因素后重复测定［293］。同时测定血及24h尿儿茶酚胺和MNs水平有较高的敏感度和特异度，高于正常参考值上限1.5~2.0倍时提示PPGL诊断。如能同时或多次测定基础状态下及高血压发作时的血或尿儿茶酚胺及MNs浓度，可进一步提高PPGL的诊断符合率［293,294，299,300］。
临床上需注意结合MNs的检测方法、患者状态（饮食、应激、活动等）等多方面因素解读检测结果。
临床问题35如何对PPGL患者进行肿瘤定位诊断？
·首选CT作为PPGL肿瘤定位的影像学检查方法（1B）。
·磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）用于探查颅底、颈部副神经节瘤和已有肿瘤转移的患者（1C）。
·间碘苄胍（metaiodobenzylguanidine，MIBG）（1C）、68Ga-Dotatate正电子发射型计算机断层扫描（positronemissiontomography/computedtomography，PET/CT）（2B）、生长抑素受体奥曲肽显像（2C）等可用于对PPGL的功能影像学定位诊断。
CT为无创性影像学检查，对胸、腹和盆腔组织有很好的空间分辨率，并可发现肺部转移病灶，目前已广泛应用于临床［6，30，46,47，293,294,295］。系统评价显示，肾上腺廓清CT区分腺瘤和嗜铬细胞瘤的总敏感度为97%（95%CI0.93~0.99），特异度为67%（95%CI0.44~0.84）［302］。MRI用于以下情况：探查颅底和颈部副神经节瘤；已有肿瘤转移的患者；体内存留金属异物伪影；对CT对比剂过敏；儿童、孕妇、已知种系突变和最近有过度辐射需减少放射性暴露的人群［6，30，46,47，293,294,295］。
MIBG是肾上腺能神经阻断剂，与去甲肾上腺素结构类似，可被肿瘤组织的小囊泡摄取并储存，放射性131I或123I标记的MIBG显像是PPGL功能和解剖定位的重要检查方法，131I-MIBG诊断PPGL敏感度为78%~83%、特异度为100%，123I-MIBG诊断PPGL的敏感度分别为85%~88%和56%~75%、特异度分别为70%~100%和84%~100%。有转移或不能手术的PPGL患者先进行131I-MIBG显像，可根据肿瘤的功能和解剖定位来评价131I-MIBG治疗的可能性［46,47，293,294］。
部分PPGL有生长抑素受体高表达，故放射性同位素标记的生长抑素类似物可用于高敏感度的PPGL分子影像学诊断。68Ga-Dotatate是放射性核素68Ga标记的生长抑素类似物，能与PPGL肿瘤细胞膜上的生长抑素受体特异性结合，68Ga-DotatatePET/CT对PPGL诊断敏感度分别为97.4%和95.8%［293］。系统评价显示，与CT/MRI、18F-FDOPAPET、18F-FDGPET、MIBG显像相比，68Ga标记的生长抑素类似物分子影像学对PPGL病灶检出率较高［303］，在转移性PPGL定位中表现更好［304］，对比131I-MIBG，在转移风险高的PPGL人群和有家族综合征的人群有较高的准确性［305］。临床上由于MIBG显像的可及性更高，可优选MIBG显像。
临床问题36哪些PPGL患者应进行基因检测？
·建议所有PPGL患者，尤其是多发性病变、转移性病变、双侧肾上腺病变、家族性PPGL、有遗传综合征表现的患者进行基因检测（2C）。
PPGL的发生与致病基因突变有关，已知20多个致病基因，目前仍在不断发现新的致病基因。约50%的PPGL患者有基因突变［293,294］。VHL、RET、NF1、TMEM127、MAX基因突变常见于嗜铬细胞瘤患者，且多为双侧肾上腺受累；RET基因突变见于多发性内分泌腺瘤病2型患者；SDHB和FH基因突变多提示为转移性副神经节瘤［293］。
临床问题37哪些高血压患者需要筛查肾动脉狭窄（renalarterystenosis，RAS）？
·满足以下条件之一的高血压患者，考虑启动RAS筛查：（1）有ASCVD史（2C）；（2）早发（年龄<40岁）高血压（2D）；（3）持续血压≥160/100mmHg或既往血压控制良好，在未改变降压药物且无其他原因的情况下血压突然难以控制（GPS）；（4）LVEF正常，但反复出现一过性肺水肿（2D）；（5）难治性高血压（2C）；（6）体格检查发现脐周血管杂音（GPS）；（7）使用降压药物（尤其是ACEI/ARB）后血肌酐明显升高或血压明显下降（2D）；（8）单侧肾萎缩（GPS）；（9）低钾血症（GPS）。
临床问题38推荐哪些检查手段用于诊断RAS？
·eGFR≥30ml·min-1·1.73m-2时，建议优选肾动脉计算机断层血管造影（computedtomographyangiography，CTA），备选钆对比剂增强磁共振血管造影及肾动脉超声（1B）。
·eGFR<30ml·min-1·1.73m-2时，建议优选肾动脉超声，备选非增强磁共振血管造影，尽量避免使用CTA或增强磁共振血管造影（GPS）。
·数字减影成像（digitalsubtractionimaging，DSA）是影像诊断RAS的金标准，但主要用于上述检查不能确诊或拟行肾动脉介入治疗时（1C）。
·肾功能无明显异常（eGFR≥60ml·min-1·1.73m-2）时，可考虑使用卡托普利肾动态显像（2C）。
当患者肾功能严重受损（eGFR<30ml·min-1·1.73m-2）时，对比剂肾病和肾源性系统性纤维化的风险明显增加，因此尽量避免使用CTA或增强磁共振血管造影已形成共识。肾动脉超声和非增强磁共振是肾功能严重受损患者的检查手段，从检查的准确性、便捷性、花费等方面看，超声是更优策略。
通过常规影像学检查很难确诊细小的肾动脉分支病变，有创的DSA检查是可行的检查手段。一项单中心研究在402例怀疑RAS患者中比较了CTA、磁共振血管造影与DSA检测RAS的有效性，发现CTA和磁共振血管造影的κ值分别为0.59~0.64和0.40~0.51；CTA的联合敏感度和特异度分别为64%（95%CI55%~73%）和92%（95%CI90%~95%），磁共振血管造影的联合敏感度和特异度分别为62%（95%CI54%~71%）和84%（95%CI81%~87%）［321］，提示CTA和磁共振血管造影重复性和敏感度不足以完全排除RAS，DSA仍是疑诊RAS诊断的金标准。鉴于DSA是有创检查且费用高，DSA不作为RAS首选诊断方法，仅用于常规检查不能确诊的患者和拟行肾动脉介入治疗的患者。
卡托普利肾动态显像可从功能上判断RAS是否造成肾功能损害，提供与CTA或者磁共振血管造影不同的临床信息，从不同的角度来判断RAS，尤其对常规影像学检查结果存疑的患者。该方法在肾功能无明显异常时（eGFR≥60ml·min-1·1.73m-2）准确性较高，在肾功能受损者中准确性明显下降。一项系统评价，纳入12项研究、2291例研究对象，发现卡托普利肾动态显像诊断RAS的敏感度和特异度分别为92.5%和92.2%［322］。需要注意双侧RAS患者使用该法有导致急性肾功能损伤的风险，临床决策前需权衡利弊。
临床问题39对于RAS的高血压患者，是否推荐使用RASI控制血压？
·单侧RAS的高血压患者，在密切监测尿量、电解质及血肌酐基础上推荐使用RASI（1C）。
·RAS患者介入治疗成功后，考虑使用RASI（2C）。
·双侧RAS、孤立肾或单功能肾的RAS患者，在合并其他使用RASI的指征时，可在密切监测肾功能基础上，从小剂量起始，谨慎使用RASI（2D）。
·RASI用药期间出现少尿或血肌酐升高>0.5mg/dl（44μmol/L）或较基线水平升高>30%时建议减量或停用（GPS）。
RASI（包括ACEI及ARB类药物）是治疗高血压的一线用药，与其他类型降压药物相比其可有效降低RAS患者血压、改善心血管及肾脏预后（10.0/100人年比13.0/100人年，HR=0.70，95%CI0.59~0.82）［323］、延长生存期［324］，但同时存在诱发急性肾功能不全的风险（1.2/100人年比0.6/100人年，HR=1.87，95%CI1.05~3.33）［323］。有研究提示对RAS的高血压患者应用RASI有效且安全［325］，RASI诱发的急性肾损伤多出现在用药早期，且停药后肾功能通常可恢复［326］。
目前各国指南普遍推荐对单侧RAS的高血压患者使用RASI［46,47，327］，但这些指南依据的各项临床研究纳入患者的RAS程度不同，何种程度的单侧RAS可使用RASI并无统一标准。临床决策需考虑患者依从性及能否复查肾功能、血电解质，并告知患者可能存在肾功能损伤风险，征得患者同意后用药。
双侧RAS、孤立肾、单功能RAS的高血压患者是否可使用RASI，目前指南存在争议［327,328,329］，需根据患者情况个体化评估。CORAL基线研究结果提示双侧或单侧RAS患者的RASI使用情况差异无统计学意义（P=0.38）［314］。前瞻性队列研究中双侧RAS>60%的69例患者中78.3%可耐受ARB［330］。尽管存在双侧RAS并不完全等同于RASI禁忌，但用药仍应小剂量起始，定期监测患者肾功能、电解质及尿量情况，初始用药期间更应密切随访。双侧不对称RAS患者使用RASI后，狭窄较为严重侧肾脏的肾小球滤过率降低可能由对侧代偿，eGFR和（或）血肌酐水平不一定能及时准确反映双侧肾功能变化，有条件者可考虑在使用RASI前及用药间行同位素肾显像以监测双侧肾功能变化［331］。
经皮肾血管内球囊扩张成形术和支架置入术有助于部分RAS患者安全使用RASI［332］。小样本回顾性病例系列研究显示双侧RAS患者成功置入肾动脉支架后，72%成功维持了目标剂量ACEI的使用，其余患者因咳嗽或基线肾功能不全更换为ARB或其他降压药物，未见患者因肾功能减退停用RASI，同时发现双侧RAS合并左心室衰竭或糖尿病的患者在肾动脉支架置入后能够长期安全使用RASI［333］。
本指南建议RASI可用于符合特定条件的合并RAS的高血压患者，不等同于鼓励所有RAS患者使用RASI。临床上需全面考虑患者RAS程度、基线肾功能水平、合并症、经济状况及定期复查的可行性，制定个体化的治疗方案。
临床问题40对动脉粥样硬化性RAS患者，推荐介入治疗还是药物治疗？
·动脉粥样硬化性RAS首选药物治疗（1B）。
·动脉粥样硬化性RAS合并难治性高血压、肾功能减退、一过性肺水肿或难治性心力衰竭的患者可考虑肾动脉介入治疗（2D）。
2017年ACC/AHA高血压指南指出，对成年动脉粥样硬化性RAS患者，首选药物治疗，药物治疗效果不好的动脉粥样硬化性RAS患者，如合并顽固性高血压、肾功能进行性下降、难治性心力衰竭可考虑进行狭窄肾血管的开通［6］。2017年ESC与欧洲血管外科学会（EuropeanSocietyofVascularSurgery，ESVS）指南将有症状的动脉粥样硬化性RAS的介入治疗由原来的Ⅱb降至Ⅲ级推荐，建议合并无法解释的反复心力衰竭或突发肺水肿患者可考虑肾动脉介入治疗［327］。
临床问题41对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA）的高血压患者，是否推荐持续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）和MRA治疗？
·对合并中重度OSA的高血压患者，建议在睡眠时给予CPAP治疗（2C）。
·对中重度OSA合并难治性高血压的患者，建议使用MRA（2C）。
临床上，CPAP治疗前需仔细评估患者鼻腔通畅性、肺部情况，排除和纠正引起或加重OSA的基础疾病，并向患者充分解释病情及该治疗方法和必要性，治疗时选择合适的鼻面罩/口鼻面罩，调节合适的滴定压力，并长期随访，根据随访结果调整CPAP的压力。
目前MRA对轻度OSA及非难治性高血压患者的疗效不清，且缺乏MRA与其他利尿剂比较的RCT，未来可开展更大规模的关于MRA在OSA合并高血压患者中应用的研究以进一步证实其疗效。
临床问题42哪些高血压患者推荐进行基因检测，以除外单基因遗传性高血压？
·建议对发病年龄≤35岁合并血钾异常、低血浆肾素且除外常见继发高血压的高血压患者行基因检测，以筛查单基因遗传性高血压（2D）。
临床问题43高血压患者伴发的焦虑、抑郁，推荐哪种评估工具进行快速准确的筛查？
·高血压患者伴发抑郁，建议使用9条目患者健康问卷（PatientHealthQuestionnaire-9，PHQ-9）进行抑郁筛查（2B）。
·高血压患者伴发焦虑，建议使用7条目广泛性焦虑障碍量表（GeneralizedAnxietyDisorder-7，GAD-7）进行焦虑筛查（2B）。
高血压患者伴发焦虑、抑郁情绪可能影响其血压水平和服药依从性，增加心血管疾病风险［357, 358］，因此有必要对高血压患者进行焦虑、抑郁情绪筛查。2023年JAMA同步发表的在初级保健机构开展抑郁筛查及对19~64岁无症状成年人进行焦虑筛查的系统评价结果显示，使用PHQ-9进行抑郁筛查，划界分≥10分时，敏感度为0.85（95%CI0.79~0.89），特异度为0.85（95%CI0.82~0.88）［359］；使用GAD-7进行焦虑筛查，划界分≥10分时，合并敏感度为0.79（95%CI0.65~0.94），异质性I2=77.3%，合并特异度为0.89（95%CI0.83~0.94），异质性I2=94.8%［360］。采用PHQ-9和GAD-7评估过去2周内抑郁和焦虑状况，当PHQ-9/GAD-7量表得分≥10分时，认为患者的抑郁/焦虑情绪具有临床意义。临床中应进行焦虑、抑郁联合筛查，对于量表筛查结果显示可能存在焦虑或抑郁情绪的高血压患者，应及时提供心理疏导、减轻其精神紧张和压力，鼓励其在生活中通过运动、音乐、正念等方法保持健康心理状态，必要时可建议患者前往精神心理科就诊。
临床问题44对伴发焦虑、抑郁的高血压患者，是否推荐合并使用降压和抗焦虑、抑郁药物？
·对伴发焦虑、抑郁的高血压患者，可以考虑合并使用降压药物和抗焦虑、抑郁药物（2C）。
证据缺口及未来需解决的临床问题
本指南部分临床问题目前还缺乏强有力的循证医学证据，同时临床实践中也存在一些待回答的问题，汇总如下，为未来高血压的研究提供方向。
1.血压测量与风险评估
·短期和长期的血压变异性对心血管风险评估的准确性；
·基于家庭血压监测和24h动态血压监测，最佳的血压治疗目标值是多少？
·无袖带血压测量设备的有效性及临床应用；
·房颤患者血压的最佳测量方法及血压值的解释。
2.针对收缩压130~139mmHg和（或）舒张压80~89mmHg的高血压人群
·是否需要降压药物治疗？
·何时启动降压药物治疗？
·生活方式干预的有效方法和依从性如何？
3.治疗策略
·≥80岁老年高血压和虚弱患者的安全血压阈值和最佳目标值是多少？
·诊室和诊室外血压指导治疗的临床结局如何？
·低至中度心血管风险个体的血压阈值和目标值；
·特定人群，如高血压合并左心室肥厚、CKD、糖尿病、单纯收缩期高血压、心力衰竭（包括HFrEF和HFpEF）及卒中患者的血压阈值和降压目标值；
·治疗隐匿性高血压和白大衣高血压患者对临床结局的影响；
·生活方式干预对心血管结局的影响；
·有效实施生活方式改善的策略；
·对人群和个体水平一线降压药的选择和滴定治疗的顺序；
·个体化降压治疗的有效性及实施策略；
·基于器械的治疗（如肾脏去交感神经术）对心血管结局和肾脏预后的影响；
·在不同临床环境下逐渐减量和停止降压治疗的影响；
·临床实践中强化降压治疗的可行性、资源和成本效益评估；
·高血压合并稳定性卒中患者的降压药物选择；
·经典的β受体阻滞剂与α-β受体阻滞剂降压治疗对心血管终点事件影响的比较；
·单片复方制剂与单药联合降压治疗策略对临床结局的影响；
·降压治疗对于老年人认知功能的影响。
4.随访
·高血压患者随访的频率如何确定？
·远程血压监测和数字管理系统对高血压患者临床结局的影响；
·评估和改善高血压患者依从性的措施。
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首席专家：蔡军（首都医科大学附属北京安贞医院）
首席方法学家：陈耀龙（中国医学科学院循证评价与指南研究创新单元兰州大学基础医学院）
《中国高血压临床实践指南》工作组名单
指导委员会委员名单：高润霖（国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院心内科），胡大一（北京大学人民医院心血管病研究所），韩雅玲（解放军北部战区总医院心内科），葛均波（复旦大学附属中山医院心内科），张运（山东大学齐鲁医院心内科），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院心内科），惠汝太（中国医学科学院阜外医院高血压中心），赵连友（唐都医院心内科）
外审组名单（按姓氏笔画排序）：王宗道（台湾大学医学院附设医院心内科），杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心），陈红（北京大学人民医院心内科）