样本来了！病历内涵质量提升行动方案（20232025年）实施细则病案质控疑难病报告单医疗机构

导语：根据《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》（国卫医政发﹝2023﹞12号）要求，“病历内涵质量提升行动”为专项行动之三。为此，杏林职苑特编写《病历内涵质量提升行动方案（2023-2025年）实施细则》，包括行动目标、考核目标、行动范围、组织管理、行动内容、行动步骤、行动要求等七部分内容，并附病历内涵质量提升行动监测指标全国均值，可供二级以上医疗机构参考。目录

一、行动目标

二、考核目标

实现病历内涵质量提升行动方案监测指标2023-2025年度目标值（详见附件）。

三、行动范围

四、组织管理

根据本院《全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023-2025年）》安排，病历内涵质量提升行动总牵头部门为医务部，协作部门为临床科室、医技科室、病案室、信息科、门诊办等。

五、行动内容

（一）以制度落实为抓手，夯实病案基础质量。

1.恪守病历书写时限。

（2）管理部门重点督查首次病程记录、入院记录、抢救记录、麻醉记录、手术记录、出院记录等关键节点的记录。对事后补签同意书的行为要发现一起处理一起。

2.保证病历资料完整。

（2）落实临床科室、病历管理部门责任，提高出院患者病历归档完整率，杜绝病历缺页、缺项等问题发生。

3.确保病历客观真实。

（2）上级医师必须对下级医师及实习医务人员、试用期医务人员书写的病历进行审阅（修改）并签名。

（4）严格落实《住院病案首页数据填写质量规范（暂行)》,确保病案首页数据的准确性以及与病历内容的一致性。

4.确保病历书写规范。

（1）按照法律法规新要求，优化简化病历书写规范，进一步规范病案首页填写、门急诊病历及日间诊疗病历书写等。

注：购买专栏后可阅读完整内容。

本专栏《医院病历内涵质量提升工作指引丨缺陷清单、提升方案、制度流程》包括病历内涵质量提升、病历质量控制管理等方面内容。欢迎将本专栏加入书架收藏。