病历精神状态描述要点及病情概述技巧

主诉:咳嗽、发热3天,伴气管不顺畅。

现病史:

患者3天前出现发热,体温波动在38℃左右,伴有咳嗽,痰少,色黄,咳嗽加剧时感觉气管不畅,有轻微的痰鸣音,患者自诉无明显的畏寒、寒战,食欲正常,睡眠尚可,二便无异常,1周前曾出现类似症状,但未就医,自行休息后症状有所缓解。

既往史:

患者无特殊病史,无药物过敏史,无手术史。

个人史:

患者居住环境良好,无吸烟史,无饮酒史。

家族史:

家族中无类似病史。

体格检查:

体温:38.2℃,脉搏:95次/分,呼吸:20次/分,血压:120/80mmHg。

发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,皮肤无黄染,无皮疹,无瘀斑,全身浅表淋巴结未触及肿大,口腔黏膜无异常,咽部充血,扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,呼吸运动均匀,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音及湿啰音,心音清晰,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,神经系统检查无异常。

辅助检查:

血常规:白细胞计数10.5x10^9/L,中性粒细胞比例75%,红细胞计数、血红蛋白、血小板计数正常,胸部X光片:双肺纹理增粗,未见明显异常。

诊断:

1、急性上呼吸道感染

2、慢性支气管炎急性发作

治疗计划:

1、抗感染治疗:给予抗生素静脉滴注,根据药敏结果调整用药。

THE END
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