姓名：黄秀美年龄：65岁性别：女房号：206床号：12
1.肺部感染2.高血压病2级3.冠心病、心功能1级
入院诊断：入院时情况（主诉、主要病史和体征，有诊断意义的化验和特殊检查结果）
2、出院带药，按时服药。
3、门诊随诊。出院时医嘱：记录者：张强出院记录
3、门诊随诊。出院时医嘱：记录者：张强首记
2009－1－119：00首次病程记录
患者黄秀美，女，65岁，因“咳嗽、咳痰，痰中带血2小时”于今天入院。
（一）病例特点：
1、患者老年女性，病程短。
2、患者于2小时前起床时，咳嗽、咳痰，痰中带血，少量血块，量少，约2～3ML，伴胸闷，无胸痛，无气促，无呼吸困难，无咽痛，无心悸，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无头昏、头痛，无腹痛、腹泻，急来我院就诊，门诊拟“咯血查因”入住我科。
3、既往有“高血压病2级、冠心病”史。否认药物过敏史。
4、入院体查：体温37.2℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压168/84mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，双肺闻及干性罗音，右下肺少许湿性罗音。心率76次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：暂缺。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
诊断：1.肺部感染2.高血压病2级3.冠心病、心功能1级
诊断依据：因咳嗽、咳痰，痰中带血2小时入院，既往有“高血压病2级、冠心病”史。体查：体温37.2℃，血压168/84mmHg。神志清，双肺呼吸音粗，双肺闻及干性罗音，右下肺少许湿性罗音。心率76次/分，心律齐，未闻及杂音。
鉴别诊断：肺癌：反复咳嗽、咳痰、咯血，低热、消瘦，查体：肺部可闻及罗音，肺部CT检查有助于诊断。
（三）诊疗计划：
2、抗炎、止血、降压、对症治疗。
医生签名：张强
住院病历
姓名：黄秀美出生地：中山市古镇
性别：女现住址：中山市古镇古二村
年龄：65岁入院日期：2009年1月11日8时50分
民族：汉族病史陈述者：患者本人
职业：无可靠程度：可靠
主诉：咳嗽、咳痰，痰中带血2小时。
现病史：患者于2小时前起床时，咳嗽、咳痰，痰中带血，少量血块，量少，约2～3ML，无鼻出血，无牙龈出血，伴胸闷，无胸痛，无气促，无呼吸困难，无咽痛，无心悸，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无头昏、头痛，无腹痛、腹泻，急来我院就诊，门诊拟“咯血查因”入住我科。自发病以来，纳食可，精神、睡眠好，大小便如常。
既往史：既往有“高血压病2级、冠心病”史。否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史,否认外伤手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生及长于原籍，无疫区接触史，生活基本规律，无吸烟、饮酒嗜好。否认有性病史，冶游史。
月经婚育史：月经1546，适龄结婚，家人均体健。
家族史：否认家族中有遗传性疾病、精神性疾病、免疫性疾病患者。
体格检查
体温37.2℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压168/84mmHg。
辅助检查
暂缺。
入院诊断1.肺部感染
2.高血压病2级
3.冠心病、心功能1级
最新病程记录
2009-1-129：00主任查房记录
邹戈主任查房，患者仍咳嗽、咳痰，痰中带少量血丝，无胸闷，无气促，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。诉全身不适、疼痛。体查：体温36.8℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压168/74mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心率66次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。肺部CT检查未见异常。患者曾经因“神经官能症”在我科住院。邹戈主任根据病史、体查，认为可排外肺部病变，须请五官科会诊，排外鼻咽部病变，查甲功5项，EB病毒抗体，同意目前治疗。
张强
2009－1－139：00主治医师查房记录
黄海涛主治医师查房，患者无咳嗽，仍痰中带血，鼻衄。体查：体温36.8℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压128/74mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心率66次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。黄海涛主治医师根据病史、体查，认为须排外鼻咽癌，五官科已会诊，建议鼻咽部CT检查。继续目前治疗。
2009－1－149：00
患者仍痰中带血，鼻衄。体查：体温36.8℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压128/74mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心率66次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。鼻咽部CT检查示：“鼻咽左侧顶后壁弧形稍隆起，占位未除外”。今日再次请五官科会诊，行鼻咽镜检查示:“鼻咽炎、咽炎”。建议继续抗炎、止血治疗。
2009-1-1511:00主任查房记录
2009－1－179：00
患者无痰中带血，无鼻衄,无牙龈出血，一般情况好。体查：体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心率70次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者经大剂量维生素K静滴治疗后，症状消失，目前诊断：1.维生素K缺乏症2.鼻咽炎3.牙龈炎4.高血压病2级5.冠心病、心功能1级。病情好转，今日维生素K改为20mg/日静滴。
2009－1－1914：30
患者无痰中带血，无鼻衄,无牙龈出血，一般情况好。体查：体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音。心率70次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。患者要求出院，请示邹戈主任，同意办理出院。