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2024.11.18
病例一DR高空坠落后就诊，右上臂畸形、迂曲，疼痛、活动受限。
病例二DR酗酒20余年，每天一斤，行走困难。
病例三CT高血压病史，饮酒后突发头痛、恶心、呕吐。
病例四MRI脑血栓治疗后复查。
病例五MRI肺腺癌治疗后头痛，右侧肢体无力、行走受限。
病例六PET-CT女性，乏力消瘦、夜间盗汗、颈部肿胀并触及肿物。治疗前后对比。第一次PETCT检查三幅图。
第二次复查PETCT四幅图
一、医学影像报告简介
医学影像报告是法律框架下符合医疗规范的对影像图片进行专业描述并给出专业结论的医学文书。
二、医学影像报告基本原则
逻辑性、准确、简明、全面
逻辑性
符合基本的逻辑条件，前面描述具体对应最后的结论，分析客观合理，结论真实可信或贴近结果。
准确
具备专业水平的分析与描述，最后得到客观的结论，符合最终诊断。
简明
描述语言科学规范，使用医学术语，报告描述与结论简洁明了，最简单的医学语句得到最简洁的结论。
全面
影像图片观察细致，所见异常均能在描述和结论中得到体现。
三、报告基本书写要求
1.图像评估，投照偏差，部位偏差，体外异物，运动、呼吸伪影，植入或置入体内的线、管、球囊、内固定物等医疗器具
2.临床病史：非常重要，必须高度重视
3.描述性词语：医学规范，专业术语，首在定位、重在定性，主次书写或按序书写
关于形态的描述词语，点、条形、索、斑片、片状、云絮状、结节、肿块、云絮状、点状、斑点状、粟粒状、结节状、团块状、圆形、卵圆形、椭圆形、长方形、分叶状、片状、条索、线状、网状、囊状、弧线形、星状、纠集、聚拢、舟状、哑铃状、牵拉
以下是常见关于密度、信号的描述性词语，密度，透亮、病灶、阴影、不透光、致密；低密度、高密度、混杂密度;混杂信号、低信号、高信号；轻度、中度、重度。
4.结论：主次分明，重点突出，逻辑合理，解答需求
考虑，可能，不除外，建议结合。。。
淋巴结分区；肿瘤RADs分类、肿瘤TNM分期、股骨头缺血性坏死ARCO分期；多维尔评分。
如果无确切诊断疾病报告如何书写？
5.平扫与增强
平扫是常规扫描。造影、增强是注射对比剂（显影剂、造影剂）后扫描图像。DR和CT注射碘对比剂。MR注射钆对比剂。为什么选用碘和钆？
DR造影：静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、胆管T型管造影。
CT增强：肝胆三期（或四期、五期）；头、胸、胃肠、胰、肾上腺二期增强；肾脏三期及CTU；四肢动静脉二期增强，CTA或CTV。
MR增强：颅脑、腹盆、胸、骨肌。乳腺和垂体动态增强。
MRA包括TOF法和对比增强，区别是什么？
MRA-TOF法，无需注射钆，原理是什么？
6.术前与术后
术前及术后报告对比，需要给出对比信息，好转、平稳或恶化、转移。
大小、范围、密度或信号、中心有无坏死、病灶毗邻关系、有无新发转移。
注意淋巴瘤描述词语，一般不用转移，只有浸润这个词。为什么？
7、petct和petmr
浓聚、摄取、代谢区别；肿瘤残留、复发、失活、灭活、受抑、改善、平稳、好转。
四、DR报告书写基本要点
正常胸片、肺炎、骨折、积液、肺癌、股骨头缺血性坏死、术后复查
1、正常胸片报告
胸廓对称，纵膈、气管居中，双肺肺野清晰，肺纹理走行自然，双肺未见异常密度影。纵隔未见增宽，双侧肺门未见增大。心脏及大血管形态、密度未见异常。双侧膈面光滑，肋膈角锐利。
心、肺、隔未见异常。
2、肺炎、
右肺下叶见少许斑片状、条索状、云絮状高密度影，边界模糊。
考虑右肺下叶少许炎症/炎性改变，建议胸部CT检查。
3、骨折、
描述：右侧肱骨头颈及上段骨折不连续，见多发条形低密度影，对位、对线不良，断端分离、旋转、成角畸形，周围软组织肿胀并密度增高。
结论：右侧肱骨上段粉碎性骨折，断端分离、旋转、成角畸形，周围软组织肿胀。
描述：右侧肱骨上中段骨折内固定术后复查，肱骨上中段骨质不连续并见多发条形低密度影，对位、对线尚可，断端边缘锐利，金属内固定物在位，未见断裂及移位。周围软组织肿胀。
结论：右侧肱骨上中段骨折内固定术后复查，内固定物在位，对位尚可，建议复查。
4、气胸、
影像表现：
右侧胸腔见大片状极低密度影，其内未见肺纹理，压缩肺边缘清晰、锐利，肺组织体积缩小、密度增高。
主动脉球突出并见环形钙化灶。
右膈抬高、圆隆，膈下肝区见多发粒子高密度影。
影像诊断：
1、右侧气胸并右肺完全性肺不张。
2、左肺纹理增强。
3、右膈膨升。
4、胸主动脉硬化。
5、胃癌肝转移粒子植入治疗后改变。
5、肺癌、
中央型肺癌模板
描述：左肺门见巨大团块状高密度影，大小约50x50mm，边缘毛糙并见多发短毛刺，密度不均。
结论：左肺中央型肺癌，建议胸部CT检查。
周围型肺癌模板
左肺上叶见结节状高密度影，大小约10x10mm，边缘毛糙，密度不均。
左肺上叶实性结节影，考虑周围型肺癌，建议胸部CT检查。
肿瘤描述性词语：团块、团块状的、结节，结节状、分叶状、毛刺样、不规则、毛糙的、边缘模糊的、均匀的、不均匀的、最大、最小、考虑的、可疑的、推荐的、建议的。
6、股骨头缺血性坏死、
描述：双侧髋关节对称，双侧间隙略变窄，双侧髋臼边缘毛糙，骨质密度不均增高。双侧股骨头变扁、塌陷，右侧为著，骨质碎裂、密度不均，关节面下可见小囊性低密度影及斑片状高密度影。右侧Shenton及Calve线不连续。双侧股骨上段骨质形态、密度未见异常。周围软组织未见异常。
结论：1、右侧股骨头缺血性坏死（ARCOIV期）、半脱位。2、左侧股骨头缺血性坏死（ARCOIV期）。
术后复查
描述：右侧髋关节人工关节置换术后改变，假体关节在位，间隙良好，周围骨质密度未见异常。
左侧股骨头变扁、塌陷，骨质碎裂、密度不均，关节面下可见小囊性低密度影及斑片状高密度影。左侧股骨上段骨质形态、密度未见异常。周围软组织未见异常。
结论1、右侧髋关节人工关节置换术后改变，请结合临床。2、左侧股骨头缺血性坏死（ARCOIV期）。
8、强直性脊柱炎
描述：双侧骶髂关节间隙消失并关节面骨性融合，骨质密度增高。所见腰椎边缘见条形骨化密度影，多发骨桥形成，形如竹节样改变。周围软组织未见异常。
结论：双侧骶髂关节骨性融合并竹节椎，符合强直性脊柱炎表现。
五、CT报告书写基本要点
脑出血、胆囊结石、肾结石、肺癌平扫及增强、椎间盘突出
1、脑出血、
描述：左侧基底节、放射冠、半卵圆中心见大片状不均高密度影，最大范围约5x4cm，CT值约45-6oHu，边界模糊；双侧颞前池、大脑中动脉池、侧脑室、第三、四脑室见充满铸型高密度影。大脑镰密度见条形增高影。
结论：左侧大脑半球脑出血、脑室积血、蛛网膜下腔出血。
2、胆囊结石、
描述：胆囊增大，壁增厚，腔内见结节状环形高密度影，最大约18x16mm，CT值约698Hu。
结论：胆囊结石。
3、肾结石、
描述：左肾肾盏、右侧输尿管上段约腰3椎体横突水平见多发点状、结节状高密度影，最大约1.5x1.3cm，CT值约1198Hu，左肾肾盂、输尿管上中段扩张、管壁毛糙，最大径约1.3cm。右肾肾盂、输尿管上段扩张，最大径约2.1cm。
结论：1、左肾结石、左肾重度积水，左侧输尿管上中段扩张，可疑远端梗阻，建议进一步检查。2、右侧输尿管上段结石、右肾中等积水。
4、肺癌平扫及增强、
描述：左肺门及上叶见巨大软组织肿块影，最大范围约137x126mm，密度明显不均，中心多发囊变坏死，增强中等以上不均强化，中心多发囊变坏死低强化区，病灶包裹肺门、邻近纵膈、心包膜、胸膜，左肺动脉及肺静脉开口呈鼠尾征截断，左肺下叶肺组织呈大部分软组织实变影。
结论：左肺巨大软组织肿块影，考虑中央型肺癌，病灶包裹左肺门、邻近纵膈、心包膜、胸膜，左肺动脉及肺静脉闭塞，建议PET-CT检查。
5、椎间盘突出
描述：腰3/4、4/5椎间盘向四周膨出、腰5/骶1椎间盘向右后方突出，硬膜囊受压，双侧恻隐窝变窄、神经根受压。
结论：腰5骶1椎间盘突出（右旁中央型）
六、MRI报告书写基本要点
脑血栓、脑出血、转移瘤、椎间盘突出、肝癌平扫及增强、增强
1、脑血栓、
描述：桥脑、右侧丘脑、放射冠、内囊后肢、额顶叶皮层下见多发斑片状、结节状、点状异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号或中心低信号并边缘环形高信号；T2WI左侧枕骨内板下见小结节状稍高信号。双侧侧脑室前后角旁见对称斑片状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号。
结论：1、桥脑、右侧丘脑、放射冠、内囊后肢腔隙性脑梗塞、部分软化灶并边缘胶质细胞增生；双侧额顶叶皮层下多发缺血灶、变性灶。2、缺血性脑白质病变，符合Fazekas1级信号。
2、脑出血、
描述：左侧枕叶见结节状异常信号，最大范围约mm，T1WI呈高信号，T2WI呈不均高信号，FLAIR呈高信号，周围未见水肿信号，增强未见强化。
结论：肺腺癌治疗后复查，左侧枕叶异常信号结节灶，符合转移瘤并出血，建议复查。
3、转移瘤、
描述：左侧丘脑、内囊后肢见结节状异常信号，最大范围约mm，T1WI呈稍低信号，T2WI呈不均高信号，FLAIR呈高信号并周围血管源性水肿高信号，增强中等-明显环形强化。
结论：肺腺癌治疗后复查，左侧丘脑、内囊后肢异常信号结节灶，考虑转移瘤并周围血管源性水肿，建议治疗后复查。
4、椎间盘突出、
描述：腰3/4、4/5、腰5骶1椎间盘T2WI信号减低并向四周膨出、腰3/4椎间盘向左后方突出、腰4/5、腰5骶1椎间盘向正后方突出，纤维环后缘见小囊性高信号，硬脊膜囊受压，椎管狭窄，双侧侧隐窝变窄、神经根受压。
结论：腰3/4、4/5、腰5骶1椎间盘变性并膨出、腰3/4椎间盘突出（左旁中央型）、腰4/5、腰5骶1椎间盘突出（后中央型），合并HIZ综合征，椎管狭窄，双侧神经根受压。
5、肝癌平扫及增强、
描述：肝脏体积增大，各叶比例欠协调，边缘毛糙、凹凸不平，肝门肝裂增宽，肝内各叶见多发结节状、团块状异常信号影，最大位于左叶，范围约20.5x6.5cm，信号明显不均，T1WI呈稍低信号为主混杂信号，部分病灶中心见结节状稍高信号，反相位未见信号减低，T2WI及压脂像呈明显不均稍高信号，中心见结节状高信号，增强呈多发环形、结节状强化，门脉期及平衡期迅速廓清，呈速升速降强化方式。肝内外胆管未见扩张。门静脉最大径约1.1cm，显影欠清，增强主干及左支腔内见条形充盈缺损影。下腔静脉及肝静脉分支显影欠清，增强腔内见条形充盈缺损影。腹腔干及肠系膜上动脉分支显影清晰，管壁光整，未见充盈缺损影。
结论：1、肝脏多发软组织结节、肿块影，考虑原发性肝癌合并肝内多发子灶、部分瘤体出血，可疑胆囊受侵，建议PET-CT检查。2、门静脉主干及左支、下腔静脉及肝静脉分支癌栓形成。
七、PET-CT报告书写基本要点
肺癌、肝癌、淋巴瘤
1、肺癌、
描述：右肺上叶支气管开口旁见软组织肿块影，最大范围约41x31mm，边缘毛糙，可见多发短毛刺，放射性摄取异常增高，SUVmax16，SUVave11,远端小叶间隔明显增厚；右肺前叶见2枚软组织结节影，最大约29x23mm，边缘欠规整，密度尚均匀，放射性摄取异常增高，SUVmax9.8，SUVave7.9；左肺上叶舌段见磨玻璃结节影，最大范围约22x19mm，放射性摄取未见增高。
双侧锁骨上区、纵膈2-7组、双肺门（10组）见多发软组织结节影，最大约23x21mm，放射性摄取异常增高，SUVmax6.9，SUVave4.7。
结论：1.右肺上叶支气管开口旁软组织肿块影，代谢异常增高，考虑中央型肺癌（T3N3M0），合并远端癌性淋巴管炎；右肺上叶2枚软组织结节影，代谢异常增高，考虑转移；左肺上叶舌段磨玻璃结节影，代谢未见增高，可疑转移，建议复查。2.双侧锁骨上区、纵膈2-7组、双肺门（10组）多发软组织结节影，代谢异常增高，考虑淋巴结转移。
2、鼻咽癌、
描述：鼻咽顶壁及双侧壁见软组织肿块影，最大约37x27x32mm，放射性摄取异常增高，SUVmax17.8，SUVave13.6，鼻咽腔变窄，双侧咽隐窝、咽鼓管入口、咽后间隙闭塞，病灶直接侵犯双侧腭帆提肌、腭帆张肌、头长肌、右侧翼内肌、翼内突。
双侧咽后间隙、颈部II-V区、左侧VI区见多发软组织结节影，部分融合成团，最大约57x39mm，放射性摄取异常增高，SUVave13.8，SUVave11.4。
结论：1.鼻咽顶壁及双侧壁软组织肿块影，代谢异常增高，考虑鼻咽癌（T2N2M0），病灶直接侵犯双侧腭帆提肌、腭帆张肌、头长肌、右侧翼内肌、翼内突，建议治疗后复查。2.双侧咽后间隙、颈部II-V区、左侧VI区多发软组织结节影，部分融合成团，代谢异常增高，考虑多发淋巴结转移。
3、肝癌
描述：肝右叶见巨大软组织肿块影，最大范围约95x99x81mm，实质密度明显不均，近膈顶见星芒状水样密度影，放射性摄取不均异常增高，SUVmax6.8，SUVave3.4，病灶与肝右/中静脉、门静脉右上支、邻近膈肌边界欠清。肝脏形态、大小未见明显异常。肝门结构及放射性分布未见明显异常。肝内、外胆管未见扩张。
结论：1.肝右叶巨大软组织肿块影，代谢不均异常增高，考虑恶性肿瘤性病变（原发性肝癌可能，T3N0M0），病灶近膈顶部分囊变坏死或胆管局灶性扩张鉴别，可疑直接侵犯肝右/中静脉、门静脉右上支、邻近膈肌，建议治疗后复查。2.肝门区、腹膜、腹膜后未见高代谢肿大淋巴结影。
4、淋巴瘤
描述：双侧颈部（Ⅰ～Ⅴ区）、双侧锁骨上、双侧腋窝、纵隔(1～7组)、肝门区、膈肌脚后间隙、腹膜后、双侧髂血管旁及双侧腹股沟区见弥漫多发软组织结节影，最大约3.5x2.9cm，部分融合成团，放射性摄取异常增高，SUVmax9.5，SUVave6.5。脾脏体积肿大，放射性摄取增高，SUVmax3.9，SUVave2.4。
结论：1.双侧颈部（Ⅰ～Ⅴ区）、双侧锁骨上、双侧腋窝、纵隔(1～7组)、肝门区、膈肌脚后间隙、腹膜后、双侧髂血管旁及双侧腹股沟区弥漫性多发淋巴结显示，部分融合成团，代谢异常增高，考虑为淋巴瘤（TNM分期，多维尔评分5分）；2.脾脏肿大，代谢增高，考虑淋巴瘤浸润（多维尔评分5分）；双侧下颌下腺轻度肿大，代谢轻度增高，可疑淋巴瘤浸润（多维尔评分3分）。
八、低年资医生报告容易出现的问题
1、解剖部位描述不清晰，病灶特征描述无特点
左侧额叶见脑膜瘤；左侧额骨见条形低密度影；肝脏血管瘤呈明显不均强化；淋巴结分区；肿瘤RADs分类、肿瘤TNM分期、股骨头缺血性坏死ARCO分期
2、医学术语和口语化区别？
新鲜骨折和旧的骨折；镜面人与全内脏反位；脑血栓、脑栓塞、脑梗塞；骨裂与骨折
3、误诊与漏诊哪个更危险？
漏诊是未看到病灶；误诊看到了诊断错了。
4、过于确切的结论合理吗？
每一个病例都要确切诊断结论吗
如果无法给出具体诊断报告如何书写
遇到一例未见过的病变如何书写。
5、所有的影像异常都要写报告吗
胸部发现腹腔异常要不要写
如何对外院报告进行会诊。
九、未来报告可能出现的趋势
1、人工智能辅助报告
已经具有诊断的雏形，比如肺结节，冠状动脉CTA的钙化诊断、骨龄判断等，已经具有一定的应用场景。AI未来主要辅助诊断医生给出诊断方向和提示。
2、结构化报告
需要在政策和市场共同的需求下才能形成统一模式。未来的方向之一。
3、多语言报告
随着中国国力强盛，未来与各国交流将剧增，对于多语言需求增加，普通语言沟通AI具有极强的替代能力，但是对于专业的需求，专业人员的翻译水准是机器无法比拟的。