2、T)是目前最有前途的显像诊断技术之一，能够无创性探测正电子放射性核素在机体内分布状况。其原理在于研究人体生理生化代谢及受体等方面起重要作用。正电子核素衰变产生的正电子与体内的负电子结合，产生一对能量相同(511keV)但方向相反的丫光子，PET采用符合探测技术，探测到这一对光子，得到人体内不同脏器的核素分布信息，通过计算机进行图像重建处理，得到人体内标记化合物的分布图像。正电子核素主要依靠回旋加速器生产，如C、N、0、F，它们的半衰期极短，分别为20min、10min、2min、110min。PET显像11131518具有以下几个特点:a.发射正电子的核素大多都是组
4、显像剂为超短半衰期核素，人体检查所受的辐射剂量较低。但PET反映的是有关病变的功能代谢信息，在解剖结构的精确定位方面尚存在不足。匹兹堡大学Townsend博士等1999年首先报道了他们研制的PET/CT将PET与具有高空间分辨率的螺旋CT安装在同一机架上，一次扫描可获得PETCT及PET与CT的融合图像，CT提供的解剖信息能够准确地与PET功能图像匹配，不但弥补了PET空间分辨率的不足，还同时为PET代谢图像提供了一种快速而精确的衰减校正方法，达到了取长补短、信息互补的目的。研究证明无论是肿瘤本身还是转移的淋巴结，PET/CT在诊断上优于PET和CT的图像融合，也优于单独使用的PE
5、T或CT。目前PET/CT的主要生产厂家和机型有GEDiscoveryLS,SiemensBiograph,CTIRevea和PhilipsGemini，目前正在使用的多为前两种机型。2002年第88届北美放射学年会(RSNA上CTI公司首先推出16层CT的PET/CT(REVEAXVIPET/CT)LSOPET与16层CT的结合将进一步有助于肿瘤的准确探测与精确定位、活检定位以及疗效的评价。PET/CT将代谢图像与功能图像的融合，双方信息的互补能够明显提高肿瘤诊断和分期的准确性，改变了单纯采用PET和CT诊断中约30%患者的临床诊断，特别是显
6、著提高了对小病变的诊断能力；有效地降低单纯CT或PET或CT和PET融合影像的假阳性和假阴性，使得肿瘤的诊断和治疗上了一个新台阶。UCLA大学利用Pico-3DLSO晶体PET,每个床位1min的发射显像，加上全身CT扫描，全身图像的采集过程缩短为10min以内。除此之外，PET/CT另外一个重要价值是可帮助医生确定生理性摄取与肿瘤摄取，增加诊断的信心，如Cohade等报道应用FDGPET/C可以鉴别锁骨上区域的脂肪组织（USA-Fa）t、肌肉及心脏外的脂肪（误以为是纵隔淋巴结转移），347例患者359次PET/CT显像发现有49例（14.1%）锁骨上区有异常FDG摄取
7、，其中14例（4.0%）CT显示为脂肪组织引起的FDG摄取，其SUV与转移淋巴结的SUV无显著性差异。PET/CT除了主要用于肿瘤诊断和模拟定位、治疗方案制订外，随着多层CT性能的进一步成熟与提高，心血管和神经系统疾病方面的应用也是较重要的应用领域。PET/CT实现了功能与解剖结构的同机图像融合，克服了两者单独显像时的局限性，对肿瘤显像而言，其将影响肿瘤的诊断与治疗决策，直至放疗计划的实施和治疗疗效的监控。同时由于CT技术的进展，体检、心血管及神经系统疾病也是PET/CT重要的应用领域。但是值得提出的是，由于PET/CT在国外推出仅3年多，尚需有技术完善和成熟过程
9、围、治疗效果、随访及患者的预后作出评价。另外18恶性病变组织的重要特征是细胞分裂速率增加，由于DNA合成增加，肿瘤组织中胸腺嘧啶脱氧核苷的浓聚也增加，氨基酸穿过肿瘤细胞膜的转移速率增加，通过F-UdR和C-MET或TyrPET显像可以鉴别肿瘤的良恶性。PET还可用于测定激素及神1811经受体的数量及亲和能力，如许多乳腺癌患者，原发或转移部位的雌激素受体均增加，含有雌激素受体的肿瘤可成功地应用雌激素受体药物治疗，孕酮及雌激素受体的存在是预后良好的重要指标。对低氧组织来说,可以应用相应的显像剂来完成低氧显像，为放射治疗和化疗的敏感度提供依据。总之，PET是现代肿瘤基础研
11、月HCFA已对10类疾病的PET检查支付费用，其中对肿瘤包括肺癌、淋巴瘤、黑素瘤、结直肠癌、乳腺癌、食管癌、头颈部肿瘤的诊断、分期及再分期等。在美国这些医疗政策的出台，大大推动了PET的临床应用。根据国外文献报道及自己的应用经验，可以把以下几点作为肺PET检查适应证：（1）肺部单发结节（SPN的鉴别诊断；（2）早期检出肺癌纵隔淋巴结及远处转移灶，提供准确的临床分期，为临床制订治疗方案提供科学依据；（3）肺癌治疗后肿瘤的纤维化瘢痕或放射性损伤与肿瘤残余及复发的鉴别诊断；（4）监测治疗的效果；（5）不明原因的恶性胸腔积液；（6）发现转移性肿瘤欲寻找其原发病灶和其他转移灶。2P
12、ET在肺癌中的应用2.1FDGPET在SPN鉴别诊断中的应用目前评价SPN的方法包括CT检查、细针穿刺活检（TTNA）、支气管镜和直视下胸腔镜检查。CT检查是评价肺部结节的常规方法，特别是高分辨率的薄层CT,能更好地鉴别结节内的钙化方式，主要不足是对结节的诊断缺乏特异性。对不能定性的肺结节可选择透视、CT或超声波引导下的TTNA,但仍存在10%25%的假阴性。支气管镜对位于中央位置的较大的病变可进行活检，但因大多数结节部位是支气管镜所不能达到的。胸腔镜检查虽有高的灵敏性、特异性和准确性，然而胸腔镜检查系创伤性检查，有时并不能将恶性组织全部切除。而PET具有极高
14、%87%83%100%Inoue199539100%58%81%74%100%Knight19962696%77%89%--Lowe199719792%90%91%94%84%Lowe19988991%83%92%88%86%Prauer199851100%90%96.9%95.8%100%华山PET2000332.2FDGPET在肺癌临床分期中的应用NSCLC有否淋巴结转移对诊断、治疗和患者的预后至关重要，准确的分期可以避免不必要的治疗，达到减少医疗费用，延长生存期和提高生活质量的目的。C
15、T通常能够准确定位异常肿大的淋巴结，但肿大的淋巴结是否由肿瘤转移或炎性增生引起则难以判断，而F-FDG显像可以在淋巴结未肿大之前就可检出有否肿瘤的转移。PET一次检查可获得全身的断层图像，18在判断图像时对肺癌常见的纵隔及肺门淋巴结转移，是同侧还是对侧，有否锁骨上淋巴结的转移，及全身远处器官的转移（包括骨骼、肾上腺、肝、脑等）可以从不同的断面和角度进行观察，从而获得准确的分期。上海华山医院PET中心对82例NSCLC患者进行FDGPET与常规影像检查对分期的比较，有37例（45.1%）分期得到改变，修正了原有的治疗方案。根据我们的经验及国外文献报道，见表2
17、原理及其在肺癌诊断和治疗中的应用丁香园资料Dxy0611（制作胸部CT56%86%77%63%82%FDGPET76%98%93%93%93%Sasaki19967165%87%82%61%89%胸部CT82%81%81%75%87%FDGPETWahl19942764%44%52%44%64%胸部CT82%81%81%75%87%图像融合83%94%91%FDGPETValk19967663%73%70%CT100%94%86%Bury1997109FDGPET1
18、00%80%94%Erasmus佃9727FDGPET2.3PE在肺癌疗效判断中的应用在部分小细胞肺癌，某些化学药物的治疗可导致癌细胞产生抗药性，这类患者在化疗后虽然X线胸片可显示肿瘤范围的缩小，但如果FDG在肿瘤局部的摄取异常增高，常提示化疗无明显效果，并可能产生肿瘤的抗药性；相反，另一些患者在化疗后肿瘤范围未见明显变化，但局部FDG摄取明显减低，仍提示治疗方案有良好的效果。在肺癌放射治疗后出现肺的纤维化时，CT检查较难与肿瘤的残余或复发进行鉴别，FDGPET有助于对两者的鉴别诊断,，除常规放疗外,，PET在判断治疗疗效时，从代谢上分析明显
19、比大小上分析要科学。2.4常见的假阳性肺结核在我国为常见病，在与肺部肿瘤鉴别诊断时应予重视。陈旧性结核与稳定期结核FDGPET显像，结核病灶一般不摄取FDG显像阳性的肺结核往往是增殖性病变或以增殖性病变为主的结核结节，此类病变有大量的类上皮细胞、郎汉斯巨细胞和淋FDG而呈阳性巴细胞等，外缘包有网状纤维，这些细胞代谢旺盛，摄取苗积生等报道F-FDG符合线路显像2918例肺结核患者中44.8%（13例）有异常放射性浓聚。4例稳定期肺结核均不摄取FDG，25例进展期及好转期结核中，13例（52%）有异常放射性浓聚。13例FDG显像阳性者
21、取FDG,常见的疾病如活动期肺结核、嗜酸性肉芽肿、结节病、肺炎、肺脓肿、炎性假瘤等，少见或罕见疾病如组织浆细胞病、曲霉病、隐球菌病、PETCT的基本原理及其在肺癌诊断和治疗中的应用丁香园资料Dxy0611制作肺寄生虫、神经鞘瘤、棘球属囊肿、横膈疝、支气管囊肿、韦格纳肉芽肿、支气管腺瘤、良性间皮瘤、软骨瘤等。3其他PET显像剂的应用F-FDG为非特异性肿瘤显像剂，除肿瘤摄取外，肺内一些良性病变如：活动性肺结核、肉芽肿、肺炎、肺脓肿、肺结节18病、曲霉病等也可摄取F-FDG，在判断时，要结合病史进行分析。而其他PET显像剂，如：C-甲硫氨酸可用于评价肿瘤1811细胞的氨基酸代谢，甲硫
23、用C-乙1111酸PET可以把肝癌的研究提高到分子水平。4PET/CT在放射治疗中的应用三维适形放疗（3DCRT（图1）是立体定向放射治疗技术新的发展。它将CT扫描定位-计算机治疗计划系统（TPS-治疗机还原摆位系统有机地结合起来，通过治疗机准直器和挡铅技术、多野或拉弧照射技术，使照射的高量区在人体内的立体空间上与靶区的实际形状一致，它可以是不规则形状的，以符合肿瘤实际生长的形状，从而保护了只受到低剂量照射的肿瘤周围正常组织。目前病灶放疗野的确定主要通过CT模拟定位，CT主要反映人体解剖的信息，而PET显像可直接反映肿瘤的某种病理学特征或代谢过程，是一种更灵敏更准确的影像诊断
24、手段。CT和PET的结合可更直观地提供病变生理及病理等信息。随着图像处理技术在医学领域的进一步应用，医学图像融合还可在一幅图像上同时表达来自人体多方面的信息，如融合CT与PET的胸腹图像，可提高对肿瘤的诊断、定级、定位和定量分析，为放射计划治疗的制定提供更充分的依据。在实际的临床工作中，还有许多的现实问题尚未解决，如：胸部的呼吸运动的影响、CT与FDGPET融合的图像精确配准等。在这方面，国外的进展很快，诸如近年PET/CT的发展已成为商业化仪器，在西门子、GE和PHILIPE公司均推出自己的PET/CT系统，其中有的机型直接可以进行放疗计划的制定，说明核医学正在和临床
25、紧密相连，在不久的将来，可以看到，PET的发展与肿瘤治疗的发展密不可分。PETCT的基本原理及其在肺癌诊断和治疗中的应用丁香园资料Dxy061101制作图1从FDGPET的技术看，其假阴性的比例很低，通常要小于5%,这为临床放疗定位时减少病灶遗失提供极大的方便。而且PET一次检查可获得全身的断层图像，在判断图像时尤其是对肺癌常见的纵隔及肺门淋巴结转移，是同侧还是对侧，有否锁骨上淋巴结的转移，及全身远处器官的转移（包括骨骼、肾上腺、肝、脑等）可以从不同的断面和角度进行观察，从而获得准确的分期。当然，F-FDG为非特异性肿瘤显像剂，除肿瘤摄取外，肺内一些良性病变如：活
26、动性肺结核、肉芽肿、肺炎、18肺脓肿、肺结节病、曲霉病等也可摄取F-FDG,在判断时，要结合病史进行分析，如以SUV半定量指标、采用延迟显像等18方法来鉴别肿瘤和炎性病变。PET显像可以作为CT图像有益的补充，放疗中采用图像融合的方法勾划靶区可以提高对肿瘤区的局部控制，减少定位时病灶遗失。生存率、疾病缓解率和放射治疗的远期效应仍需要长期的随访做出判断。尤其在治疗后的病例随访中,，PET可以显示哪些病灶是已经治疗痊愈的，哪些是需要进一步继续治疗的,，对下一步治疗的计划起到决定性的指导意见。与肿瘤的中心相比，在肿瘤的边缘较多地出现FDG高代谢，而FDG高代谢通常反映细胞增殖速
27、度增加，这种现象在CT图像上尚不能明确提示。通过3DCRT对高代谢病灶区进行高强度的放射治疗，降低高代谢区的肿瘤活性，从而有目的地对肿瘤坏死区和活性区实施治疗措施。而且由于肿瘤组织具有不均质性，GTV内结构比较复杂：内在敏感性不同，供氧程度不同，细胞营养、细胞密度、干细胞数、增殖时相的分布等都不同，各部位所需要的放射剂量可能是不均匀的，PET通过不同的显像剂可以反映这种不均质性，利用现有的PET和CT的融合定位技术与适形放疗计划结合，根据病灶放射性的高低分布不同而进行剂量分布的制定，而且由于PET图像是三维立体成像，可以在冠状、矢状、横断面进行剂量分配，还能给出任意斜切面的图形及剂量分布，并随时可以显示给治疗人员，设计人员以及医生，