作者：蒋荣猛1谢正德2姜毅3陆小霞4金润铭5郑跃杰6尚云晓7徐保平8刘智胜9卢根10邓继岿11刘光华12王晓川13王建设14冯录召15刘薇16郑毅17舒赛男18陆敏19罗万军20刘苗3崔玉霞21叶乐平22申阿东23刘钢24高立伟8熊莉娟25白燕5林丽开26魏庄27薛凤霞8王天有28赵东赤29赵正言30邵剑波31黄永坚32何颜霞33李兴旺1杨永弘6,23申昆玲6,8
通信作者：李兴旺；杨永弘；申昆玲。
蒋荣猛和谢正德对本文有同等贡献
本文刊发于
中华实用儿科临床杂志,2023,38(1)
引用本文：蒋荣猛,谢正德,姜毅,等.儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第五版）——应对奥密克戎变异株[J].中华实用儿科临床杂志,2023,38(1):.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20230114-00036.[网络预发表].
摘要
关键词
新型冠状病毒感染；儿童；奥密克戎变异株；诊断；治疗；预防；共识。
肆虐全球的新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染已在全球流行3年多，2019新型冠状病毒病（COVID-19）给人类社会造成了巨大影响。根据世界卫生组织（WHO）的资料[1]：截至2023年1月1日，全球COVID-19确诊病例超过6.56亿例，其中死亡病例超过660万。SARS-CoV-2全球流行的第1年（2020年），主要是原始毒株和阿尔法（Alpha）、贝塔（Beta）、伽玛（Gamma）变异毒株，2020年12月后主要是德尔塔（Delta）变异株，自2021年11月后，陆续出现奥密克戎（Omicron）B.1.1.529、BA1、BA2、BA4、BA5变异株，其传染性增强、潜伏期缩短，且免疫逃逸能力增强，从而造成全球新一轮疫情暴发，儿童感染率明显升高，其致病力有所降低。2022年10月份以来，免疫逃逸能力和传染性更强的BF.7、BQ.1和BQ.1.1等亚分支及重组变异株（XBB）的传播优势迅速增加，在部分国家和地区已经取代BA.5.2成为优势流行株。国家疾病预防控制中心监测数据显示，我国现阶段流行的毒株以BA.5的亚分支BA.5.2和BF.7为主[2]。
1病原学
2流行病学
2.1传染源
主要是SARS-CoV-2感染者（包括症状感染者和无症状感染者），症状感染者在潜伏期即有传染性，发病后3d内传染性最强；无症状感染者是不容易被发现的重要传染源。
2.2传播途径
家庭、学校和托幼机构聚集性发病是儿童SARS-CoV-2感染的主要特点。
2.3易感人群
2.4季节特点
一年四季均可发生，高温和紫外线在一定程度上可减弱其传播，因此，夏季发病相对较低，秋冬季增加。
3致病机制
SARS-CoV-2主要致病机制与病毒直接损害、宿主过强的免疫应答反应和个体遗传因素有关，具体包括以下几个方面。
3.1病毒直接损害
SARS-CoV-2可与呼吸道上皮细胞、肾、心、肠道、脑、血管内皮、免疫细胞等人体多种细胞的ACE2受体结合，直接造成脏器损伤[15-17]。直接侵犯肠道上皮细胞，破坏肠道微环境，出现腹泻、呕吐、食欲减退等；通过跨突触传播或血源性传播直接侵入神经细胞导致头痛、头晕等，病情进展可出现脑炎、脑脊髓炎等。Omicron是迄今为止突变位点最多的SARS-CoV-2变异株，包括S-pro突变和非S-pro突变，S-pro突变有利于病毒利用质膜和胞内体途径进入体内[18]，且更易侵犯上呼吸道[19-20]；与野生型SARS-CoV-2相比，Omicron变异株的S蛋白及其RBD位点的突变，使其与ACE2亲和力更高，免疫逃逸能力增强，因此传染性更强，且疫苗和治疗性单克隆抗体的中和活性大大降低[6]。
3.2过强的免疫应答引起的免疫损害
3.3宿主个体遗传因素
4病理生理改变[26-33]呼吸系统最常受累。病毒侵犯引起呼吸道上皮细胞脱落、充血水肿，黏液分泌增加，气道腔内可见黏液及黏液栓形成，导致气道狭窄。累及肺泡腔，出现Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，部分细胞脱落，肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成，伴单核和巨噬细胞渗出，弥漫性肺泡损伤，可导致呼吸窘迫。肺泡间隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。部分伴有机化性肺炎、肺梗死、肺出血和纤维化等病理表现。消化道、肝、脾、胰腺、肾、心脏、脑、淋巴结、皮肤等全身各器官也可受累，造成组织细胞损伤，其内均可检测到SARS-CoV-2核酸。感染部位小血管可见内皮细胞脱落、内膜或全层炎症；可见血管内混合血栓形成、血栓栓塞及相应部位的梗死；主要脏器（肺、肝等）微血管可见透明血栓形成，如广泛的肺泡毛细血管微血栓形成等。5临床表现[4-5,34-35]
潜伏期为1～14d，多为2～4d。临床表现多样，儿童患者以轻症为主，大多数患儿预后良好，一般无长期后遗症。
5.1全身表现
以发热、乏力、肌肉酸痛为主。部分患儿可为高热，一般不超过3d。
5.2呼吸系统表现
以咳嗽、鼻塞、流涕、咽痛等症状多见。可表现为急性喉炎、急性喉气管炎，出现声音嘶哑、犬吠样咳嗽，伴或不伴有吸气性喉鸣和上呼吸道梗阻造成的呼吸窘迫。肺炎患儿可出现呼吸急促、喘息，肺部可闻及湿啰音和哮鸣音，重症可发展为呼吸困难、发绀，极少数可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和及多器官功能衰竭（如急性肾损伤/肾衰竭等）。
5.3消化道系统表现
部分患儿出现食欲下降、呕吐、腹泻等消化道症状。
5.4神经和精神系统表现
5.5循环系统表现
部分患儿出现心率增快或心律失常，也可仅表现为面色苍白/青灰、紫绀、精神反应差、胸闷，重症者起病急，因症状隐匿容易被忽视，快速进展为急性心力衰竭、恶性心律失常等，极少数患儿可发生暴发性心肌炎或心源性休克，甚至猝死。
5.6皮肤系统表现
部分患儿在发热伴随或者热退后出现皮疹，类型多样，可表现为急性荨麻疹、斑丘疹样（麻疹样）皮损、多形红斑样皮损等。
主要表现为发热（>38℃）且超过3d，并出现如下2个及以上系统器官受累的体征，包括：（1）皮疹或双侧非化脓性结膜炎或皮肤粘膜炎（口、手或足部）；（2）低血压或休克；（3）心肌功能障碍、心包炎、瓣膜炎，或冠状动脉异常；（4）凝血障碍；（5）急性胃肠道症状（腹泻、呕吐或腹痛）且除外其他微生物感染引起的休克综合征。
6实验室检查
6.1血液学检查[36-37]
（1）外周血白细胞总数正常或降低，可见淋巴细胞计数减少，C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）和红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）升高，降钙素原（procalcitonin，PCT）通常正常。极少数患儿出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌酐、铁蛋白和肌钙蛋白增高。（2）重症和危重症患儿D-二聚体升高，外周血淋巴细胞数进行性减少；可有IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子水平升高。（3）出现MIS-C时，炎症标志物（CRP、ESR、PCT、铁蛋白和IL-6等）显著升高，中性粒细胞增多，淋巴细胞减少，D-二聚体、肌钙蛋白和B型利钠肽升高。
6.2病原学检查[4-5,38]
6.2.1核酸检测
在鼻咽（口咽）拭子、痰液和其他下呼吸道样本、血液、脑脊液等标本检测到SARS-CoV-2核酸。荧光定量PCR是目前最常用的SARS-CoV-2核酸检测方法。
6.2.2抗原检测
呼吸道标本的SARS-CoV-2抗原检测操作简单、快速，适于门急诊和自我检测，抗原检测的敏感性低于核酸检测，阴性不能除外SARS-CoV-2感染。
6.2.3病毒分离培养
从呼吸道等标本中可分离、培养获得SARS-CoV-2。
6.2.4血清学抗体检查
7影像学检查[35,39-45]
7.1胸部影像学检查
对于SARS-CoV-2无症状感染者和仅表现为急性上呼吸道感染的患儿，一般不需要进行影像学检查；如果下呼吸道感染症状明显或持续，或者肺部有异常体征，需考虑行X线胸片或CT检查。
7.1.1X线胸片检查
可出现局限性斑片状影，重症表现为双肺多发实变影或“白肺”表现。
7.1.2胸部CT检查
早期多表现为单发或多发的局限磨玻璃影，可呈淡薄云雾状或细网格状，内可见增粗血管影，少数呈局限实变影。病情进展可表现为磨玻璃影增多，或者范围扩大有融合趋势，进而呈大片实变影。重症者表现为单侧或双侧肺呈弥漫性实变和磨玻璃影混合存在影，内见支气管充气征，以实变影为主，少数表现为“白肺”，胸腔积液和气胸极少见。多数患儿肺部病变可完全吸收好转，间质纤维化罕见。
7.2头颅影像学检查
高度怀疑患儿合并有中枢神经严重损害，尤其是ANE时应首选头颅MRI检查，不具备条件者行头颅CT检查。
ANE的影像学主要特征是对称性、多灶性脑损害，白质与灰质均可受累，病灶主要分布在丘脑（100%）、上脑干被盖、侧脑室周围白质和小脑髓质。头颅MRI典型表现为：丘脑在表观弥散系数（ADC）图上呈“三色模式”（中央高信号和周围低信号环，以及丘脑周围高信号）或“双色模式”（丘脑中央低信号及边缘高信号）。早期主要表现为脑水肿，若病情加重则表现为点状出血、坏死，大部分存活病例可遗留脑萎缩、含铁血黄素沉积、囊腔形成等退行性改变，并持续数月至数年。
8诊断[4-5]
8.1诊断原则
根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。SARS-CoV-2核酸检测阳性为确诊的首要标准。
8.2诊断标准[4-5]
8.3临床分型[4-5,46]
8.3.1无症状感染
8.3.2轻型
以急性上呼吸道感染为主要表现，如咳嗽、咽痛、鼻塞等，可伴有发热、乏力、头痛、肌痛等，临床表现和查体无下呼吸道受累征象。
8.3.3中型
有咳嗽、气促等呼吸道症状，但呼吸频率（respiratoryrate，RR）＜30次/min、静息状态下吸空气时指氧饱和度＞93%。影像学检查可见肺炎改变，但未达到重症肺炎程度。
8.3.4重型
符合下列任何1项者。（1）出现气促：＜2月龄，RR≥60次/min；2～12月龄，RR≥50次/min；1～5岁，RR≥40次/min；＞5岁，RR≥30次/min，除外发热和哭闹的影响。（2）静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%。（3）有呼吸困难表现：伴有呻吟、鼻翼扇动或三凹征，发绀，间歇性呼吸暂停。（5）出现惊厥或意识障碍。（6）拒食或喂养困难，有脱水征。（7）肺部高分辨率CT检查结果显示双侧或多肺叶浸润、短期内病变快速进展＞50%或出现胸腔积液。
8.3.5危重型
符合以下情况之一者：（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；（2）出现休克；（3）出现急性脑病、ANE或合并其他器官严重功能障碍需要重症监护治疗。
8.4重症和危重症的早期识别
8.4.1重症高危人群[5，47-57]
8.4.2预警指标[4-5]
符合下列指标任何1项者提示可能病情恶化。
8.4.2.1临床特征
8.4.2.2血液和生化指标
（1）外周血淋巴细胞显著减少和/或血小板减少，CRP显著增高，PCT显著增高。（2）生化指标进行性升高，如心肌酶、肝酶、乳酸脱氢酶、脑钠肽、乳酸等。（3）D-二聚体、IL-1、IL-6、铁蛋白显著增高。（4）不能解释的代谢性酸中毒。
8.4.2.3有较为严重的基础疾病或出现其他病原混合感染。
9鉴别诊断[4-5]
主要与流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、人偏肺病毒、其他冠状病毒等所引起的呼吸道感染相鉴别，以及要与肺炎支原体肺炎、细菌性肺炎、衣原体肺炎及川崎病等相鉴别。
10治疗
10.1治疗原则[4-5]
（1）无症状感染：无需药物治疗，但需密切监测病情变化。（2）轻型：局部应用干扰素α喷雾剂治疗及对症处理。（3）中型：可予以干扰素α雾化治疗，根据病情需要予以支持及对症治疗。可配合儿童在监护下行俯卧位通气。（4）重型：在对症和支持等治疗基础上，予以氧疗、呼吸循环支持、糖皮质激素、血液净化等治疗。（5）危重型：综合治疗基础上，多学科积极合作、尽早抗炎、多脏器功能支持、纠正休克和出凝血功能障碍，防治并发症，必要时加用抗菌药物治疗。
此外，对于早产儿及小婴儿，应加强营养、喂养及护理，加强生长发育监测。
10.2一般治疗及监测[4-5,35,58]
10.3对症治疗[4-5,35,59-61]
积极控制高热。体温超过38.5℃伴有明显不适者应及时使用退热药物治疗，常用退热药物有布洛芬和对乙酰氨基酚。保持患儿安静，出现惊厥时需及时止惊。
呼吸道分泌物增多且黏稠者进行祛痰治疗，常用药物有：吸入用乙酰半胱氨酸溶液或吸入用盐酸氨溴索溶液雾化吸入。必要时雾化后吸痰。
出现急性喉炎或急性喉气管炎表现者，需尽快评估上气道梗阻和缺氧程度，及时给予吸氧，同时保持环境空气湿润，足够液体摄入，维持水电解质平衡，避免患儿烦躁和哭闹。药物治疗首选糖皮质激素。轻症可单剂口服地塞米松0.15～0.60mg/kg，最大剂量为16mg；或口服泼尼松龙1～2mg/（kgd），最大剂量为60mg/d；中度、重度病例首选地塞米松（0.6mg/kg，最大剂量为16mg）口服，不能口服者静脉或肌内注射；也可同时给予糖皮质激素雾化吸入，常用药物包括：布地奈德、丙酸氟替卡松等。紧急情况下也可雾化吸入L-肾上腺素以快速缓解上气道梗阻症状，每次0.5mL/kg（最大量5mL），持续15min,若症状不缓解，15～20min钟后可重复吸入。气道梗阻严重者应予气管插管或气管切开、机械通气，维持气道通畅。
出现喘息以及肺部哮鸣音者，在综合治疗的基础上可加用支气管舒张剂和糖皮质激素雾化吸入，常用药物包括沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德、丙酸氟替卡松等。
伴有皮疹者，需除外药物影响和原有皮肤疾病加重等情况。轻症者可口服抗组胺药，严重者需全身应用糖皮质激素或IL-6抑制剂等。局部皮损处需要注意皮肤屏障修复和对症处理，必要时皮损处外涂糖皮质激素制剂。疑似或确诊MIS-C者参照MIS-C治疗原则进行救治。
10.4抗病毒治疗
我国尚无批准用于儿童的SARS-CoV-2感染的特异性抗病毒药物。
10.4.1干扰素[62-66]
用法如下：（1）干扰素α喷雾剂：鼻腔每侧1～2喷、口咽部共8～10喷，8～10次/d，疗程5～7d。用于无症状感染者及上呼吸道感染患儿。（2）干扰素α雾化：干扰素α20万～40万IU/kg或2～4μg/kg，生理盐水2mL，雾化吸入，2次/d，疗程5～7d。用于肺炎等下呼吸道感染患儿。
10.4.2小分子抗病毒药[4-5,35]
我国国家药品监督管理局（NMPA）应急附条件批准可用于治疗COVID-19的小分子抗病毒药物包括：奈玛特韦片和利托那韦片组合包装、莫诺拉韦胶囊和阿兹夫定片，适用人群为发病5d以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者，目前我国尚未批准上述药物可用于18岁以下青少年和儿童。使用人群、适应证以及其他获批可用于治疗COVID-19小分子抗病毒药物根据NMPA官方发布调整。
奈玛特韦片和利托那韦片组合包装在美国、日本等国已获批可用于发病5d以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的12～17岁青少年患者（体重＞40kg）。用法：奈玛特韦300mg与利托那韦100mg同时服用，每12小时1次，连续服用5d。使用前应详细阅读说明书。
10.4.3单克隆抗体[4,67]
安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液联合应用可用于治疗轻/中型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12～17岁，体质量≥40kg）患者。使用人群和适应证根据NMPA官方发布调整。用法：二药的剂量分别为1000mg，在给药前两种药品分别以100mL生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，静脉滴注速度不高于4mL/min，之间使用生理盐水100mL冲管。输注期间需对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1h的观察。
10.4.4COVID-19免疫球蛋白[4-5,35]
仅限用于病程早期有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。使用剂量为100～400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。
10.4.5康复者恢复期血浆[4-5]
仅用于在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患儿。输注剂量为200～500mL（4～5mL/kg），可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。
10.5抗菌药物[4-5,35]
合理使用抗菌药物，尤其要避免广谱抗菌药物联合使用。高度怀疑有继发细菌感染者，建议尽早根据当地细菌感染病原谱分布特点经验性选择抗菌药物，或根据细菌培养药敏结果应用相应敏感的抗菌药物治疗。
10.6重症和危重症病例的治疗[4-5,35,68-72]
在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。
10.6.1呼吸支持
10.6.2循环支持
危重型患儿合并休克，应在充分液体复苏的基础上，改善微循环，合理使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。
10.6.3糖皮质激素
10.6.4抗凝治疗
评估患儿发生静脉血栓的危险因素，有危险因素者给予预防性抗凝治疗，同时监测凝血功能，有D-二聚体显著增高或血栓形成的高风险患儿可以使用抗凝治疗，首选低分子肝素。
10.6.5IL-6抑制剂
10.6.6儿童支气管肺泡灌洗或钳取等支气管镜介入治疗
重症、危重症病例明确有各级气道内阻塞时，在三级防护措施下可酌情及时实施儿童支气管镜检查和支气管肺泡灌洗及钳取等介入治疗。
10.6.7血液净化治疗
血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，建议仅在有急性肾损伤、严重代谢性酸中毒等指征时应用，或用于重型、危重型患儿炎症因子风暴早中期的救治。
10.7严重并发症的救治要点
10.7.2暴发性心肌炎[73-74]
严密监护评估血流动力学状态，维护血流动力学稳定和脏器功能，积极营养和保护心肌，加用免疫抑制治疗。可给予甲泼尼龙1～2mg/（kgd）和IVIG2g/kg治疗。若出现急性心力衰竭，加用正性肌力药、利尿剂和血管扩张剂。出现心动过缓或完全房室传导阻滞时，使用阿托品或异丙肾上腺素。出现室性心动过速或室颤者首选电击复律，药物复律可选用胺碘酮。必要时安装心脏临时起搏器或行ECMO治疗。
10.7.3MIS-C[4-5,23，75-77]
治疗原则：在对症支持治疗的基础上尽早抗炎、纠正休克和脏器功能支持。
对于满足MIS-C诊断标准的患儿，首选IVIG2g/kg和甲泼尼龙1～2mg/（kgd）治疗；若无好转或加重，建议使用大剂量甲泼尼龙20～30mg/（kgd）冲击治疗，或加用TNF-α阻滞剂（英夫利昔单抗）等免疫治疗。对于同时满足MIS-C和川崎病标准的患者，在川崎病标准治疗基础上可加用糖皮质激素治疗。血小板计数明显升高者，建议酌情加用低剂量阿司匹林治疗[3～5mg/（kgd），最大剂量≤81mg/d]，直至血小板计数和冠状动脉均恢复至正常。但对于有活动性出血或严重出血风险或血小板计数≤80×109/L的MIS-C患儿则避免使用，以免加重出血风险。
10.7.4急性肾损伤[78-79]
危重型病例可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。可选择连续性肾替代治疗（CRRT），使用指征包括:（1）高钾血症；（2）严重酸中毒；（3）利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。
10.8精神心理治疗[4-5]
如果患儿（尤其是年长儿）出现情绪不稳、紧张恐惧、焦虑抑郁或有其他心理障碍时，需要积极予以心理干预及心理行为治疗。治疗方法主要包括：心理危机干预、认知行为治疗、催眠疗法，必要时可考虑使用抗焦虑或抗抑郁药物等。
10.9中医治疗[4-5]
儿童患者的中医证候特点、核心病机与成人基本一致，可参照国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》，结合儿童患者临床症候和生理特点，辨证酌量使用。
11出院标准[4-5,80]病情明显好转，生命体征平稳，体温正常超过24h，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，可以转为口服药物治疗，没有需要进一步处理的并发症等情况时，可考虑出院。12预防[81-85]
12.1特异性预防
疫苗接种依然是预防病毒感染、降低感染后重症率和死亡率的有效方法。根据靶点和技术的不同，目前已上市的SARS-CoV-2疫苗分有灭活疫苗、核酸疫苗、病毒载体疫苗、蛋白亚单位疫苗等，灭活疫苗和蛋白亚单位疫苗安全性相对较高。对于Omicron变异株而言，目前已公布有效性的SARS-CoV-2疫苗的保护效力还需要进一步验证。SARS-CoV-2疫苗的不良反应主要为注射部位疼痛、红肿，疲乏以及发热等。
灭活疫苗已在我国3岁及以上儿童中广泛接种。确诊SARS-CoV-2感染的患儿在感染后6个月内不建议接种SARS-CoV-2疫苗，在感染6个月后可考虑进行加强针的接种，可不限于同一个疫苗产品。暂不推荐SARS-CoV-2疫苗与其他疫苗同时接种，其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应＞14d。当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，可不考虑与新冠病毒疫苗的接种间隔予以紧急接种。
12.2非药物干预措施（non-pharmaceuticalinterventions，NPIs）
12.3增强免疫力，保护易感人群
均衡膳食、充足睡眠、保持口腔健康、适量运动、作息规律、避免过度疲劳，提高儿童自身免疫力是预防感染的重要手段。积极保持情绪稳定和心理健康。若产妇确诊或疑似感染，建议新生儿与产妇及时分开隔离，并由专科医师做好新生儿评估，尽可能保证母乳喂养。
13分级分类收治管理流程
根据患儿病情和各级医疗机构救治条件和诊疗水平，提出分级分类收治管理流程如下（图1）。
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本文编辑：李建华
数字编辑：郑成铭
制作：新乡医学院期刊社网络与数字出版部
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