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2024.11.19
6.2.4绝经激素（雌激素）
大量循证医学证据表明绝经激素治疗（menopausalhormonetherapy，MHT）能有效减少绝经后妇女骨量丢失，降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险，疗效肯定[77]。MHT方案（表16）主要包括无子宫妇女单雌激素治疗（ET）、有子宫妇女雌加孕激素治疗（EPT）以及一种独特的MHT药物替勃龙治疗[136]。
（1）子宫内膜癌：有子宫的妇女长期应用雌激素，缺乏孕激素，会增加子宫内膜癌风险[137]。多项研究明确阐明对有子宫妇女在补充雌激素的同时适当补充足量、足疗程的孕激素，子宫内膜癌的风险不再增加[138]。有子宫的妇女应用雌激素治疗时必须联合应用孕激素[136，139]。
（3）心血管疾病：女性绝经后心血管疾病风险明显增加，表明雌激素对女性心血管有一定的保护作用。但这种保护作用主要体现在绝经前及绝经早期，随年龄增长或血管内动脉硬化斑块形成，这种保护作用减弱或消失。关于MHT与心血管疾病风险的最新观点是：绝经早期开始MHT更受益。无心血管疾病高危因素的女性，60岁以前或绝经不到10年开始激素治疗，对心血管有一定的保护作用；但已有心血管病风险或疾病，再开始激素治疗，则不再受益。
（4）血栓：口服雌激素轻度增加血栓风险。血栓是激素治疗的禁忌证。非口服雌激素因没有肝脏首过效应，其血栓风险相对较低。
（5）体质量增加：雌激素为非同化激素，常规剂量没有增加体质量的作用。大剂量雌激素会引起水钠潴留、体质量增加。MHT使用的雌激素剂量很低，一般不会引起水钠潴留。此外，雌激素对血脂代谢、脂肪分布及胰岛素敏感性有一定的有利影响。
鉴于对于上述问题的考虑，建议MHT应遵循以下原则[136]：（1）有适应证、无禁忌证（保证利大于弊的基础）；（2）绝经早期开始用（<60岁或绝经不到10年），收益更大，风险更小；（3）有子宫妇女一定加用孕激素，尽量选择对乳腺影响小的孕激素；（4）血栓高危妇女，如需MHT，可选择非口服雌激素；（5）仅泌尿生殖道萎缩局部问题，尽量局部用药治疗；（6）应用最低有效剂量；（7）治疗方案个体化；（8）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）；（9）对治疗年限无明确限制，是否继续用药，应根据个体的特点和需求及每年体检结果进行利弊评估后做出决定。
6.2.5选择性雌激素受体调节剂（selectiveestrogenreceptormodulators，SERMs）
SERMs不是雌激素，而是与雌激素受体（estrogenreceptor，ER）结合后，在不同靶组织使ER空间构象发生改变，从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。如雷洛昔芬（raloxifene）（表17），该药物在骨骼与ER结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生风险；而在乳腺和子宫，药物则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫，有研究表明该类药物能够降低ER阳性浸润性乳腺癌的发生风险[143-145]。
雷洛昔芬总体安全性良好。国外报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未见类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者禁用。对心血管疾病高风险的绝经后女性研究显示，雷洛昔芬并不增加冠状动脉疾病和卒中风险。
6.2.6甲状旁腺激素类似物（parathyroidhormoneanalogue，PTHa）
PTHa是促骨形成药物，国内已上市的特立帕肽（teriparatide）（表18）是重组人甲状旁腺激素氨基端1-34片段（recombinanthumanparathyroidhormone1-34，rhPTH1-34）。间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性，促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量、降低椎体和非椎体骨折风险[146-147]。
特立帕肽总体安全性良好，常见不良反应为恶心、眩晕等。药物上市后临床监测未发现该药与骨肉瘤存在因果关系[148-150]。美国食品药品监督管理局（FDA）已于2020年11月取消了该药物导致骨肉瘤的黑框警示及24个月的疗程限制。我国目前特立帕肽疗程仍限制在24个月，停药后建议序贯骨吸收抑制剂治疗以维持或增加骨密度，持续降低骨折发生风险。
6.2.7活性维生素D及其类似物
目前国内上市治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物（vitaminDanalogue）有阿法骨化醇（alfacalcidol，1α羟维生素D）（表19）、骨化三醇（calcitriol，1，25（OH）2D）（表20）及艾地骨化醇（eldecalcitol，ELD）（表21）[151]，艾地骨化醇为新型活性维生素D衍生物，在1，25（OH）2D化学结构2β位引入3羟基丙氧基。上述药物因不需要肾脏1α羟化酶羟化即可发挥生理活性，故称为活性维生素D及其类似物。此类药物更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用[152-155]。
活性维生素D总体安全性良好，但应在医师指导下使用，服药期间不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测血钙和尿钙水平；特别是艾地骨化醇，常规饮食情况下，服药期间可不必服用钙剂。活性维生素D在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松症药物联用。
6.2.8维生素K类〔四烯甲萘醌（menatetrenone）〕
四烯甲萘醌（表22）是维生素K2的一种同型物，是羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用[156]。
四烯甲萘醌总体安全性良好，上市以来没有严重不良事件发生，也无导致凝血功能障碍的报道。需要注意的是，与华法林合用可影响抗凝药的效果，导致华法林抗凝作用明显减弱，因此服用华法林的患者禁忌使用该药物。
6.2.9罗莫佐单抗（romosozumab）
罗莫佐单抗（表23）是硬骨抑素单克隆抗体，通过抑制硬骨抑素（sclerostin）的活性，拮抗其对骨代谢的负向调节作用，在促进骨形成的同时抑制骨吸收[157]。FDA于2019年4月批准罗莫佐单抗用于治疗具有高骨折风险或其他抗骨质疏松症药物失败或不耐受的绝经后骨质疏松症，获批治疗骨质疏松症的疗程为12个月；2019年11月EMA批准其上市，用于治疗具有高骨折风险，且无心肌梗死或卒中病史的绝经后骨质疏松症患者。我国尚未上市，正在进行Ⅲ期临床试验。
罗莫佐单抗总体安全性良好[157]。使用时要注意监测心脏不良事件[158]；注意过敏反应：如血管性水肿、多形性红斑、皮炎、皮疹和荨麻疹等，若发生应立即停药，并给予抗过敏治疗；在该药治疗期间，应补充充足的钙剂和维生素D。
6.3中医中药治疗
按骨质疏松症的发病机制和临床表现，中医学中相近的病症有骨痿或骨痹。骨痿是指没有明显的疼痛表现，或仅感觉腰背酸软无力的患者（"腰背不举，骨枯而髓减"），虚证居多；骨痹，症见"腰背疼痛或全身骨痛，伴身重、四肢沉重难举"的患者，常有瘀血阻络、损及筋骨，故虚实夹杂为多。根据虚则补之，中医学常按"肾主骨""肝主筋""脾主肌肉"而补之；依"不通则痛"或"不荣则痛"的理论，以补益肝肾、健脾益气、活血祛瘀为基本治法攻补兼施。所用药物中有效成分较明确的中成药有骨碎补总黄酮[159]、淫羊藿总黄酮[160]和人工虎骨粉[161-162]；中药复方制剂主要有以补益为主的仙灵骨葆胶囊[163-164]、左归丸[165]；攻补兼施的芪骨胶囊[166]、骨疏康胶囊[167]。中成药治疗骨质疏松症（表24）具有治病求本兼改善临床症状的作用，应在中医学理论指导下使用，适应证、用法和注意事项请参阅药品说明书[168]。
6.4.1关于根据骨折风险分层选择治疗药物
骨质疏松症主要治疗目标是降低骨折发生风险，目前骨质疏松症的药物治疗已逐步转为依据骨折风险分层的治疗策略。可参考以下情况对骨质疏松症患者进行骨折风险分层，以选择治疗骨质疏松症的药物。符合骨质疏松症诊断的患者均属于骨折高风险者，初始药物可选择阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等；若口服药物不耐受，可选择唑来膦酸或地舒单抗等[77]。骨质疏松症患者合并以下任意一条危险因素，均属于极高骨折风险者[77]。危险因素包括：（1）近期发生脆性骨折（特别是24个月内发生的脆性骨折）；（2）接受抗骨质疏松症药物治疗期间仍发生骨折；（3）多发性脆性骨折（包括椎体、髋部、肱骨近端或桡骨远端等）；（4）正在使用可导致骨骼损害的药物如高剂量糖皮质激素（≥7.5mg/d泼尼松龙超过3个月）等；（5）DXA测量骨密度T-值<-3.0；（6）高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史；（7）FRAX计算未来10年主要骨质疏松骨折风险>30%或髋部骨折风险>4.5%。对于极高骨折风险的患者，初始药物可选择特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗、罗莫佐单抗[77]。对于髋部骨折极高风险患者，建议优先选择唑来膦酸或地舒单抗。
6.4.2关于抗骨质疏松症药物疗程的建议
抗骨质疏松症药物疗程应个体化、长期化，所有治疗至少应坚持1年，在治疗前和停药前均须全面评估骨质疏松性骨折的发生风险，并对患者进行骨折风险分层管理[169]。
对于唑来膦酸，高骨折风险患者治疗3年，若骨折转为低风险（如全髋部或股骨颈骨密度T-值>-2.5且治疗期间未再发生骨折），可考虑进入药物假期；若极高骨折风险患者，可持续治疗6年，再酌情考虑进入药物假期[172-174]。若双膦酸盐类药物治疗已达到最大疗程，但患者骨折风险依然很高，可给予其他机制类抗骨质疏松症药物序贯治疗，如特立帕肽或罗莫佐单抗。
除双膦酸盐类药物以外，其他抗骨质疏松药物均无药物假期。地舒单抗治疗5~10年后应重新评估骨折风险，对于仍然处于高骨折风险的患者，可序贯其他抗骨质疏松药物或继续地舒单抗治疗[180]。特立帕肽目前批准疗程不超过24个月；罗莫佐单抗批准疗程为12个月，上述药物均为短效作用药物，疗程结束或停药后，须开启序贯治疗[169]。
6.4.3关于抗骨质疏松症药物的联合和序贯治疗
（1）联合治疗方案（附件表S7）：钙剂与维生素D作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。
不建议联合使用相同作用机制的抗骨质疏松症药物；如果使用降钙素以缓解疼痛，可短期与其他抗骨质疏松症药物联合使用。
阿仑膦酸钠与特立帕肽联合治疗绝经后骨质疏松症患者，并未获得较特立帕肽单药治疗更多获益，不建议这两类药物联合使用[183]。
唑来膦酸与特立帕肽联合治疗1年，较单药治疗，显著增加腰椎和髋部骨密度，但鉴于治疗成本与获益，该联合治疗方案建议酌情用于骨折极高风险患者[184]。
地舒单抗与特立帕肽联合治疗1年，可增加腰椎和髋部骨密度，髋部骨密度增加尤为显著，但目前缺乏骨折风险降低的证据，鉴于治疗成本与获益以及未知的潜在不良反应，该联合治疗方案建议酌情用于骨折极高风险患者[185]。
（2）序贯治疗方案：骨质疏松症的长期药物序贯治疗不仅有助于有效增加骨密度，持续降低骨折风险，而且有显著的药物经济学价值[169，182，186-189]。特别是如下情况要考虑药物序贯治疗：①某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时；②骨形成促进剂（PTH类似物等）的推荐疗程已到，但患者骨折风险仍高，需后续继续治疗者；③特立帕肽或地舒单抗等短效作用药物停药之后，须维持治疗效果者。
相同作用机制药物的序贯治疗（附件表S9）：①口服阿仑膦酸钠序贯唑来膦酸或者地舒单抗治疗，均可有效增加腰椎和全髋部骨密度；地舒单抗增加骨密度作用更明显，但无降低骨折风险的对比数据[193-194]。此种序贯方式建议酌情用于口服双膦酸盐类药物无法耐受或者效果不佳的高骨折或极高骨折风险患者。②地舒单抗序贯唑来膦酸，此治疗方案适用于地舒单抗不适当停药或者患者主观要求停药时的挽救方案，可极大程度避免因地舒单抗停药导致的骨量快速丢失及骨折风险升高[195]。
6.4.4关于骨质疏松性骨折围手期及再骨折预防的临床措施
骨质疏松性骨折发生的病理基础是骨质疏松，因此积极给予抗骨质疏松症药物治疗，包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等[196-199]，是预防首次骨质疏松性骨折及再骨折发生的重要措施。迄今充足证据表明使用常规剂量的抗骨吸收药物，包括双膦酸盐类药物（口服或静脉滴注）或地舒单抗等，对骨折愈合无明显不良影响[196，200-201]。
建议开展骨质疏松性骨折后再骨折防治工作，IOF推荐开展骨折联络服务（fractureliaisonservice，FLS）管理项目[208-210]，促进多学科联合诊治和管理骨质疏松性骨折患者，及时规范使用抗骨质疏松症药物，以降低再发骨折的风险。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会联合中华医学会骨科学分会发表了《骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识》，均对"再骨折预防的临床应对"提出了具体工作内容[208]，主要包括：医院逐步形成"再骨折防治"团队，管理骨折患者；开展跌倒风险评估；制定骨质疏松症治疗和随访方案、康复锻炼计划，以及开展再骨折防治的科普教育。
6.4.5关于抗骨质疏松症药物治疗期间的监测
骨质疏松症的治疗是一个长期的过程，在接受治疗期间应对如下情况进行监测：疗效、钙和维生素D摄入是否充足、药物不良反应，以及对治疗的依从性和新出现的可能改变治疗预期效果的共患病[83，211]。抗骨质疏松症药物治疗目的是缓解骨痛等症状，提高骨强度，降低骨折风险。临床上，对疗效的监测受限于缺少直接检测"骨强度"的临床工具，目前可使用替代指标监测疗效，如骨密度和BTMs及脊椎影像学检查等。
在治疗期间精确地发现骨密度变化，要求其变化大于测定的精确度误差（precisionerror），从严格的统计学观点看，需监测95%置信区间的LSC，骨密度的变化值至少应为精确度误差的2.77倍[219]，为了将精确度误差降至最低，连续骨密度测量最好在同一台仪器由同一技术员实施。如何评估精确度误差和计算LSC可参见国际临床骨密度测量学会（InternationalSocietyforClinicalDensitometry，ISCD）官方网站（www.ISCD.org）。美国国家骨质疏松基金会（NationalOsteoporosisFound-ation，NOF）和ISCD均推荐骨密度测量为治疗的常规监测指标[107，220]。NOF建议每2年进行1次重复测量骨密度[107]，ISCD提倡首次随访测定应在启动治疗或改变治疗后1年进行。本指南推荐在药物首次治疗或改变治疗后每年重复骨密度测量，以监测疗效。
（4）脊椎影像学检查：每年进行精确的身高测定对于判断骨质疏松症治疗疗效是非常重要的。当患者身高缩短2cm以上，无论是急性还是渐进性，均应进行脊椎X线检查（主要是胸、腰椎X线正侧位片），以明确是否有新发椎体骨折发生[83]。在为明确是否有椎体骨折而行首次脊椎影像学检查后，若再次出现提示有新发椎体骨折的状况，如身高变矮、出现新的腰背痛、形体变化或在胸部X线检查时偶然发现新的脊椎畸形，应再次进行相应的脊椎影像学检查。若患者考虑短暂停药（或药物假期），应重复进行脊椎影像学检查以明确有无新发椎体骨折；若治疗期间仍有新发椎体骨折，则表明需要更强的治疗或继续治疗，而不是考虑停药[83]。
6.5康复治疗
针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。
6.5.1运动疗法
运动疗法简单实用，不但可增强肌力与肌耐力，改善平衡、协调性与步行能力，而且可改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒与脆性骨折的发生风险等。运动疗法需遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则[225]。
治疗性运动包括有氧运动（包括慢跑、游泳、太极、五禽戏、八段锦和普拉提等）、抗阻运动（包括举重、下蹲、俯卧撑和引体向上等）、冲击性运动（如体操、跳绳）、振动运动（如全身振动训练）等[226-230]。
高强度抗阻训练联合冲击性训练（high-intensityresistanceandimpacttraining，HiRIT）能有效增加低骨量或骨质疏松症患者的骨密度，降低骨折风险，而且安全有效、耐受性好。为了确保安全，HiRIT项目必须在专业人士（运动科学家或物理治疗师）的严格指导下进行，每周2次，30min/次，为期8个月，且第1个月以自重训练和低强度的负荷训练过渡为主，重点学习HiRIT的动作模式。抗阻力量训练主要包括硬拉、肩部推举及深蹲，5组重复5次，强度在80%~85%一个最大重复值（repetitionmaximum，RM）[231-236]。冲击性训练主要以跳跃练习为主，该训练方法需要在专业人员指导下进行。在没有专业人士指导的情况下，建议根据个人的身体状况，采用中等强度的运动方案为主。
骨质疏松性骨折早期应在保证骨折断端稳定性的前提下，加强骨折邻近关节被动运动（如关节屈伸等）及骨折周围肌肉的等长收缩训练等，以预防肺部感染、关节挛缩、肌肉萎缩及废用性骨质疏松；后期应以主动运动、渐进性抗阻运动及平衡协调与核心肌力训练为主。
6.5.2物理因子治疗
脉冲电磁场、体外冲击波、紫外线等物理因子治疗可增加骨量[237-239]；超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛；对骨质疏松性骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合[240-241]。神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力、促进神经修复，改善肢体功能。联合治疗方式与治疗剂量需依据患者病情与自身耐受程度选择。
6.5.3作业疗法
6.5.4康复工程
在创新康复医疗服务模式下，应积极推动康复医疗与康复辅助器具配置服务衔接融合。行动不便、跌倒高风险者可选用拐杖、助行架、髋部保护器等辅助器具，建议佩戴防跌倒手表（如WATCH数字系列等），以提高行动能力，减少跌倒及骨折的发生。急性或亚急性骨质疏松性椎体骨折的患者可使用脊柱支架，以缓解疼痛，矫正姿势，预防再次骨折等。应对不安全的环境进行适当改造，如将楼梯改为坡道、卫生间增加扶手等，以减少跌倒发生风险。健全康复医疗服务体系，开展社区内健康教育，骨科康复医疗团队定期随访[242-243]，以及加强康复医疗人才培养和队伍建设，培养协调员专门介入高骨折风险的骨质疏松症患者管理，将有助于骨质疏松症患者的康复管理[244]。
6.6分级诊疗
骨质疏松症的分级诊疗，即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病状况的治疗，实现基层首诊和双向转诊，以有效利用卫生资源，做好骨质疏松症的防控和管理，同时提高医疗卫生机构开展骨质疏松症预防控制的能力[83，245]。近年国内对此进行了积极的实践和实质性推进[246-250]。
6.6.1骨质疏松症分级诊疗服务目标
以基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动作为骨质疏松症分级诊疗的基本诊疗模式，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。指导患者合理就医、规范治疗，从而降低骨质疏松症及骨质疏松性骨折的发病率及其所致的死亡率。
6.6.2不同医疗机构骨质疏松症分级诊疗流程及分工
分级诊疗流程见图4，各级医疗机构在骨质疏松症诊疗中分工如下：
二级医院：负责骨质疏松症临床初步诊断，按照诊疗指南、制定个体化治疗方案；诊断不明及重症者尽快转诊到三级医院诊治，对病情稳定者进行随诊。