管理编号：HW-2-04-49-C委托单编号：
见证人单位
见证人及卡号
收
样
人
判
定
□普通送检
□有见证送检
□监理见证
□
第
二
联
取
报
告
凭
证
委托单位
委托人签名
工程名称
送样数量
送样日期
监督单位
样品处理
□客户收回□实验室处理
检验标准
□额定电压450/750V及以下聚氯乙烯绝缘电缆GB5023.1～5023.7-2008□额定电压450/750V及以下橡皮绝缘电缆GB5013.2-2008
□额定电压1kV(Um=1.2kV)到35kV(Um=40.5kV)挤包绝缘电力电缆及附件GB/T12706-2008□其它：
检验项目
□常规检验□其它：
样品编号
生产厂家、品牌
产品名称
产品规格、型号
颜色
额定电压
线芯类别、面积
线芯数
出产编号
备注
不同检测项目需分别填写。
样品状态
□正常□异常
领报告日期
试验费
合计(小写)￥：
收样验收人：收样验收日期：
说明：1.委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，并承担相应责任。按时支付检测费用、领取报告和退样。超过15天未领取退样时放弃样品所有权。
2.见证人确认对有见证送检、样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
3.检测单位仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价，检测结果的使用、以及使用所产生的直接或间接损失，检测单位不承担任何责任。
4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。
单位：广分检测院（广州）质检有限公司
地址：广东省广州市番禺区南村镇新基大道东金科工业2栋101检测院
THE END