妥善调处医患纠纷，是当前推进健康中国建设的重要内容。医患关系紧张，牵扯着社会的神经。造成医患关系紧张的因素非常复杂，社会期望医患关系能够增进理解，和谐互信。广州中院2015年首次发布《广州法院医疗纠纷诉讼情况白皮书（2010-2014）》，至今已有三年，广州医疗纠纷诉讼又出现了许多新情况、新问题和新动向。因此，广州中院以2015年-2017年广州法院医疗纠纷诉讼的基本情况为样本，分析三年来医疗纠纷诉讼中存在的问题和困难，并就进一步提高医疗纠纷审判质效，预防和化解医疗纠纷，构建和谐医患关系提出对策建议。
一、医疗纠纷诉讼的基本情况
（一）收案数量稳中有降，医患关系相对和谐向好发展
2015年-2017年，广州基层法院受理一审医疗纠纷案件共计895件，广州中院受理二审案件共计289件；而在2012年至2014年，广州基层法院收案共计1207件，广州中院收案共计212件。在一审收案数稳中有降的情况下，二审收案数保持基本平稳（详见图1）。近年来，在人民法院、各级卫生与司法行政部门共同推动下，诉前联调机制、医疗纠纷人民调解委员会等第三方调解机制日益完善，效应显现。一审收案数下降反映近年来广州地区整体医疗环境有所改善，医患关系向好发展。
图1：2012-2017广州法院医疗纠纷案件收案数
（二）收案地区分布失衡，医疗卫生资源均等程度不足
图2：2015-2017广州基层法院医疗纠纷案件收案数
（三）诉求类型涉及面广，医疗卫生服务需求日益提升
值得注意的是，随着社会发展和观念变迁，近年来医疗美容纠纷、男科手术纠纷较前显著上升，医疗美容机构及男科医院的技术能力和业务水平良莠不齐，部分机构及医务人员缺乏职业道德和操守，给人民群众的健康权益及行业良性发展带来极大隐患。广州法院近三年来医疗美容、男科手术案件数量明显增加，诉因涉及虚假宣传或夸大宣传、超范围实施诊疗活动、收费高昂不透明、病历书写、诊疗活动不规范、美容效果缺乏评价标准等多种情形。
图3：2015-2017广州中院医疗纠纷案件涉及科室情况
表1：2015-2017广州中院医疗纠纷案件认定医疗过失情况
图4：2015-2017广州中院医疗纠纷案件案由情况
（四）调撤比例持续走低，医疗纠纷调处难度逐年增加
一直以来，医疗纠纷一、二审案件调撤率均明显低于其他民事案件。2015年-2017年，医疗纠纷一审调撤率为38.43%、28.09%、22.83%；二审案件调撤率为7.69%、6.58%、3.25%（详见图5、图6）。三年间，医疗纠纷案件一、二审调撤率连续走低，反映医疗纠纷案件较其他民事案件调处专业性强，调处难度大，也能够说明进入诉讼程序的医患双方矛盾更为尖锐，选择进入诉讼程序中的医患双方更期望人民法院能够通过判决“输出正义”。医疗纠纷案件数量少，在人民法院受理的民事案件中占比较低，但医疗纠纷案件审判质效关乎医患矛盾化解，关乎患者健康权益保护与医学事业发展。因此如何完善医疗纠纷调处机制，保障人民法院公正、高效审理医疗纠纷案件一直是审判实践需着力解决的难点。
图5：2015-2017广州法院医疗纠纷案件调撤率
图6：2015-2017广州法院医疗纠纷案件调撤率三年均值
（五）医方承责比例上升，鉴定模式变革效应渐趋显现
从鉴定人、有专门知识的人出庭情况看，鉴定人、有专门知识的人出庭质证有利于加强人民法院对鉴定意见的实质审查，有利于医患双方针对鉴定意见进行质证，厘清案件中涉及的临床医学专门性问题。从近三年的情况看，经人民法院通知，鉴定人一般会积极配合出庭，出庭率达100%。当事人申请鉴定人出庭的案件数量逐年提升，但较少申请有专门知识的人出庭辅助作证（详见表2）。当事人申请鉴定人、有专门知识的人出庭作证的主动性、积极性不高。
图7：2015-2017广州中院判决医疗纠纷案件中医方承担责任比例情况
表2：2015-2017广州中院医疗纠纷案件采纳鉴定意见及鉴定人出庭情况
二、广州法院的主要做法
（一）因事而化，持续推进完善医疗纠纷调处机制
因事而化。医患关系紧张，医患冲突频发严重影响社会和谐。近年来，广州法院在完善、优化医疗纠纷调处机制上多方着力，准确把握医患矛盾基本规律，充分整合司法、行政等各类资源，引导患者理性维权，促进医疗机构及其医务人员依法依规行医。
（二）因时而进，强化医疗损害鉴定意见实质审查
因时而进。由于涉及医学专门性问题的查明，医疗纠纷的审理高度依赖医疗损害鉴定，审判实践中鉴定率高达85%以上。鉴定意见关于医疗过错、因果关系及损害后果的判断是人民法院据以认定医疗损害责任的关键证据。人民法院应当尊重鉴定意见，避免司法擅断，非有法定事由不得否定鉴定意见。但由于各种因素，鉴定模式变革以来，医疗损害鉴定意见的质量参差不齐，鉴定意见的科学性成为医患双方争议焦点和当前医疗纠纷审判的难点。由于法官缺乏临床医学知识，对鉴定意见进行实质审查存在畏难心理，审判实践中出现“以鉴代审”的现象。近年来，广州法院采取多项措施强化对鉴定意见的实质审查，提升人民法院对鉴定意见科学性的判断能力，力求避免“以鉴代审”的弊端，审判质效得到切实提升。
一是在审理机制上，坚持专业化审判机制，探索建立一审医疗纠纷专家陪审制，鼓励当事人申请鉴定人、有专门知识的人出庭质证，严格落实鉴定人、有专门知识的人出庭质证制度，强化人民法院对鉴定意见的实质审查能力。二是在法律适用上，强调医疗损害鉴定关于“医疗过失参与度”的判断属于原因力判断，属于事实判断的范畴，与医疗损害责任相区分，区分责任成立与责任范围的因果关系。三是在裁判方法上，要求合议庭对于书面鉴定意见不明确、不充分的分析说明意见，可以采取函询的方式要求鉴定机构补充说明、补充鉴定；鼓励承办法官通过检索、查阅专业医学文献、诊疗指南、专家共识等具有行业权威地位的诊疗规范加强对书面鉴定意见的审查；要求加强对采纳或不采纳鉴定意见的说理，强调非经充分说理不得推翻鉴定意见。三年来，广州中院经审查未采纳或部分未采纳鉴定意见的案例较前明显增多，判决效果良好。
（三）因势而新，坚持法治思维妥善化解医患矛盾
因势而新。党的十九大报告进一步明确了全面建设社会主义法治国家的目标，必须发挥法治的推动和引领作用，运用法治思维和法治方式化解医患矛盾。广州法院坚持以法治思维，采取法治方式调处医患纠纷，想法设法为医患双方有效参与调处，充分表达意见创造便利条件，平等保护医患合法权益，妥善化解医患矛盾。
从信访投诉情况看，较之前医疗纠纷案件动辄引发信访投诉的情形，近年来广州两级法院医疗纠纷案件尤其是二审医疗纠纷案件信访投诉情况得到明显改善。虽然在极少数案件中仍然存在当事人威胁、骚扰医务人员、鉴定人员、司法人员，妨碍正常的医疗、鉴定、司法秩序的情况，但医疗纠纷案件信访投诉率降至历史最低水平，扭转了过去医疗纠纷信访投诉率畸高的状况。
三、医疗纠纷诉讼存在的问题
（一）医疗资源紧张，医疗卫生服务水平有待继续提升
1.履行告知说明义务不充分
从案例分析，中小医院、诊所尤其是男科医院、医疗美容机构在履行告知说明义务方面存在比较突出的问题，部分医疗机构及医务人员履行告知说明义务不符合诊疗规范和法律规定。如（2017）粤01民终21764号医疗美容案，医方隐瞒其资质，超执业许可范围为患者实施风险最高的四级医疗美容手术。（2015）穗中法民一终字第1670号男科手术案，医方为患者实施男科手术，既未书面告知风险，也未要求患者签署知情同意书。（2017）粤01民终9281号案判决认定医方为患者实施男科手术，但仅在门诊病历中加盖标注缺乏具体内容的“治疗过程、疗效、费用及疗程中注意事项”章的形式履行告知说明义务，严重违反诊疗规范和法律规定。
从根本上看，医疗机构及其医务人员履行告知说明义务的主要证据即为病历资料，对于特殊检查、特殊治疗、手术风险、替代医疗方案等关键事项的告知说明应当体现在病历资料中，涉及患者人身安全及财产重大利益的诊疗事项需要患者或其近亲属签字确认。病历资料记录不全面、不完整及病历书写不规范等瑕疵直接影响人民法院对医疗机构履行告知说义务事实的认定。因病历资料未记载或记载不明确、不详细等情形而认定医疗机构未履行告知说明义务的案例在审判实践中屡见不鲜。
2.诊疗活动不符合当时的医疗水平
不少案例显示医方存在违反当时的医疗技术水平而存在漏诊、误诊、误治和治疗不及时等情形。漏诊、误诊、误治以及治疗不及时极易引发医患冲突。由于医学发展的局限性，疾病的复杂性，医疗机构等级及医务人员技术水平的差异，一时的误诊漏诊并非一概构成过失。应当引起医疗机构及其医务人员注意的是，在诊疗活动中，医疗机构及其医务人员对病患所负义务为高度注意义务。如果因诊疗活动不符合当时的医疗水平致患者遭受不应有的损害，判例持较为严厉的态度，此类过失往往会导致医方承担较重的责任。
3.病历书写与病历管理不规范
病历书写、修改瑕疵主要体现在病历书写错误、字迹潦草无法辨认、漏签名、日期有误、不按规范修改、漏记或记录简单、记录矛盾、电子病历制作不符合规范等方面。病历管理不善表现为遗失检查单、影像资料、门诊病历等病历资料、拒绝患者实时查阅病历、拖延为患方复制、封存病历等方面。上述病历书写瑕疵与保管不善往往会引起患方强烈质疑，诱发纠纷发生，激化医患矛盾，少数案件因此陷入诉讼僵局。从近三年的案例看，医疗机构在病历书写、修改、管理方面仍然存在不同程度的瑕疵和不足。病历书写瑕疵一般不构成伪造、篡改病历的情形，但在上述瑕疵涉及关键诊疗行为的情况下，有瑕疵的病历记载有可能不被法庭采纳而对医疗机构不利。中小医院、诊所、医疗美容机构、男科医院的病历书写不规范问题突出，中小医疗机构伪造、篡改病历的情形时有发生。医疗机构及其医务人员伪造、篡改病历的，人民法院依法可直接推定医方有过错。如（2017）粤01民终2271号案判决认定某诊所伪造门诊病历与处方，推定其有过错。
关于患者要求查阅、复制、封存病历资料的问题。依据《医疗纠纷预防与处理条例》、《医疗机构病历管理规范》等有关规定，患方可实时要求查阅、复制已经书写完毕的病历资料而不是等到纠纷发生时或者治疗结束后才有权查阅、复制病历资料。实践中反映比较突出的问题是医方拒绝患方实时查阅病历资料，不及时甚至拖延为患方复制、封存病历。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成的部分进行复制。部分医疗机构不能够及时为患方提供查阅、复制、封存服务，从而诱发纠纷发生。
（二）维权能力欠缺，患方不当维权过度维权情形凸显
患方不当维权主要体现为未能妥善保管应由己方保管的病历资料、不履行举证义务、复制封存病历资料不及时以及拒绝尸检；过度维权主要体现为无正当理由否认病历资料真实性、对鉴定机构进行不当干扰等形式拒绝配合鉴定。
3.患方经医方提示无正当理由拒绝尸检。患者在治疗期间死亡的，医疗机构对患者家属有告知尸检以明确死因的义务，但尸检的决定权在于患者家属。因患方拒绝尸检导致不能进行医疗损害鉴定，无法查清医疗过失及因果关系的，由患方承担举证不能的不利后果。近年来，广州市绝大部分医疗机构能够做到书面提示患者家属进行尸检以明确死因，但是存在患方因风俗习惯、认识不足或法律知识欠缺等原因而拒绝尸检的情形。尸检的目的是确定死因。部分案件如果不能确定死因，客观上无法通过医疗损害鉴定查明医疗过失及其因果关系，鉴定机构也常常因此不受理人民法院的鉴定委托。所以，在出现死亡后果的时候，无论患者是在院内死亡还是院外死亡，患方有责任进行尸检以查明死因。
纠纷发生时，医方应尽力向患方解释尸检的重要性，当患方提出尸检的时候，医方有协助的义务，就尸检机构、程序等问题对患方进行适当的指引。因死因未能查明而导致不能查明医疗过失及其因果关系，一般应由患方承担不利后果。如果医方未尽上述提示义务与协助义务，导致未能尸检而无法查清医疗过失与因果关系，医疗机构也会承担一定责任。如（2017）粤01民终23974号民事判决认定：患者院内死亡后，医方未提示患者家属进行尸检，导致未能明确死因。案件经人民法院多次委托，鉴定机构均以患者死因未明确为由不受理鉴定委托，无法查清医疗过失及因果关系的情况，认定医方承担30%的赔偿责任。
4.患方无正当理由不配合鉴定程序。在人民法院委托鉴定及鉴定机构组织鉴定过程中，医患双方均应当配合人民法院尽快完成鉴定委托，配合鉴定机构抽取临床专家，参加听证会，配合鉴定机构对患者进行必要的体格检查，接受相应的询问。如因一方不配合人民法院及鉴定机构的鉴定程序导致鉴定不能的，构成举证妨碍，应承担不利后果。部分案件显示患方出于对诉讼利益的考虑，不顾人民法院已经对病历资料进行质证、认证，一味否认病历资料的真实性导致医疗损害鉴定被迫中止乃至终止。病历资料书写瑕疵与病历资料的伪造、篡改有本质区别。病历瑕疵不影响鉴定的，人民法院不能根据病历瑕疵推定医方存在过错。在人民法院对病历资料组织质证、认证并释明后，患方仍然坚持对病历资料真实性提出异议，由此导致鉴定不能的，构成举证妨碍，依法应当承担不利后果。
5.患方采取不正当方式干扰鉴定。调研发现，极少数案件中仍然存在患方以闹访、缠访甚至威胁、骚扰等不正当手段对鉴定机构、鉴定专家施加压力，对鉴定机构提出不合理要求的情况。实践中，鉴定机构、鉴定人对存在闹访、缠访因素、长期未能审结的医疗纠纷案件普遍有畏难情绪，不愿意受理此类案件。患方以不正当手段干扰、妨碍鉴定机构进行鉴定的，威胁、骚扰鉴定人独立、公正作出鉴定意见的，构成举证妨碍，依法应承担不利后果。同时，上述行为属于妨碍民事诉讼的违法行为，人民法院可根据具体情形处以训诫、罚款或拘留，情节严重构成犯罪的，应依法追究刑事责任。
（三）鉴定机制不畅，鉴定技术力量制度建设相对薄弱
1.鉴定委托难周期长，鉴定意见科学性不足
近年来，由法医学鉴定机构组织的医疗损害鉴定取代由各级医学会组织的医疗事故技术鉴定，成为医疗纠纷诉讼中人民法院委托鉴定的主要模式。但较之医疗事故技术鉴定受理门槛低、费用低廉、鉴定效率较高、临床专家资源丰富等优势，医疗损害鉴定存在受理门槛高、收费高昂、鉴定周期长、临床专家资源受限等不足，审判实践出现了鉴定委托难、鉴定费用高昂导致患方无力负担、鉴定周期漫长拖延审判效率、鉴定意见科学性不足等新的问题。
具有丰富临床专家资源的医疗事故技术鉴定因无法满足鉴定人出庭的要求基本被排除在医疗损害鉴定之外，而法医学鉴定机构因机制原因，不能有效利用各级医学会建立的临床医学专家库，其临床专家资源受限，所以实践中常常出现鉴定机构以技术能力不足而不受理鉴定委托的情况。过去，由医学会组织开展的医疗事故技术鉴定鉴定因其中立性不足广受质疑，而现在法医学鉴定机构作出的鉴定意见的科学性成为审查难点。技术力量强的法医学鉴定机构，案源丰富，但因人手限制等因素，无法完全满足人民法院案件审理需要。如本地较为知名的两家鉴定机构就曾因案件太多，多次函告广州各基层法院以忙不过来为由暂停受理委托。而上海某权威鉴定机构，2016年收到委托900多件，仅受理了200余件。技术力量薄弱的鉴定机构，由于缺乏足够的临床医学专家资源，其鉴定意见科学性难以充分保障。鉴定意见因科学性不足而未被采纳，往往需要重新鉴定，造成不必要的人力、物力浪费，使医疗纠纷案件久拖不决，不利于化解医患矛盾。
2.对鉴定人、有专门知识的人出庭申请率低
民事诉讼法第七十八条、第七十九条规定的鉴定人出庭质证制度、有专门知识的人出庭作证制度是人民法院对医疗损害鉴定意见进行实质审查的重要方法，是消除医患双方专业知识差距，实现医患双方在诉讼中“武器平等”的重要手段，对人民法院分析、采纳鉴定意见具有重大意义。对鉴定意见有异议的，当事人有权申请鉴定人出庭接受质询，也有权申请有专门知识的人出庭作证，这是当事人的诉讼权利。但实践中，尽管广州法院近年来严格落实民事诉讼法关于鉴定人出庭质证和有专门知识的人出庭作证制度，但医患双方较少行使该项诉讼权利。究其原因，从患方角度分析，申请鉴定人出庭需要缴纳出庭费用，加剧其经济负担；患方缺乏临床医学资源，申请有专门知识的人出庭作证存在客观困难，事实上缺乏申请有专门知识的人出庭辅助作证的能力。医方虽然有临床专家资源，也无经济困难，但在诉讼中也较少提出上述申请。在不少案件中，当事人只是就鉴定意见提出异议而不知申请鉴定人出庭质证，有时在法庭释明下才知申请鉴定人出庭，诉讼能力有待提高。
3.鉴定费用高昂，鉴定人出庭收费标准有待规范
调研发现，医疗损害鉴定费用少则8000元，多则近20000元，对患方是沉重的负担。依据国务院《诉讼费交纳办法》的规定，鉴定费不属于诉讼费，不属于诉讼费减免范围，由当事人直接支付给鉴定机构，人民法院不得代收代付。实践中，不少案件因当事人无力缴纳鉴定费用导致诉讼僵局。鉴定人出庭收费方面，依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百一十八条的规定，证人因履行出庭作证义务而支出的交通、住宿、就餐等必要费用，按照机关事业单位工作人员差旅费用和补贴标准计算；误工损失按照国家上年度职工日平均工资计算。实践中，各鉴定机构收费标准不一。本地鉴定机构的鉴定人出庭费用一般包含交通费、伙食费、误工补贴，出庭费用数百元至数千元不等；外地鉴定人员来穗出庭的，尚有必要的食宿费用及更为高额的交通费用，出庭费用高达近万元。鉴定人出庭质证的收费标准有待规范。
4.缺乏鉴定人、鉴定机构责任约束机制
对于无正当理由拒绝受理人民法院鉴定委托的，鉴定意见明显不能成立的，鉴定周期无正当理由过长、鉴定机构因故意或重大过失而错误采纳鉴定材料或者遗漏鉴定材料导致鉴定意见未被人民法院采纳的，尚无相应的约束机制和责任追究机制。比如，鉴定机构常常以当事人在鉴定期间对病历资料真实性有异议而拒绝受理或中止鉴定甚至退案，而不考虑人民法院已经对病历资料进行质证认证。依据《司法鉴定程序通则》第十二条、第十五条第二项的规定，鉴定材料的真实、完整和充分由委托人负责。在医疗损害鉴定中，人民法院是委托人，在人民法院已经对病历资料等鉴定材料进行质证并审查认定的情况下，鉴定机构以当事人提出异议而拒绝受理或拒绝鉴定显然不符合上述规定。有的鉴定机构在受理审查是否接受鉴定委托阶段即耗时长达数月之久，召开鉴定听证会后迟迟不能出具书面鉴定意见；有的鉴定机构受理后认为无法作出鉴定意见，但依然全额收取当事人的鉴定费用，有的鉴定人出庭质证时显示对鉴定材料不熟悉，未完全掌握鉴定材料。有的鉴定机构对聘请的临床医学专家的职称、专业等身份情况记载不详细，无法查验，对专家在鉴定过程中出具的专业意见记录简单、不规范，缺乏必要的分析论证过程。
四、对策与建议
与各级医疗机构为患者提供的诊疗服务总量对比，医疗纠纷尤其是进入诉讼程序的医疗纠纷案件数量占比是非常少的。医患和谐仍然是主流，但我们不可忽视这部分占比极小的医疗纠纷的妥善处理。习近平总书记指出：“我们既面对着发达国家面临的卫生与健康问题，也面对着发展中国家面临的卫生与健康问题。如果这些问题不能得到有效解决，必然会严重影响人民健康，制约经济发展，影响社会和谐稳定。”基于以上对广州法院2015年至2017年医疗纠纷诉讼基本情况及存在问题的分析，特提出以下对策建议。
（一）重视医患沟通，强化医务管理，持续提升医疗卫生服务水平
1.加强人文关怀，完善告知说明，规范诊疗行为
2.规范病历书写和管理，利用现代科技提升便捷性
（二）引导理性维权，建设平安医院，积极促进医患关系和谐发展
（三）制订权责清单，细化程序规则，着力完善医疗损害鉴定机制
1.优化鉴定委托机制，推动制订鉴定人权益保障与责任机制，创新对医学专门性问题的查明机制
一是继续优化人民法院对外委托医疗损害鉴定的各项制度，鼓励医患双方尽量通过协商选定医疗损害鉴定机构，完善在协商不成的情况下人民法院指定鉴定机构的程序，简化人民法院指定鉴定机构的内部工作程序，完善修订《广州市中级人民法院委托医疗损害鉴定若干规定》，适时调整《广州法院医疗损害鉴定机构名册》。对鉴定机构无正当理由拒绝接受委托、鉴定质量多次出现差错、鉴定周期无正当理由过长的，可以调出名册，并适时向司法行政部门通报。二是推动与上级法院、纪检监察部门、卫生、司法行政主管部门共同建立对鉴定机构、鉴定人的权益保障机制，制订对鉴定机构、鉴定人虚假鉴定、违规鉴定的责任追究机制，确保鉴定机构、鉴定人独立、公正、客观的作出鉴定意见。三是充分重视、发挥省、市医学会的专业优势，尝试有条件的委托医学会进行医疗事故技术鉴定。四是对于鉴定机构不受理而又需要通过临床专家查明医学专门性问题的案件，探索推动建立由人民法院直接抽取医疗损害鉴定专家库成员咨询专业意见的咨询、听证机制。
2.制订鉴定人、有专门知识的人出庭细则，减轻当事人诉讼负担，完善法律援助制度
一是要充分发挥鉴定人出庭质证、有专门知识的人出庭辅助作证的制度价值，继续鼓励当事人申请鉴定人、有专门知识的人出庭作证，制订鉴定人、有专门知识的人出庭作证细则。二是建议司法行政机关联合物价部门制订医疗损害鉴定收费指导性价格标准以及鉴定人、有专门知识的人出庭作证收费标准。三是鼓励基层法院、鉴定机构利用远程视频技术进行医疗损害鉴定，召开听证会，辅助鉴定人、有专门知识的人出庭作证以减轻诉累。四是建议将医疗损害鉴定费纳入司法救助范围，完善现有的法律援助制度，保障确属经济困难的患方依法行使诉讼权利。
（四）提升调处机制，深化专业审判，营造共建共治共享治理格局
构建和谐医患关系需要从各个方面着力，坚持多管齐下。化解医疗纠纷和冲突，根本上有赖于一套取信于民的诉求表达和纠纷解决机制，将激烈的利益冲突导入理性平和的法治渠道。人民法院审理医疗纠纷案件，应当坚持法治思维，采用法治方式，平等保障医患双方合法权益，维护医疗秩序，尊重医学发展规律，把维护人民健康权益放在首位。广州法院将深入学习贯彻习近平新时代社会主义思想与十九大精神，坚持问题导向，持续致力于医疗纠纷的妥善调处，与全社会共同为促进医患理解与信任，构建和谐医患关系，推进健康中国建设贡献广州案例、广州经验！
一、陈某与广州市某医院医疗损害责任案
——拒绝申请医疗损害鉴定的法律后果
【案例要旨】
申请医疗损害鉴定是患方的权利，也是患方履行举证责任的方法，患方负有申请医疗损害鉴定的举证义务。经人民法院释明，患方无正当理由拒绝申请医疗损害鉴定，导致不能通过鉴定查明医学专门性问题的，构成举证妨碍，应当承担不利后果。
【基本案情】
2014年12月24日，患者陈某因“上腹胀痛1天”到广州市某医院住院治疗，初步诊断为左右肝内管多发结石。2015年1月4日，医方经告知说明取得患者同意后行内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）检查。患者术后出现全腹痛、腹胀，以右上腹明显，全腹膜炎体征。急查腹平片示：双膈下游离气体，提示消化道穿孔。上消化道穿孔诊断明确，即完善术前准备，送手术室行剖腹探查术，术中经探查十二指肠未见明显穿孔，为避免探查十二指肠乳头造成更大的损伤，不作缝合处理。将胃管送至十二指肠降段，于后腹膜处放置引流管1条。术后加强禁食、抗炎、营养支持治疗。同年1月26日患者出院。陈某认为医院在手术中未尽到高度注意义务，导致其消化道穿孔，起诉请求广州某医院承担医疗损害责任。
《手术知情同意书》、《电子胃镜/结肠镜（检查、治疗）知情同意书》记载，ERCP术技术复杂、操作难度大，有一定的创伤性和危险性，手术可能致包括十二指肠及胆胰管损伤、消化道穿孔、操作不成功等损伤在内的并发症。一审法院审理期间，患者申请医疗损害鉴定，后以医方无证行医为由撤回申请。一审法院经审查认定医方不存在无证行医的情形，经充分释明，陈某拒绝申请医疗损害鉴定，并表示不愿意预缴鉴定费。
【裁判结果】
一审判决驳回陈某的诉讼请求，陈某不服提起上诉。
生效判决认为，患者主张医方实施手术有过错，致其受到损害，有责任提供证据予以证明。因涉及医学专门性问题的查明，需委托医疗损害鉴定。但经一审法院充分释明，陈某撤回鉴定申请并拒绝申请鉴定，同时表示不预交鉴定费用，不履行必要的举证义务，导致鉴定不能。在此情况下，人民法院不能查清案件涉及的医学专门性问题，应当由患方承担不利后果。据此判决驳回陈某的上诉，维持原判。
【法官说法】
诊疗行为是否违反医疗卫生法律法规规章、诊疗规范、医疗过失行为与损害结果之间是否有因果关系等涉及临床医学专门性问题的事实判断，诉讼中一般通过“同行评价”的方式予以查明。我国民事诉讼对医学专门性问题的查明一般通过委托医疗损害鉴定进行。医疗纠纷大多涉及医学专门性问题，故较之一般民事案件，人民法院审理医疗纠纷案件对医疗损害鉴定意见的依赖程度很高。医患双方均有义务配合鉴定。
医疗损害责任本质上属于过错责任，是一般侵权责任。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条第二项的规定，主张权利受到妨害的当事人，应当对权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。据此，主张医疗损害责任成立的患方应当承担对医疗过失行为、因果关系、损害等责任构成要件的证明责任。
可见，申请医疗损害鉴定不仅是患者的诉讼权利，也是患方履行举证责任的方法，患方负有申请医疗损害鉴定的举证义务。在人民法院已经明确释明的情况下，患方应履行举证义务，积极申请医疗损害鉴定，预缴鉴定费用，经济困难的，可以申请法律援助。本案中，患者术后出现十二指肠及胆胰管损伤、消化道穿孔本身属于ERCP术的并发症和医疗风险，仅根据术后出现手术并发症的事实不足以推定手术有过错。因医疗行为尤其是手术本身具有高风险，手术预后不良产生并发症是因医疗过失行为所致，还是属于难以防范的并发症范围，涉及医学专门性问题的查明，应当委托医疗损害鉴定予以判断。患方无正当理由拒绝申请鉴定，并拒绝缴纳鉴定费用，导致鉴定不能。人民法院无法通过鉴定查明医疗过错及因果关系两项责任成立要件所涉及的医学专门性问题，应由主张权利受到妨碍的患方承担举证不能的不利后果。
二、李某东等诉张某达（某门诊部）医疗损害责任案
——个体诊所超范围行医、伪造病历资料的责任认定
个体诊所超执业许可证核准范围行医，伪造病历资料的，依法应推定有过错，应承担医疗损害责任。个体诊所注销登记的，由其经营者承担责任。
一审判决某门诊部承担60%的民事责任，向李某东等赔偿622711元。某门诊部不服提出上诉。
生效判决认为，某门诊部伪造病历资料、未取得精神病诊疗许可超范围执业、违反医疗卫生管理法律法规及诊疗规范，应推定有过错，且其过错与患者死亡之间有因果关系，应承担民事责任。因门诊部二审期间已经注销登记，故应由经营者张某达承担责任。据此判决驳回张某达的上诉。
在医疗纠纷诉讼中，病历真实性对诉讼利益影响极大，是医患双方主要争议事项。无论是公立医院还是民营医院、私人诊所，都应严格按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》或者《电子病历应用管理规范（试行）》的要求书写病历资料，按照《医疗机构病历管理规定》保管病历资料。这既是规范行医的要求，也是预防医患纠纷的重要手段。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”据此，人民法院一旦发现医疗机构及其医务人员伪造、篡改或销毁病历资料的，可无需经医疗损害鉴定而直接推定医疗机构存在过错。
三、梁某深诉广州某医院医疗损害责任案
——误诊误治的责任认定
【裁判要旨】
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
2011年5月3日，患者许某因急性腹痛入广州某医院普外科治疗，经诊断为“盆腔炎和阑尾炎”，于5月4日行腹腔镜下盆腔脓肿清除术+阑尾切除术+肠粘连松解术。5月6日1时40分患者突发四肢抽搐，意识丧失，口吐白沫，持续约1－2分钟缓解，意识恢复，经处理后有反复发作，4时35分出现室颤，经持续抢救后仍提示为室颤，未能复律，10时15分宣布临床死亡。
死因鉴定意见认为，患者在患有肠炎、双侧卵巢、子宫及膀胱浆膜表面积脓基础上，符合因腹膜炎致感染性休克死亡。医疗损害鉴定意见为认为：患者死亡原因为严重低钾血症致恶性心律失常而死亡，不符合因感染性休克死亡。患者从5月3日入院至6日发生室颤前，持续为低钾血症而无血压下降、外周循环衰竭等休克表现，其病情变化主要症状是反复抽搐发作及突发室颤，不符合休克的临床表现。患者在5月6日凌晨病情症状表现为持续室颤并反复出现心跳骤停，符合低钾血症所致病理过程。而严重低钾对循环系统可产生严重危害，可引起心室扑动、心室颤动、心脏骤停而猝死。患者出现室颤时医方给予速尿加剧病情。医疗过失行为是导致患者死亡的主要因素，患者自身疾病是次要因素，建议医疗过失参与度为61%－90%。
一审判决广州某医院承担80%的民事责任，应向梁某深赔偿595240.96元。广州某医院不服提起上诉。
生效判决认为，患者于5月3日入院时即存在严重的低钾血症，医方未能正确诊断，未能对症治疗。患者严重低钾血症持续至5月6日，出现室颤时医方给予速尿加剧患者病情，存在误治。上述医疗过失致患者持续低钾血症未得到及时纠正，且进一步加重病情，与患者死亡之间存在直接因果关系。据此判决驳回上诉，维持原判。
由于医学的局限性，疾病的复杂性以及医疗技术水平的差异，从临床医学实践中看，医务人员一时未能正确诊断病情的情形并不鲜见，并非一概的构成过失。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”可见，判断误诊误治是否构成过失，应以“当时的医疗水平”这一标准予以衡量。
四、陆某诉广州某男科医院医疗损害责任案
——诊疗活动严重违反诊疗规范的责任认定
医疗机构未履行告知说明义务，严重违反诊疗规范，实施明显不符合医疗水平的诊疗行为造成患者遭受不应有的损害，应承担全部责任。
2014年1月25日，患者陆某因“射精快几年，左睾丸异常半年，有尿痛，近2天勃起困难”等症状到广州某男科医院就诊。经诊断为：阳痿、早泄，左侧精索v曲张，前列腺炎。医方当天为患者行“高位结扎+包埋+双绝路+埋线术”。患者术后住院10天，医方未书写住院病历。《门诊病历》显示医方在该病历上加盖“治疗过程、疗效、费用及疗程中注意事项（无具体内容）”、“（委托人）同意并签字”章，患者在该处签字。
伤残鉴定意见认定，被鉴定人不存在器质性勃起功能障碍。检查见阴茎根部及远端疤痕形成，勃起时有明显不适感，据《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.8.b）条款，评定患者阴茎包皮疤痕形成影响功能，相当于交通事故十级伤残。医疗损害鉴定意见认为，医方术前告知存在一定不足，精索静脉曲张手术时机不当，术前对阴茎勃起功能障碍的检查不充分，阴茎背深静脉手术及早泄手术指征掌握不严，存在医疗过错。
一审判决认定广州某男科医院应承担70%的责任。陆某不服提起上诉。
生效判决认为，某男科医院在病历书写、告知说明、手术适应症等多个方面严重违反诊疗规范，存在明显过错，造成患者遭受本可避免的损害，应改判某医院承担全部责任。据此判决某男科医院向陆某赔偿147645.07元。
近年来，男科手术医疗不规范问题屡见报端，本案较为集中的暴露出男科手术从诊断到治疗过程中的乱象，具有警示意义。判决指出，医方在病历书写、告知说明、手术适应症等多个方面违反诊疗规范，存在明显过错。虽然一审已经判决医方承担主要责任，但二审判决认为患者本身没有过错，其自身病情不构成减轻责任的合法事由，患者所受损害完全可以避免，改判由医方承担全部责任。
关于手术适应症问题，医方在患者就诊当天即为其行三项男科手术，未进行必要的鉴别诊断及对症治疗。在前列腺炎未充分控制的情况下，即行精索静脉曲张手术；未进行夜间勃起试验（NPT）检查，未明确患者是心理性ED还是器质性ED，未排除心理性、神经性、内分泌性因素，未经其他保守治疗无效即行阴茎背深静脉手术；在诊断患者“阳痿”的情况下，仍然行有创伤的阴茎背神经选择性切断术，均属手术指征把握不当。患者术后阴茎根部及远端形成疤痕与手术有直接因果关系。
患者住院长达10天，医方仅书写了门诊病历，而未按照《病历书写基本规范》书写住院病历。患者虽经鉴定认为不存在器质性勃起功能障碍，但由于医方术前未进行NPT排查，未明确患者术前是否存在器质性勃起功能障碍即行手术，故患者术后经鉴定不存在器质性勃起功能障碍这一事实，不能够减轻医方责任。判决最终认定某男科医院承担全部责任。
五、孙某等诉广州某三甲医院医疗损害责任案
——医疗过失参与度与民事责任的区分
医疗损害鉴定意见对医疗过失参与度的判断属于事实判断，是原因力判断，是判断因果关系的重要因素，不能等同于医疗损害责任认定。医疗损害责任成立及责任范围应综合过错情节、因果关系、损害后果等全案情形予以判断。
患者陈某因2012年2月10日经肠镜确诊结肠癌，于2月22日于广州某三甲医院行横结肠癌扩大根治+胰体尾部切除+脾切除+肝转移癌切除+远端胃大部分切除术。同年4月3日患者因横结肠癌根治术后广泛转移并肺部感染、感染性休克、多器官功能衰竭死亡。
一审判决认定广州某三甲医院承担全部责任，向孙某等赔偿543642.98元。广州某三甲医院不服提起上诉。
生效判决认为，医方过失在于未顾及患者具体病情，不当采取扩大根治术，擅自扩大手术范围及未尽充分告知说明义务。但横结肠癌合并肝转移属于世界性的医疗难题，诊治难，死亡率高，非现有医疗水平所能根治。根据权威文献，结直肠癌合并肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因。鉴定意见认为，医方过错是患者预期寿命缩短一年的全部原因力，而非导致患者死亡的全部因素。患者死亡的主要因素为其原发病情的自然转归，医方过错属于次要因素，应改判医方承担20%的民事责任。据此判决广州某三甲医院向孙某等赔偿103288.6元。
本案是关于医疗过失参与度与民事责任之间关系的典型案例，判决阐述的裁判规则对同类案件有指导意义。
我们认为，鉴定意见关于医疗过失参与度的评价与民事责任并非等同。具体而言，医疗过失参与度是医疗过错行为导致患者损害的原因力评价。这一评价属于事实判断的范畴，是对医疗过错行为这一原因事实是否为造成损害的条件以及在何种程度上造成损害发生的判断。此一判断涉及医学专业性问题，依据我国《民事诉讼法》第七十六条的规定，就查明事实的专门性问题，可由鉴定人进行鉴定，作出鉴定意见。也正是因为关于原因力的判断属于事实判断的范畴，才有可能由鉴定机构通过同行评价作出专业判断。
鉴定意见关于“医疗过错参与度”的评价意见属于事实因果关系的范畴，既不完全等同于作为侵权责任构成要件的“因果关系”，也不等同于民事责任。民事责任的确定，要考虑过错情节、因果关系、损害后果甚至赔偿能力等多个因素。对于医疗损害责任而言，医疗过失参与度大小是人民法院确定民事责任程度的重要因素，尽管在很多时候，民事责任范围与医疗过失参与度的范围相一致，但二者本质属于不同范畴。从审判实践看，判例超越医疗过失参与度认定责任的案例并不鲜见，本案即为其中的典型案例。
二审判决针对医患争议焦点，结合鉴定意见、鉴定人出庭质证意见、病历资料，参考《结直肠癌肝转移诊疗指南》及《结直肠癌NCCN临床实践指南特刊》两种权威专业医学文献，就医患双方争议的“是否应先行化疗”、“是否应术中活检”、“术中扩大手术范围、更改术式是否得当”、“是否充分履行了告知说明义务”等多项专业问题进行了充分地分析、论证，指出医方的过失仅在于未经充分告知说明而在术中扩大根治术，切除患者多个脏器，未考虑患者属于横结肠癌晚期病人、老年，有基础疾病，身体耐受差，扩大根治术加速肿瘤广泛转移的可能性。但患者死亡的主要因素应归因于其原发病情的自然转归，医方过错属于次要因素。鉴定意见认为医方过错是患者预期寿命缩短一年的全部原因力，而非导致患者死亡的全部因素。据此，改判医方承担20%的民事责任。
六、张某与广州某医院医疗损害责任案
——诊断性治疗未告知说明的责任认定及损害赔偿
医方采取诊断性治疗措施而未予以充分告知说明，侵害患者知情同意权造成损害的，应承担相应的民事责任。
患者张某自2011年1月10日起出现胸闷、气喘、呼吸困难，肢体乏力、腹部进行性胀大的症状，于1月30日在南昌某医院经检查考虑为“肝硬化、腹水”。患者于2月28日到广州某医院治疗。初步诊断为：肝硬化、腹腔、胸腔积液、乙型肝炎表面抗原携带者、恶性间皮瘤？医方临床考虑为“恶性间皮瘤”。经说明情况，患者及家属均不同意行胸膜、腹膜活检术以明确诊断。医方考虑培美曲塞为治疗间皮瘤特效药，拟予“培美曲塞+卡铂”方案行一个疗程实验性化疗。如胸水、腹水明显减少，则支持“恶性间皮瘤”的临床诊断；如未见明显减少，则不再行第2疗程化疗。3月7日医方告知患者及其家属化疗风险，但未告知化疗目的是为了诊断病情，经同意后行一个疗程化疗。患者经化疗后病情恶化，于3月18日出院。4月11日至29日，患者转辗南昌、北京及广州多家医院就诊，4月29日经北京某医院诊断为“多浆膜腔积液结核可能性大，间皮瘤待除外”，医嘱建议患者前往结核病医院治疗。患者经结核病治疗后痊愈。张某认为广州某医院误诊其为恶性间皮瘤对其实施化疗造成损害，起诉请求医方赔偿损失。
一审判决认为，广州某医院未尽告知说明及谨慎注意义务，应承担一定责任，酌情判决广州某医院向张某赔偿损失40000元。张某不服提起上诉。
生效判决认为，医方为患者实施的化疗方案，旨在以诊断性治疗帮助确诊病情。此种带有试验性的治疗措施，尽管有医学上的合理性，但广州某医院未经充分告知说明，未取得患者有效知情同意，实施对人体有危害性的化疗方案，造成患者遭受不应有的伤害，广州某医院应承担相应的医疗损害责任。据此判决广州某医院向张某赔偿各项损失59195.6元。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”本条是现行法律关于医师告知说明义务及患者知情同意权的规定。
从临床医学实践中看，疾病的诊断有一个发现、鉴别、排除、确诊的过程，疾病的诊断和治疗很多时候是不能够明确区分的，不是所有的疾病都必须在确诊的情况下才能开始实施治疗。患者在广州某医院就诊时没有表现出结核病的明显病征，病情具有隐匿性，其先后辗转三地各大医院均未明确诊断的事实说明其病情诊断的复杂性，其病情确属现有医学水平难以轻易诊断的情形。故本案不宜认定广州某医院未准确诊断其病情构成医疗过错。
广州某医院对患者实施化疗的直接目的是为了明确诊断而非为了治疗。而化疗通过使用化学药物杀灭癌细胞，对人体存在较大的毒副作用，属于特殊治疗。医方为了明确诊断而对患者实施化疗，应依法向患者说明实施化疗的目的以取得患者的有效知情同意。医方未告知患者化疗的目的是诊断病情，客观上导致患者接受不必要的化疗，延误其病情，也使其暴露在化疗的风险之下，故而广州某医院应当承担责任。
关于损害赔偿。一审判决根据患者在广州某医院治疗期间的各项费用支出情况及所受精神损害情况，酌定医方赔偿损失40000元。但对于患者因接受化疗所受损害及因自身疾病诊断、治疗所受其他损失未予支持。二审判决认为，患者在广州某医院治疗期间所受各项损失均应当予以赔偿，因自身疾病诊断、治疗所受损失不予赔偿，损害赔偿项目依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定计算。
七、冉某与广州某医院、天津A药业公司、
天津B药业公司医疗损害责任案
——药品不良反应的责任认定
药品生产商、医疗机构及患者三方均负有避免、减少、减轻药品不良反应的义务。医务人员明知药物可能发生不良反应，未予以告知说明，未充分评估需长期服药的患者发生药品不良反应的风险，未采取合理措施避免或减少不良反应发生，导致患者发生药品不良反应后未及时得到诊断和治疗的，医疗机构应承担相应的民事责任。患者自身有过错的，可以减轻医疗机构的责任。
2008年6月30日，患者冉某因患乙肝在广州某医院接受抗病毒治疗。2008年6月30日至2009年6月23日期间，某医院为冉某开具天津A药业公司生产的阿德福韦酯（代丁）片进行抗病毒治疗。2009年9月7日至2011年5月29日期间，某医院为冉某开具天津B药业公司生产的阿德福韦酯（贺维力）片进行抗病毒治疗。某医院对冉某治疗前未检测肌酐清除率，治疗过程中对肾功能的检查共有三次，其中因乙肝治疗进行的肾功能检查仅有2010年3月5日一次。冉某服药后出现左肩、腰、颈等全身多处骨痛，自2010年9月起先后到多家医院住院治疗，最终经广东省某人民医院诊断为“包括肾小管酸中毒、钙磷代谢紊乱所致骨软化病等范可尼综合征”。诊断明确后，患者停用阿德福韦酯，经对症治疗后其肾小管疾病、骨质疏松于2012年2月痊愈。
冉某认为，其发生范可尼综合征等损害后果，与服用阿德福韦酯存在因果关系。天津A药业公司和天津B药业公司生产的阿德福韦酯存在质量缺陷；某医院未告知该药风险，也从未告知需定期检查血磷、碱性磷酸酶、骨X线等。冉某起诉请求广州某医院、天津A药业公司、天津B药业公司承担连带赔偿责任。
国家食品药品监督管理总局于2014年12月8日发布《药品不良反应信息通报（第64期）警惕阿德福韦酯的低磷血症及骨软化风险》指出：阿德福韦酯2005年在我国上市。国家药品不良反应监测数据库分析提示，阿德福韦酯在长期使用后可引起低磷血症及骨软化，骨软化主要是非矿化的骨样组织增生，骨质软化，而产生骨痛、骨畸形、骨折等一系列临床症状和体征。2004年1月1日至2014年6月30日，数据库中共检索到阿德福韦酯引起骨软化的不良反应报告21份，首例骨软化的病例是2011年4月报告。
常言称是药三分毒。药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的，与用药目的无关的或意外的有害反应。个体对药品的接受程度和反应，受到个体体质、基因等多方面的影响。在避免、减少药品不良反应方面，药品生产商、医疗机构及其医务人员、患者三方各自负有避免、减少或减轻药品不良反应的义务。
对药品生产商而言，应在药品说明书中对药品的不良反应作出警示，并就如何避免、减少不良反应做出必要的提示。对于临床治疗中新发现的药物不良反应，应及时上报药监部门，及时发布风险警示。对医疗机构及其医务人员而言，就已知的药物不良反应风险，对于患者尤其是需长期用药的患者，应当进行必要的告知说明，并采取合理措施对患者服药后的情况进行必要的监测和检查，以避免或减少不良反应的发生，尽量减轻药物不良反应的有害影响。对患者而言，服药后出现不良症状的，应及时复诊，向医务人员反馈用药后的症状以明确诊断和及时得到治疗，从而减轻药物不良反应的影响。
人类对医学原理、药物属性的准确认知需经漫长的过程。本案中，患者服用阿德福韦酯而患上骨软化疾病属于罕见的不良反应事件。根据国家药监局2014年发布的风险警示通告，案涉药品于2005年投入市场使用之后十多年期间仅有二十余起不良反应病例。对因药物不良反应引发的医疗纠纷中各方过错及责任的认定，人民法院应充分考量，以求平衡保护患者权益与尊重医学规律两端，合理分配此类风险的承担。
八、李某贤、冉某等诉北京某医学研究有限公司、
北京某大学、广州某三甲医院药物临床试验合同案
——药物临床试验主体之间的法律关系及损害赔偿
在药物临床试验关系中，受试者同时与申办者、研究机构成立药物临床试验合同关系。申办者没有依照《药物临床试验质量管理规范》（GCP）第四十三条和知情同意文件为受试者购买保险用以补偿的，应当承担违约责任。申办者的违约损害赔偿范围以受试者固有利益的损害为限。
2012年8月18日，患者冉某行因“脑血栓形成（右侧颈内动脉系统）、高血压病2级，极高危”入广州某三甲医院治疗。经反复沟通说明，患者及其家属签署《受试者知情同意书》及《受试者代理人知情同意书》，自愿参加由北京某医学研究公司申办并资助，由北京某大学伦理委员会审查通过，并在广州某三甲医院实施研究的“改进高血压管理和溶栓治疗的卒中研究”药物临床试验项目，进行静脉溶栓治疗。同年8月25日，患者经治疗无效死亡，死因经尸检鉴定为大面积脑梗塞和脑疝形成。
患者配偶李某贤、儿子冉某另案起诉广州某三甲医院（研究机构）承担医疗损害责任。生效判决认定广州某三甲医院未履行充分告知说明义务，延误患者接受溶栓治疗，判决广州某三甲医院有过失，应承担医疗损害责任。判决同时认定患方所受损失共计344430.3元，由广州某三甲医院承担15%的赔偿责任，酌定支持精神损害抚慰金15000元。
李某贤、冉某根据该条款起诉请求北京某医学研究公司承担违约责任1500000元；北京某大学和广州某三甲医院承担连带责任。
一审判决驳回李某贤、冉某的诉讼请求。李某贤、冉某不服提起上诉。
生效判决认为，冉某（受试者）与北京某医学研究公司（申办者）之间成立药物临床试验合同关系。由申办者提供给受试者的知情同意书等文件属于格式条款，应当适用格式条款的解释规则。申办者没有依照《药物临床试验质量管理规范》（GCP）第43条与知情同意文件为受试者购买保险用于补偿的，应当承担违约责任。受试者在临床试验过程中发生伤残、死亡后果而不能得到保险补偿的，应当由申办者承担未购买保险所致违约责任。申办者的违约损害赔偿范围以受试者固有利益所受损害为限。据此判决北京某医学研究公司向李某贤、冉某赔偿292765.75元，同时驳回李某贤、冉某请求北京某大学、广州某三甲医院承担连带责任的上诉请求。
关于各方之间法律关系的定性。在药物临床试验关系中，受试者不仅与开展药物试验研究的医疗机构之间存在医疗服务合同及药物临床试验合同关系，也同时与申办者（资助者）之间成立药物临床试验合同关系。特别是，知情同意文件关于“对于损害或者并发症的赔偿”条款中“关于申办者为受试者提供保险以便补偿”这一约定，约束的并非药物临床试验的研究机构即医疗机构，而是申办者即北京某医学研究公司。
关于违约行为的认定。申办者应当为受试者提供的保险，并非是以申办者为被保险人的责任保险，而应当是指以受试者为被保险人和受益人的保险。在申办者没有为受试者购买保险的情况下，申办者应当承担相应的违约责任。关于损害赔偿的认定和计算。在权衡违约责任的内容和范围时，指出违约责任的具体内容为：申办者没有按约定为受试者购买保险用以补偿，导致受试者出现死亡后果时不能得到保险理赔，从而合理的推论出申办者应承担的损害赔偿责任应以受害者固有利益的损害为限。
九、广州某医院诉胡某等医疗服务合同案
——患者符合出院条件应及时办理出院手续
患者经治疗后符合出院条件的，患者或其监护人有义务及时办理出院手续。
患儿胡某叶于2011年11月出生，于2012年3月13日由其父母胡某、刘某送至广州某医院住院治疗，经诊断为暴发型流行性脑脊髓膜炎（脑膜炎奈瑟球菌B群）、脓毒血症、毛细血管渗漏综合征、肺部感染、面部、四肢皮肤软组织感染并坏死、急性细菌性结膜睑缘炎、双侧中、下鼻甲和鼻中隔缺如。经住院对症治疗，患儿脑脊液常规、生化正常，血培养、脑脊液培养转阴，肝心肾功，凝血功能正常。医方认为患儿具备出院条件，但胡某、刘某拒绝办理出院手续，拒绝留院陪护患儿，导致患儿长期滞留于医院而无父母陪伴。
广州某医院起诉请求判令胡某、刘某办理出院手续，将患儿接出院。医方申请委托鉴定机构就患儿是否具备出院条件进行鉴定，经一审法院多次委托均无鉴定机构受理。
一审判决认为：根据医方组织的院内、外专家会诊意见及患儿现状，患儿原发病已治愈，皮肤瘢痕未影响生活及肢体活动，鼻部缺损目前不宜接受整形手术。患儿年幼，需父母陪伴照顾，共同成长，患儿父母拒不办理出院手续接回患儿，不履行其应尽的监护责任，影响患儿正常成长及医疗秩序。据此判决患儿父母胡某、刘某办理出院手续并将患儿接回。判后，胡某等不服提出上诉。
生效判决驳回上诉，维持原判。
近年来，患者因未达到治疗预期而滞留医院并拒绝出院的事件屡屡发生。患者符合出院条件而拒绝办理手续，拒绝出院无端占用本来就紧张有限的医疗资源，严重影响正常的医疗秩序，医疗机构有权请求排除妨碍，请求人民法院判决患者或患者的监护人办理出院手续。
十、刘某等与广州某医院医疗损害责任案
——医疗纠纷和（调）解协议的效力认定
医疗纠纷发生后，医患双方在自愿、合法、平等及协商一致的基础上达成和（调）解协议的，和（调）解协议具有法律效力，对医患双方有约束力，非因法定事由不得撤销。
患者马某因“胃间质瘤肝脏转移介入术后2月余”于2011年5月3日入住广州市花都区某医院，5月6日上午在局麻下行肝转移瘤肝动脉栓塞术。患者术后于5月14日临床死亡。死亡原因为急性肝衰竭、多器官功能衰竭。
医疗事故技术鉴定意见认定，患者在肝动脉栓塞术后出现急性肝功能衰竭是该手术的严重并发症之一，经救治无效死亡，属于现有医学技术条件下无法完全避免的不良后果，不构成医疗事故。某医院与刘某等患方家属于2011年5月17日、12月30日、2013年2月21日经花都区信访办及区卫生局协调，先后三次签订调解协议，约定由医方向患方支付补助金共计273000元，双方就该医案再无争议。某医院履行协议后，患者家属刘某等起诉请求撤销上述调解协议，判决某医院承担医疗损害责任。
一审判决驳回刘某等的全部诉讼请求。刘某等不服提起上诉。
民事主体从事民事活动应当诚实守信。医疗纠纷发生后，医患双方经协商达成和（调）解协议，如协议内容未违反法律法规禁止性规定，缺乏重大误解、欺诈、胁迫、乘人之危、显失公平等可撤销事由，依法发生法律效力，对医患双方具有法律约束力。一方无正当理由反悔的，人民法院不应予以支持。
相较于漫长的诉讼，当事人自行和解或者在有关部门主持协调下达成调解，是更为高效灵活的纠纷解决方式。在化解医患冲突方面，调解具有无可比拟的优势，在医疗纠纷调处实践中发挥着越来越重要的作用。现行法律鼓励当事人优先采取调解方式解决纠纷。国务院《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条规定，“发生医疗纠纷，医患双方可以通过下列途径解决：（一）双方自愿协商；（二）申请人民调解；（三）申请行政调解；（四）向人民法院提起诉讼；（五）法律、法规规定的其他途径。”
调解要实现其定纷止争，化解医患冲突的作用，离不开人民法院对调解协议效力的审查确认。人民法院应当充分继承发扬“枫桥经验”，支持、鼓励当事人在平等、自愿、合法、协商一致的基础上通过和解或调解的方式解决纠纷，对于医患双方在此基础上达成的和（调）解协议，依法确认其法律效力。