车险是财产保险公司的主要经营险种，其保费收入占财产保险总保费收入的70%左右。车险案件中较为复杂且比较容易引起理赔纠纷的是人伤案件，车险人伤案件理赔逐渐成为理赔的难点和焦点，一般理赔项目容易有虚假水分存在，其中尤以检查、药品费为甚，涉及车险人伤案件的赔款在车险总赔款中比例已经超过1/3，人伤案件赔付的水分也远远超过人伤总赔付的20%。国内保险公司每年在车险人伤案件中付出的赔款约70亿，而多付出的额外水分赔款也达到了15元之巨。人伤理赔主要涉及死亡、残疾、医疗费用的支付，其中重点是医疗费用审核，在人伤理赔赔付中，涉及医疗赔付的占比约为60%。如果对医疗费的审核不严加掌控，将对保险公司的正常经营和行业的健康发展造成重大影响。
医疗费的审核是保险理赔的重要环节，专业性和操作性都很强，是以标准化、专业化、人性化的理赔服务模式，切实增强人伤案件理赔处理和主动服务，提高客服满意度，防范利益漏损为目标的一项重要工作。作为针对保险市场广大客户群体的一个重要窗口，医疗费审核有其不可替代的重要作用。医疗费审核，以保险条款、规定为基准，以法律、法规为依据，做到不惜赔、不错赔、不乱赔，不仅可以确保车险人伤案件中赔款的科学、合理、公平、公正，而且在广大客户群体和整个保险市场中可以树立一个合法、合规的企业形象。
一、车险人伤理赔中医疗费审核的概念及现状分析
（一）医疗费用审核的概念
（二）医疗费用审核的现状分析
表1某保险公司车险人伤案件2012年1-10月医审核减金额统计表（单位：元）
（一）医院和伤者的过度医疗行为
虽然新医改政策的出台对医院的过度医疗状况有所改善，但是效果并不理想。部分医院管理不规范，特别是私立医院，单纯强调以营利为导向。为维护和保护医院和医生的利益，伤者住院过程中，医生通过开大处方、大检查，在医疗费用单据中，巧立名目多收费，超标使用高档器材、滋补药品、丙类药品、非治疗药品及搭车开药的现象十分突出。伤者出院时，医生在出院小结中，往往迎合伤者的要求，无原则的抬高后续治疗费。导致保险机构的可控风险非常小，医疗审核人员在审核医疗费用过程中困难重重。少数伤者受伤后小病大养，伤好后仍然不愿出院，或要求实施超出此次伤情医疗常规范围的治疗措施，对伤前的自身疾病进行全面系统治疗。
（二）部分被保险人、受益人或投保人存在骗保行为
（三）医疗费审核工作量大
公司下设25个基层公司，其中包含13个市区公司和12个郊县公司，市区公司所有的人伤案件以及郊区公司赔付金额大于2000元的案件都是由理赔中心的两名医审人员负责。案件较多时每天可达40多个，两名医审人员要审核保险条款、病历本、用药清单、交警责任认定书等理赔资料，用药清单少时2-3页，多时可达10多页。对扣减数据的计算，该公司采用的仍然是传统的计算机，不但容易造成数据上的误差，降低医疗费审核的准确性，而且严重影响了医疗审核的质量。
（四）前期销售告知不实引起的理赔纠纷
（五）保险公司医疗审核专业人员匮乏
（六）医疗费行业赔付标准不统一
各保险公司为了争夺车险市场，医疗费的核减标准不统一，且赔付金额相差较大，形成了恶性竞争，引起了不少理赔争议，严重影响保险行业的健康发展。据了解，昆明的某两家财产保险公司，在保险条款内容相同，都按云南省医保政策扣减医疗费用的情况下，对同一人伤案件，其中一家公司赔款为3776.41元，而另一家公司的赔款则为5342.72元。表2某保险公司车险人伤医疗审核案件统计表（单位：个）
（七）监督管理体制不健全以及落实不到位
由于医疗费用审核的专业性很强，加之保险公司的监督管理体制不健全，落实不到位，内部监督管控不严格，导致行业服务水平下降，违规操作行为屡有发生。部分医审人员由于对基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准不熟悉，缺乏责任感，以及核减金额的多少被纳入了医审人员的业绩考核范围，为了自身利益，医审人员在核减医疗费用时不合理、不规范、不客观的现象常常发生。而在案件资料复审环节，只是对核减医疗费用简单的加减，对扣减是否合理没有进行复审，损害了保户的合法利益。
（一）加强与医院的合作交流
（二）做好查勘和跟踪工作
尽可能的加强过程跟踪和医疗探视，对每一件人伤案件都要认真负责的处理，尽可能的避免骗保行为的发生，决不搞亲情理赔，关系理赔，如发现有人伤骗保案件，立即移交司法机关，对诈骗行为决不姑息。
（三）加强对医审人员的专业培训
（四）重视展业人员综合素质的培养
展业人员素质的高低，直接关系到保险公司的生存与发展，影响到保险企业的信誉。公司应重视业务员综合素质的培养与提高，要求他们在开展业务的过程中，重视保险条款宣传的同时，明确告知客户事故发生后如何计算损失和进行赔偿。避免事故发生后引起不必要的理赔纠纷。
（五）重视医审人员的引进与培养
引进医疗专业人才，让专业的人干专业的事，加强对医疗审核人员的业务知识与岗位技能培训，构建医疗审核的技术支持平台，为医审人员提供学习、交流、沟通的专业后台援助，从“保险条款、法律法规、医保政策、反欺诈骗赔”等专业人手，为医疗审核人员提供专业技术帮助。同时，医疗费审核人员应自觉加强业务知识的学习，加强道德修养，提高自身综合素质，以主人翁的姿态防止理赔漏洞的发生。
（六）完善行业共享交流机制
制定医疗费行业赔偿标准，建立信息共享平台，加强行业间的沟通交流，为行业的健康发展营造良好的氛围。减少广大车险客户对保险公司人伤理赔的争议，提高公众的认可度，为行业树立良好的形象。
一、要高度重视此次调研，从队伍建设、机构设置、执法保障、技术支撑、制度政策等方面，对食品药品监管工作存在的薄弱环节，提出积极性的建议和改进措施。把握这次调研机会，以此作为引起领导重视，有利促进问题解决的一个契机。形成的调研报告，既要有指导性，又要有操作性。
（一）从更加有利于食品药品市场监管的角度出发，应当如何进一步完善市县内设机构、充实人员编制。
（二）从适应食品药品市场监管实际及食品药品产业技术进步角度出发，如何加强技术监督建设力度（如机构完善、编制设置、人才引进等方面），以更好地发挥技术支撑作用。
（三）当前药品、医疗器械安全责任体系建设中存在的主要问题和薄弱环节，如何改进、加强的意见建议。
（四）如何建立药品、医疗器械安全状况综合评价体系，开展药品、医疗器械安全状况综合评价工作的意见和建议。
（五）医疗器械监管队伍与机构建设存在的薄弱环节，如何改进、加强的意见建议。
（六）稽查执法能力建设在执法人员力量、基础设施、设备方面如何进一步加强和完善。
（七）农村药品监督和供应网络建设存在的问题及建议。
（八）亳州中药材专业市场监管存在的问题及建议。
（九）利用监管手段服务市场主体的意见和建议。
（十）适应职能转变对餐饮消费管理的要求，在法律保障、机构设置、队伍建设和执法保障等方面的意见和建议。
（十一）进一步完善食品安全监管体制的意见和建议。
关键词：药品采购；内部控制；问题；建议
随着社会的发展，医疗技术越来越先进，医疗费用却越来越高，人民群众看病难、看病贵的问题也越来越严重，究其原因是多方面的，除了医疗机制不完善的外部因素外，更主要的是医院内部控制薄弱。因此，必须建立健全医院内部控制制度，加大执行力度，充分发挥医院内部控制的作用，这对不断推进医院改革与发展，提高医院的经营管理水平和可持续发展具有重要意义。
一、医院药品采购内部控制概述
（2）医院药品采购的内部控制。药品采购的内部控制是由医院管理层和全体员工共同实施的、旨在实现药品采购控制目标的过程。
（3）医院药品采购的控制目标。医院应根据卫生部制定的《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》以及国家有关法律法规，制定采购制度。
二、医院药品采购内部控制中存在的问题与建议
三、结束语
药品采购是医院正常运行的重要环节，建立健全药品的内部控制制度，形成完善的药品采购内部牵制和监督制约机制，才能有效地规避风险，保证医院的资金安全，同时能够有效地降低医疗成本，使医院向着“高效、优质、低耗”的健康方向发展。
作者:汤灵娜单位:云南省红河州弥勒市人民医院
目前，新型农村合作医疗档案在管理过程中存在着上述诸多困境，作者认为其主要原因可以归结为以下几个方面：
2关于新型农村合作医疗档案管理工作的建议
新型农村合作医疗是党和执政为民，心系群众的一种惠农政策，它不仅切实解决了广大农村地区农民生病就业难的问题，同时，更有利于社会的和谐稳定，随着该项政策的不断深入，作为其重要的日常业务医疗档案管理，也必须要不断的适应社会的需要，主动适应，顺势而为，这样才能更好的符合社会发展的需要，更好的促进新型农村合作医疗各项工作的开展，服务广大农民朋友，作者认为具体而言可以从以下几个方面去入手：
3结论
随着我国人口逐渐老龄化，社会生活养老和健康医疗问题日渐凸现。在2011年全国“两会”期间，记者采访了全国政协医疗卫生界别的孙丰源委员。他对医疗卫生领域怎样应对中国进入老龄化社会这一问题，做了深刻解读，并提出了切实可行的建议。
孙丰源委员首先详细分析了目前存在的问题：一是社会养老机构资源相对于居民需求相差较远，国办的养老院数量较少，床位数明显不足。据了解，大部分国办养老院都存在“入院难”问题，有些养老院入院需要排队等待数年之久。二是为了补充养老机构的不足，开办了一些民办的养老院，对于缓解养老资源不足起到了积极作用，但也使有些养老机构的服务质量与管理水平参差不齐，目前整体上仍缺乏规范。三是多数的养老机构不具备基本的医疗条件，使需要医疗的老人必须要到院外的医疗部门，非常不方便。四是由于政府投入有限，只能支付养老机构在职人员的工资，而大部分养老院都在满负荷运转，需要招聘部分编外人员，以满足人员不足。所以这部分人员的工资就需要“创收”，使有些养老院收费标准偏高。
面对以上问题，孙丰源委员建议：一是大力宣传，提高社会老龄化的意识，提倡全社会对老年人的重视，关心老人、照顾老人，弘扬中华民族尊老爱老的传统美德。二是增加政府的投入，建议政府部门对于养老事业设置独立的、可行的财政预算，专款专用，真正将预算资金落实到位。三是大力扩充养老机构。可以采取居家养老、社区养老和养老院等多种形式。根据有关规定，社区居民健康档案应属地管理，特别是60岁及以上的老年人、慢性病管理、健康指导、临终关怀等公共卫生、社区卫生、基本医疗均属基层医疗机构或社区卫生服务中心的职能。因此建议设立社区医疗和社区养老联动并举的服务体系，在养老院的基础上增加基本医疗功能，或者在社区医院中开设养老机构，这样就同时方便了不能居家养老的老人，使他们既能养老又能就医，达到了“老有所养，养有所医”的效果。同时，使社区医疗的功能加强，增加了基层医务人员的就业岗位，社区也能够留住患者，缓解大医院的就诊压力。四是制定养老机构合理的入院、收费和管理流程，规范服务流程，让老人进院容易，让子女放心，使每一位老人都能幸福地安度晚年，真正达到老有所养，养有所医，充分体验生活的幸福感。
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文