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1结果
1.1患者对护理工作满意度“双满意调查法”实施后患者对护士接诊态度、住院环境舒适、产前产后健康教育、沟通交流、服务态度、陪同检查、穿刺技术、巡视病房及时性、满足需求及时性、患者隐私保护、费用合理性、出院指导内容等各项护理工作满意度均明显高于实施前（P＜0．01），见表1。
1.2护理人员自身工作满意度“双满意调查法”实施后，护理人员对工作环境、工作压力、绩效考核、薪水分配、人际关系、个人发展机会、职业成就感、工作自主性、科室管理满意度均明显高于实施前（P＜0．05），见表2。
1.3护理质量“双满意调查法”实施后，病房管理、健康教育、基础护理、母乳喂养指导、专科护理、技术操作、护理文书、消毒隔离等护理质量明显高于实施前（P＜0．01），见表3。
2讨论
一所医院能否在激烈的竞争中立于不败之地及生存发展，取决于良好的医患关系。而产科是医院的一个特殊科室，产妇是一个特殊的就医群体，出于对自身及围生儿健康的关心，她们对健康的需求日益增加，因而常对医务人员提出过高的要求。有报道指出，全国医患纠纷中妇产科约占1／3［5］。戴爱秀［6］对本院医患纠纷调查发现，妇产科发生的护患纠纷占全院护理纠纷的29．21％，指出护患纠纷不仅影响医患关系的和谐，对护理人员也会产生较大的心理压力，从而产生职业倦怠感，影响工作积极性。护理人员与患者接触最多，患者对护理人员的满意度取决于护理人员的服务态度、服务意识及服务水平。有研究表明，产科护患纠纷发生原因主要包括护理技术操作水平不高、服务态度不佳、护患沟通不善以及患者或家属本身的因素等［7］。患者对护理工作满意度的高低对护理工作的评价具有可靠性及参考性［8］。“双满意调查法”就是患者满意、医务人员满意，而双方满意的原则是“一切为了患者”“提高医护人员的职业认同感”。
开展双满意调查活动，有助于在了解医患双方需求的同时，尽可能改善工作中存在的问题，从而缓解医患矛盾，提高患者满意度［9］。本研究结果表明，在产科实施双满意调查后，患者对护理工作满意度、护理人员对自身工作满意度以及护理质量均较实施前明显提高，表明该护理模式是一种有效提高护理质量并改善护患关系的方法。通过发放双满意调查表，医院及科室能够通过患者的反馈及时掌握护理人员的工作情况及医患关系情况，通过患者对护理工作满意度调查，了解患者对护理人员的需求，对护理工作中存在的缺陷及时进行整改。对表现好尤其是患者点名表扬的护理人员，科室除通报表扬外，还在绩效考核方面予以充分体现，体现“多劳多得，干好多得”的绩效考核原则，并直接与评优、进修、晋职等挂钩，使护理人员个人发展机会增多，获得职业成就感，提高护理人员的工作积极性和主动性，主动实施优质护理服务，努力改善工作环境［10］，搞好与医生、护理人员及与患者的人际关系，加强与患者的沟通交流，主动提高操作技术水平，从而提高患者满意度。
有研究表明，无论是物质激励还是口头表扬等精神激励，对护理人员都是一种具有重要意义的激励模式，促使护理人员发挥自身工作潜力，主动改善工作细节，提高科室管理水平，更圆满完成护理工作，从而使护理人员对自身工作满意度提高，患者满意度亦相应提高［11］。而对患者投诉较多的护理人员，除给予通报批评，按照绩效考核规定扣除相应的绩效工资外，还应建立风险防范机制，查找发生纠纷的原因，寻找更好的途径去解决问题，将消极事件转变为积极结果［12］。若护理人员再犯同样问题时，应取消评优、进修、晋职资格，从而有效督促护理人员严格执行各项护理工作规范，提高护理质量。
长期以来，我国对卫生系统的投入远远不够，医疗卫生资源配置不合理，也没有相应的医疗风险保障机制。从而导致医疗费用全部或者大部分由个人承担，研究国外医疗纠纷案例时，会发现在医疗保障机制健全的国家里，医患纠纷发生的频率很低。以美国为例，其医疗责任险理赔率在80％以上，同时医疗纠纷发生率仅为7％。[3]这主要得益于医疗费用不再是患者承担，政府和医疗保险机构则是治疗费用承担的主体，而这种全民医疗保险和赔偿机制目前在我国尚没有形成。
在中国对于大多数人来说，医疗服务是通过自费或者大部分自费获得的，所以对医疗服务的质量就会有着较高的期望和要求，一旦医疗服务不能满足这种期望和要求时，患者就会极为不满。这正是导致医疗纠纷和医患暴力频繁发生的原因之一。同样，这也导致了社会各阶层对医疗服务的不满，中低收入者抱怨“看病难，看病贵”。高收入者也在为花钱也无法享受到高水平的医疗服务而不满。这些都是医疗保障体系不健全所致。
(一)要加大政府对公立医疗机构的投资，促进医疗资源的合理分配，增加医疗保障体制，尤其是对医疗意外的国家补偿救助机制和医疗意外保险机制，减少患者因病致贫情况的发生。
(二)提高医疗机构的管理效率，聘用专业的医院管理团队，提高医务人员的收入和社会地位，吸引更多的优秀的青年人学习医学，从事临床工作，为国家的医疗社会保障体系储备高素质的医疗人才。
(三)认清医疗行业的特殊性，在立法时脱离“大民法”的视线，提供保护医疗行为的裁判机制，如医疗过错达到50%以上时才由医院提供赔偿的机制。
(五)加强医患沟通，树立人文关怀理念，既能提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，又能减少医患之间由于信息不对称而产生的矛盾。对医疗的投入是长期的，也是收效最慢的，但却是关系民生的大事，也需要和我国一个正在崛起的大国形象相匹配。需要我们长期的努力。
1医患关系冲突产生的原因
1.1信息时代诊疗情境中知识和话语权仍然不对称在医学治疗领域中,因为掌握医学专业知识不同而造成的信息不对称,必然导致医方享有绝对的话语权,使得行业遭遇信息化,医疗环境、医患关系的颠覆在所难免。当信息技术介入医疗之后,患者很容易掌握工具、数据、信息和真相,就会产生医生的权威危机或者患者出现挑战权威的可能。因此,当患者知道更多之后,如果医生的说法不能使其信服,医生会面对更多的质疑。
1.2利益关系上兼具互惠性与矛盾性现实中,政府的医卫经费投入不够,“目前我国的医疗开支仅占GDP的4.89%,都不及古巴,在世界上处于较低水平。”这一现实决定了我国医疗卫生事业的公益性不够。1978年后,我国医疗政策改变,医院管理和经营机制向市场化转变,医院开始追求社会平均利润甚至超额利润,医院的公益性出现缺失［2］。近年来,医患纠纷型群体性事件愈演愈烈,而且在医疗机构发生的医疗纠纷中,患者及其家属越来越多地采取干扰医方的正常工作秩序、贬损医方的声誉等种种非法手段迫使医方答应其不合理利益诉求。
2.2引导患者期望值在预防医疗纠纷中的应用通过对患者期望值进行有效引导,尽量缩小患者期望值与医务人员期望值之间的差距,最大限度地预防医疗投诉与纠纷。①引导患者期望值并维持在一个客观实际的合理水平,能增强患者战胜疾病的信心和满意度。②提升医务人员个人素质与服务水平,提升患者病有所医、病有所养的安全感。③注重加强医患之间的有效沟通,在考虑个体差异的前提下,充分取得患者和家属的理解与配合。早期及时干预、甄别患者不合理的期望值,将医疗纠纷隐患消灭在萌芽状态。
2.3开展健康教育,缩小医患知识差距虽然互联网时代,大众获得医疗信息的途径有了捷道,但医学毕竟是一门专业性强的高深学科,面对海量的信息,患者很难甄别良莠,还是期望专业人员的帮助。因此,医务人员应当主动承担起对患者、对社会的责任,采取多种多样的健康教育形式,如科普、专题讲座、版报、健康家园活动等。在宣传过程中,医者要让患者感觉到诚意,缩短彼此距离,积极主动地进行深层次的交流、沟通和有效的协调。
2.4建立独立的、畅通的、合理的诉求渠道医患关系紧张,伤医事件不断涌现,这是不争的事实。医院在增强安保力量方面,似乎不断有新举措出现。对于伤医事件,法律处罚也多是严厉的。可没有起到应有的震慑作用,问题的症结关键还是在于患者维权渠道不畅通。由于治疗中各种潜在因素,医患纠纷有时候是不可避免的,但是,如果有一个独立的、畅通的、合理的诉求渠道,用制度公平和程序公平来保证对纠纷事件的公平处理,也能够很好的处理大部分医患纠纷事件。作者认为可以借鉴韩国的做法,建立专门的第三方机构,如医疗纷争调解仲裁院。
一、非契约性被弱化
二、医疗商品化
三、违约救济虚置化
一、医患关系紧张的原因
3.法制不健全，管理手段落后，有关部门协调不力，医疗纠纷和医疗事故得不到及时解决，或解决有失公平，是催生医患矛盾升级的症结所在。目前，医疗纠纷或医疗事故一般由医患双方自行调解、依据《医疗事故处理规定》申请卫生行政部门仲裁或通过法律诉讼等渠道解决。据哈励逊国际和平医院介绍，医院与患方通过协调自行解决的医疗纠纷和医疗事故约占95%，通过卫生行政部门或其他部门解决的约占2%，通过法律诉讼解决的占3%左右。一般医疗纠纷或医疗事故当事人，不愿通过卫生行政部门或法律渠道解决，主要是对卫生行政部门不信任，打官司费时费力还达不到预期效果，因此大多倾向于协调解决，争议的焦点往往是赔偿的额度。在协调解决过程中，患者家属找、家属亲戚找、工作单位找，托熟人或上级说话等不一而足，医院领导和负责处理纠纷的工作人员身心俱疲。在这种情况下，医院往往采取息事宁人的态度，谁找的次数多、搞得动静大，就多给些补偿，反之就少些，总体上是息事宁人，花钱买平安。这恰恰成为患方不愿意接受有关部门依法依规处理医疗纠纷和医疗事故的原因之一，“医闹”现象也应运而生，有的甚至成为一种职业，更增加了医疗纠纷和医疗事故处理的复杂性和难度。
二、处理好医患关系的政策建议
一、研究结果
(一)稿件数量和分布从2006到2012年，总共收集到的样本有164篇。其中2006年21篇，占总量的12.80%，2007年16篇，占总量的9.76%，2008年19篇，占总量的11.59%，2009年23篇，占总量的14.02%，2010年27篇，占总量的16.46%，2011年31篇，占总量的18.90，2012年27篇，占总量的16.46%。由此可见，稿件数量分布整体呈现上升趋势。
(二)事件性质本研究将所报道的事件根据性质分为正面、负面和中性三类，这一分类只针对事件本身，而不涉及媒体在报道中的立场倾向。正面指所报道的事件体现了和谐的医患关系或者有利于建立和谐的医患关系，负面指所报道的事件体现了医患矛盾或者不利于建立和谐的医患关系。统计结果表明，事件性质为正面的报道为59篇，占总量的35.98%，负面的报道为90篇，占总量的54.88%，中性的为15篇，占总量的9.14%，负面报道明显高于正面报道，两者相差17.9%。我们将每一年所报道的事件的性质做了进一步对比，见图1。由此可以清晰地看到，正负面报道比例差波动较大。从2006—2008年，正面报道在数量上高于负面报道，从2009年开始，正面报道数量开始低于负面报道，2009年和2010年的情况尤为突出。从2009年开始，负面报道数量大幅度上升，但正面报道数量没有太大的变化。
(三)报道主题本研究将报道主题分为8类。由表1可知，报道主题主要集中在医疗纠纷/医疗事故、医患暴力冲突事件、医方其他负面事件(如医生拿回扣、医院用假药等)、医院/医生正面形象宣传这四个方面。其中“医疗纠纷/医疗事故”这一主题的比例最大，占总量的33.54%。笔者认为，由于医患双方医疗知识和信息的不对称，医患沟通的不及时等问题，最容易造成医患矛盾。在医疗纠纷、医疗事故中患方往往会向媒体求助，因此该主题的报道比较多。正面主题主要集中在医院活动和医院、医生的正面形象宣传。负面主题主要集中在医疗纠纷、医疗事故和院方的其他负面事件。关于医患关系现状评析的报道所占比例最少。
(五)报道体裁由表4可知，报道体裁主要是消息，占了79.88%，深度报道比较少，不到2%，可见《钱江晚报》对医患关系问题的深入挖掘不够。表中的图片新闻，多数为图加简短的说明，因难以归入其他体裁类型，故单独列出。
1实习医生与患者关系的现状
临床实习阶段是医学生教育工作中的重要环节，是由医学生向医师转变和过渡的桥梁，这期间病人是最宝贵的学习资源。随着招生规模的扩大和病人对医疗服务要求的提高，使得临床实习资源日趋短缺，也造成了现阶段“实习医生不觉得自己是医生，患者及家属拒绝接受实习医生的服务”的尴尬境地。因此，表面看来，实习医生与患者之间没有出现紧张或恶劣的正面冲突，但今天的“平和安静”，却正是明天“医患纠纷”的隐患。临床带教教师为了保证教学效果，提前与患者及其家属沟通，安排好他们与实习医生配合的学习项目，但是最终得到的效果充其量也就是一出“表演”，而非真实的诊疗过程，无法从根本上调动起双方的主动性和相互需求，使得临床实习教学流于形式。医患关系的改善不仅要注重于当前，更应该着眼于今后。从临床实习阶段就应该教育实习医生建立良好的医患关系，树立为病人服务的思想，为其在以后走上实际工作岗位时，能够正确处理好医患关系并真正地贯彻和体现医学医疗“以人为本”的理念打下坚实的基础。
2在临床实习阶段对实习医生进行建立正确医患关系教育的方法
随着社会的进步，人民群众的文化素质不断提高，病人的权利和法律意识增强。传统的以医生为中心，只注重疾病本身，而忽视病患的旧生物医学模式已经跟不上时展的要求和人民群众思想观念转变的步伐，因此，除了指导学生要掌握专业的医学知识外，还应该强化学生的服务意识，对病人要从生理、心理、社会三方面进行诊治，使学生力争做到从以疾病为中心转向以为人服务为中心的服务方式。针对这一教学目标和要求，初步尝试了“一站式跟踪服务”的临床带教模式。
2．1从门诊开始教育实习医生树立“患者至亲”“以人为本”的理念让实习医生从门诊开始接触病人。带教教师选择合适的患者，让实习医生协助完成基本的查体项目，并在之后的检查和住院过程中陪同患者及其家属，一方面帮助患者更快捷有效的完成入院程序，同时为实习医生提供了与病人接触和了解的机会，使双方建立需要与被需要的关系，从而顺利过渡到住院后的问诊和查体等环节。当然，需要提前告知实习医师医疗行为是一种以人和人的健康为对象的行为，必须树立“以人为本”的思想，必须贯彻“以患者为中心”的医疗服务原则。在临床工作中做到痛病人所痛，帮病人所需，贴近病人，认真仔细对病人进行检查治疗，取得病人信任，让患者放心，倾吐自己的心声。带教教师在指导实习医生学习疾病的诊断与治疗、患病过程的同时，还应该帮助其进一步了解患者及其家属的思想与态度，如对所患疾病的看法，内心的感受，尤其是对疾病的担心与恐惧感，疾病对生理与心理的影响，病人对医生治疗方案、措施与态度的期望等。
2．2在住院部进一步强化实习医生与患者及其家属的沟通和交流有了门诊的初步接触，进入住院部，开始第二阶段的培训与渗透。避免让实习医生管理超过2名以上的患者，在患者及其家属面前多肯定实习医生的工作，当面给实习医生布置任务，告知家属实习医师是最直接照顾患者病情的医生。进一步教育实习医生应该摒弃“以医为尊”、“重病轻人”、“患者求医”、“医不叩门”的思想，耐心地向患者多解释、多倾听，增加人文关怀与情感交流的投入，交往中要注重沟通的技巧。心理学研究表明“人际关系中，相似的态度、信念、价值具有吸引性”，医生的语言贴近患者生活、适合患者心理，就可取得相似的吸引。语言内容因人而异，根据病人所处的社会阶层、文化程度、习惯与患者关系亲疏等社会属性的不同，运用适当的语言形式和内容。对文化程度较低的、农村的患者等，尽可能注意医学语言的通俗易懂、简明扼要，而对文化程度较高的则注意语言的条理性和适当的医学术语，能够用数据说话的尽量使用，不可含糊、模棱两可；特别注意减少支配和强加的意识，把治疗方案等选择交给病人（家属），不轻易说“不”，用期望与引导实施医疗行为。
2．3将患者（家属）对实习医生的满意度纳入考核指标针对实习医生作为学生的角色，对其各方面的教育和要求都应该有一个量化的考核指标。将患者及其家属对实习医生的满意度纳入考核指标，在一定程度上可以加强学生对建立良好医患关系的重视，使其认识到医患沟通能力的高低与医学知识技能的多少一样，是考评一名医学生合格与否的不可或缺的标准，两者缺一不可，不可分割。世界医学教育联合会著名的《福岗宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现”。这种“一站式跟踪服务”的代教模式，能够在一定程度上弱化实习医生与患者的疏离关系，强化的双方的需求关系，提高了实习医生的责任感，使其能够切实体会到真实的医疗行为中医患之间的关系。但是与此同时，也增加了实习医生与患者产生摩擦的概率，因此，作为指导教师，应该做到“放手不放眼”，及时发现隐患问题，指导学生正确处理和对待。
医学生经过3年多的理论课学习和见习进入临床实习阶段，开始由学生向医生的角色转变，这一阶段是一名医师职业生涯的重要时期。随着传统的生物医学模式逐渐被生物－心理－社会医学模式的取代，对医生的要求除了具备专业的医学知识技术以外，还必须是一个个性丰满的人，要学会与患者进行情感交流，从精神上解除患者的恐惧和痛苦，因此，探讨和尝试多种形式和方法对实习医生进行有关正确建立医患关系的教育，是临床教学的重要部分。
1以人为本的沟通技巧
1.1态度诚恳，取得患者对医生的人格信任要在患者面前树立良好形象，尊重患者，遵守医德，从语言和行动上表现出一个良好医者的威望。以善意友爱的语言体现人文关怀，以真诚的态度获得患者和家属信任，建立医患互信[1]。
1.2表现专业权威，在患者面前树立一个良好的职业形象介绍病情有条理，用自信的表情和语言，简明扼要地介绍病情，用语准确，避免措辞不当、用词太专业、思维混乱等情况。
1.3对患者进行评估，为患者提供可以接受的口腔诊疗通过交谈，评估患者对疾病的知晓程度、经济状况、对治疗的承受能力等，不得以经济利益为目的，哄骗患者进行高价值治疗，避免患者因为经济问题而产生心理不适，引发不满。
1.4遵守医德、尊重患者的知情权与诊疗权遵守职业道德，给患者充分的病情告知，使患者知晓病情，自行选择诊疗方式。鼓励患者参与治疗决策，使患者认可选择的治疗方案和优缺点，不致产生对治疗结果的过高期望。
1.5客观处理患者不满，不足之处积极承担责任当患者有不满表现时，用诚恳的语言进行沟通，力争取得患者理解。对于治疗不足之处，不要隐瞒和躲避，不要推拖责任，向患者分析原因，制订尽可能好的治疗方法来弥补。对于确实因口腔操作和治疗水平造成的问题，要敢于担责，设法通过沟通解决问题。如患者还不理解，积极主动地引导患者正常途径处理，不得躲避、推诿而引发患者更大的不满。
2结果
2组患者投诉和纠纷发生情况比较，2012年组患者432例，发生投诉和纠纷12例，发生率为2.78%；2013年组患者450例，发生投诉和纠纷1例，发生率为0.22%。2组对比，系统的口腔科医患沟通措施制订实施后，投诉和纠纷发生明显减少。说明制订系统的口腔科医患沟通措施，对改善口腔科医患关系，减少投诉和纠纷发生有很好的作用。