询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1.一般项目
填写要求：
(1)年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
(2)职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
(3)地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组，机关写明科室。
(5)病史叙述者：成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
2.主诉
3.现病史
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：
(3)伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等)。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
(7)发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
4.既往史
(1)既往一般健康状况。
(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号;对诊断不肯定者，简述其症状。
(3)有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。
5.系统回顾
(1)呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
(2)循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。
(3)消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
(4)泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。
(5)造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
(6)内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。
(7)神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。
(8)肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。
6.个人史
(2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。
(4)有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。
(5)对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外，还要了解喂养史、生长发育史。
7.婚姻、月经及生育史
(2)女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：
经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。
(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。
8.家族史
(2)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况(参附录一)。
(二)体格检查
体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查;不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下：
1.生命体征
体温(T)(C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血压(BP)(kPa)。
2.一般情况
发育(正常与异常)，营养(良好、中等、不良)，体位(自主、被动、强迫或辗转不安)，步态，面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静)，神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷)，能否与医师合作。
3.皮肤及粘膜
颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等;如有，应记述部位，范围(大小)及形态等。
4.淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等)。
5.头部及其器官
(1)头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
(2)眼：视力(必要时检查)，眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、出血、苍白、水肿)，巩膜(黄染)，角膜(透明、混浊、反射)，瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。
(3)耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
(4)鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
(5)口：口腔气味，唾液分泌，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜)，牙(龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4)，牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线)，粘膜(发疹、溃疡、出血)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，扁桃体(大小，充血、分泌物、假膜)，咽(色泽、分泌物、反射)，喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。
6.颈部
是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
7.胸部
(1)胸廓(对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
(2)肺脏：
视诊：呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音)，肺下界、肺下缘移动度。
听诊：呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音)，有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导(注意对称部位)等。
(3)心脏：
视诊：心尖搏动(位置、范围、强度)，有无心前区隆起。
触诊：心尖搏动(性质、位置、范围、强度)，有无震颤(部位、期间)和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离(表1)。
听诊：心率，心律，心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向)和心包摩擦音。
右侧(cm)肋间左侧(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线cm
8.血管检查
(1)桡动脉：脉率，节律(规则或不规则、脉搏短绌)，有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。
(2)周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9.腹部
(1)视疹：外形(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有，记录血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
(2)触诊：
腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏：大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之)，质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。
胆囊：大小，形态，有无压痛。
脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示(图1)。
肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。
(3)叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
(4)听诊：肠鸣音(正常、增强、减弱或消失)，有无振水音、血管杂音。
10.肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度;特别注意有无触及肿块(大小、位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色。
11.外生殖器
根据病情需要做相应检查。
(1)男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。
(2)女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。
12.脊柱及四肢
(1)脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。
(2)四肢：有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。
13.神经系统
(1)生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
(2)病理反射：巴彬斯基(Babinski)征等。
(3)脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基(Brudzinski)征，克尼格(Kernig)征。
(4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14.专科情况
记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等(参见各专科病历书写要点)。
(三)实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。
(四)摘要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
(五)初步诊断
写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
(六)入院诊断
入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧(与初步诊断同高处)，标出诊断确定日期并签名。
(七)记录审阅者签名
签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。