酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA）属于内分泌急症，是较难治疗的疑难杂症，死亡率高，一是因为该病会危害身体多个器官系统，另外也常伴发严重的并发症。
1.DKA生理、病理学
1.2DKA发病机制患糖尿病而未控制时，循环系统中酮体过度产生，即会导致酮症及DKA。FFAs的可用性和肝脏生酮的能力是酮体生成的重要调控因子。酮体过度产生可能存在两个代谢改变：FFAs动员增加、肝代谢改变。而胰岛素是脂肪分解和FFAs氧化的强效抑制剂，胰岛素缺乏会降低葡萄糖和酮的外周利用，进而表现为血液中的葡萄糖和酮体蓄积。胰岛素在DKA发病中扮演着重要的角色，研究证实，DKA患犬/猫均存在胰岛素相对或绝对缺乏（图1.2）。
维持正常的葡萄糖内稳态的能力代表了机体对胰岛素的敏感性与由β细胞分泌或外源注射的胰岛素剂量之间的平衡。当胰岛β细胞受损或功能下降、胰岛素注射剂量不够等即会发生胰岛素缺乏；应激时血糖反向调节激素（即胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素）增加，血糖升高，结合“环境”变化等其他因素，会增加胰岛素抵抗（即胰岛素敏感度降低）。胰岛素的需求可能超过每日注射的胰岛素剂量，糖尿病胰岛素相对或绝对缺乏，血糖、FFAs、氨基酸生成增加，代谢性酸中毒发展，进而发生DKA（图1.3）。
DKA患犬/猫除了众所周知的高血糖、酮症、胰岛素缺乏状态，还存在由这些病因/病理导致的一系列病理生理紊乱（表1.1）。
2.DKA特性
2.1高血糖DKA患犬/猫血糖浓度范围为200~1000mg/dL（11~56mmol/L），平均约500mg/dL（28mmol/L）。高血糖程度主要取决于脱水的严重程度和相应的GFR降低程度。血糖浓度越高，血浆渗透压越高，动物在血浆渗透压突然降低后发生脑水肿的风险越高；因此治疗的最初几个小时要控制血糖下降速度（较慢）。
2.2代谢性酸中毒DKA患犬/猫过度生成的酮体在血液内蓄积，β-羟基丁酸、乙酰乙酸（pH=4.70、3.58）是相对强的酸，即表现为代谢性酸中毒（图2.1）；pH<7.0：具有生命危险且预后不良。
2.4低血钾DKA：ECFpH下降（酸中毒），高血糖和脱水状态导致血浆和ECF张力增加，继而胞内脱水/水移出细胞，同时伴随K+向细胞外迁移。K+迁移：酸中毒和继发于胰岛素缺乏的胞内蛋白质的分解而进一步增强；胰岛素缺乏时，K+进入细胞能力下降；糖尿病/DKA渗透性利尿性尿K+损失；血容量降低，胃肠道损失和饮食摄入减少进而继发性醛固酮增多症，造成K+缺乏；胰岛素治疗和酸中毒的纠正可促进GLU和K+向胞内转移，随之ECFK+及PO42-下降（图2.1）。
2.5氮质血症BUN及CREA升高是有效血容量减少程度的有效指标，当结合USG、血清Ca2+和PHOS浓度进行评估时，也有助于鉴定并发原发性肾衰竭或肾前性氮血症。此外，初始BUN或CREA浓度可用作补液治疗成功的度量。血清CREA浓度也可能由于来自乙酰乙酸酯的干扰而被错误地增加（一些自动肌酸酐测定）。氮质血症犬猫BUN和CREA浓度快速下降：说明液体疗法适当，尿量良好，肾前性氮血症一致；缓慢下降或增加表明液体治疗不足或原发性肾衰竭。
3DKA诊断
3.1病史存在或不存在糖尿病史；在胰岛素不足的情况下，应激激素的升高被认为是主要的诱因因素。糖尿病犬猫常并发有感染，胰腺炎，肝胆疾病，肾病，心脏病或其它胰岛素拮抗性疾病.
3.2临床症状最初可能易被主人忽视的症状，多尿、多饮、多食和体重减轻；随着进行性酮血症和代谢性酸中毒的发展，可能单一或混合存在的症状包括：精神萎靡/嗜睡、厌食、呕吐等系统体征，脱水，可能存在心动过速，呼吸可能慢且深、可能伴有强烈的酮味，可能存在弱脉。初步体检：水合状态、CNS沉郁程度的评估，仔细寻找糖尿病代偿失调和最终酮症酸中毒的任何起始原因。
3.3检查方法根据问诊病史及临床症状初步确认方向时，可进行一些基础项目的检查，包括CBC、血液生化；静脉血气、尿液分析、听诊、X-Ray、cPLI/fPLI、果糖胺；腹部超声可以帮助识别胃肠道症状（呕吐、腹痛）的原因，全面检查还可发现糖尿病并发症（如，肝肿大，白内障，周围神经病）。实验室检查及影像学检查方法及异常见表3.1和表3.2。表3.1DKA犬猫胰岛素抵抗的检查
表3.2DKA临床病理异常
4DKA治疗糖尿病进展至酮症，但无或轻度症状，无不适，轻度代谢性酸中毒（即TCO2/HCO3->16mEq/L）时，可一天三次皮下注射短效胰岛素（0.1~0.2U/kg）直到酮尿和酮血症消退（监测），通常不需要补液治疗和重症监护；为最小化低血糖，在每次注射时，喂食1/3每日应摄入热量。现主要就严重DKA治疗方案进行探讨，严重DKA指存在全身性疾病症状（如嗜睡、厌食、呕吐），脱水、抑郁、虚弱，以及严重代谢性酸中毒（即TCO2/HCO3-<12mEq/L）。严重DKA属于高危重症，建议住院输液治疗，治疗原则：（1）纠正脱水及电解质紊乱；（2）胰岛素治疗以抑制脂肪分解，酮生成和肝脏糖异生；（3）纠正酸中毒；（4）确定引起本病的因素；（5）必要时提供碳水化合物底物（即葡萄糖）以允许继续施用胰岛素而不引起低血糖。
4.1液体治疗确诊严重DKA时，即可开始输液治疗（图4.1）。但需监测动物水合状态，防止过度补液造成过度水合，肺水肿，及其他“第三空间”液体损失；或补液不足导致组织灌注不足持续，缺氧，持续性胰腺炎（如果存在），持续的肾前性氮血症和发展为原发性肾衰竭的可能性。补液前及补液时均需进行补液评估：主观地：监测动物的警觉性，HR，黏膜水分，CRT，脉搏和皮肤肿胀，频繁地肺和心脏听诊；客观地：连续监测BP，CVP，排尿量，BW和血清渗透压。每4~8小时监测血清电解质和TCO2（血气），相应地调整补液类型和药剂。
4.2纠正电解质紊乱监测电解质：在液体和胰岛素治疗开始后，钾可能迅速下降，需监测离子水平，调整补钾方案（图4.2）。若PHOS<1.5mg/dL，可引起RBC溶血；需补磷（KH2PO4），0.03mmol/h（最大剂量0.12mmol/h），目标磷浓度为2.5mg/dL。当补充磷时，需监测（电离）钙，勿向LRS中添加磷制剂，磷可与钙沉淀。使用KH2PO4时需调整KCl剂量。镁缺乏可导致难治性低钾血症，补钾很难上升，可补充MgSO4（1~2mEq/24h,iv,CRI），需注意的是一旦补镁开始，钾可能迅速上升。
4.3纠正酸碱平衡严重酸中毒：如果酸中毒严重（pH<6.9），可以考虑碳酸氢钠（1mEq/kg慢输，图4.3），但注意可能导致严重的并发症（高钠血症，高渗性，低钙血症，低钾血症，低磷血症，脑水肿和CNS酸中毒）发生。
4.4胰岛素治疗每小时肌注胰岛素治疗DKA的管理方案（图4.4），原理是基于血糖浓度的变化，调整胰岛素剂量，与低剂量胰岛素静脉输注方案（表4.2）类似，目标是将血糖浓度降低至200~250mg/dL(11~14mmol/L)，控制血糖下降速率为50~70mg/dL/h。一旦动物饮食饮水正常，可切换到长效胰岛素。
4.5DKA犬猫治疗常见并发症DKA知道过程中常见的并发症包括：多度使用胰岛素或5%葡萄糖输注不足导致的低血糖；补钾不足导致的低钾血症；补磷不足导致的低磷血症和溶血性贫血；过度补充生理盐水或补液不足导致的高钠血症；缺乏或不适当低缓慢输液导致的持续少尿、持续低血压；血糖和/或渗透压下降过快导致的脑水肿或神经症状；过快地补HCO3-导致的脑性酸中毒和神经症状。治疗过程中必须监测血糖、血气及电解质等指标，了解其变化，预估可能存在的并发症，并制定治疗计划。
5病例简介
5.1一般情况8岁家养短毛猫，已绝育，主诉近期食欲下降，偶尔呕吐，精神沉郁，现在不食
5.2病史调查一年前疑胃动力不足服用半月西沙比利。
5.3体格检查精神萎靡，厌食，呕吐，呼吸深、酮味，脱水；体温正常；体重3.9kg，较一年前下降约1.5kg；触诊腹部干硬粪结。
5.4实验室检查根据厌食、呕吐、体重下降、呼吸酮味等临床症状进行以下完整的血液学检查：
血常规结果指示动物脱水。生化结果：GLU升高在猫多提示应激性高血糖，单一升高多无临床意义，需结合临床症状及其他检查结果判读；FRU明显升高指示糖尿病，且>450提示血糖控制不良；血酮升高，提示酮症；结合以上初步怀疑该猫患糖尿病性酮症：PHOS降低表示存在低磷血症，可能存在因高血糖及高渗性导致的胃肠道和肾脏的磷损失；GLOB升高，提示存在炎症；TBIL升高可能存在继发或并发急慢性肝炎（需进行腹部超声以评价肝脏疾病）。
血气结果主要评估离子及酸碱紊乱状态：轻度低血钠；pH正常，暂无明显酸中毒及低血钾症，但PCO2降低，可能存在代谢性酸中毒但经呼吸代偿，后期仍需持续监测。
尿液理化性质检查结果明显异常包括：暗黄色尿液，USG增加（猫正常范围为1.02~1.04），尿糖、尿酮阳性，与糖尿病酮症一致。
5.6分析上述临床病例存在典型症状：呼吸酮味。结合其他临床症状，进行完整的血液学检查，根据果糖胺及血气检查可确定DKA方向，同时生化检查提示低磷血症，可能存在肝损伤；未做fPLI及超声检查胰腺炎及肝胆质量，但后期治疗直接使用奥曲肽预防。前期治疗（2天）补钾、补磷剂量偏少，且未及时使用胰岛素介入治疗，一般酮症需在48~72h内纠正，若72h后血酮、尿酮仍高且酸碱、电解质紊乱未得到明显纠正，多预后不良；且动物血磷浓度虽恢复正常，但HCT下降至15%，输血治疗因需与主人沟通未得及时进行；另外动物嗜睡、厌食（非特异性症状），同时存在低钠血症、低钾血症（Ca2+未监测，指向不明），持续补钾效果不明显，是否是因为低镁血症造成的难治性低钾血症尚待探讨，临床DKA不推荐Mg2+补充，而监测血镁存在难度，难治性低血钾（程度轻重？）是否可直接补镁、补镁方案尚待摸索。
参考文献1.McmichaelM.HandbookofCanineandFelineEmergencyProtocols[J].2014.2.NelsonRW.Chapter8–DiabeticKetoacidosis[J].Canine&FelineEndocrinology,2015:315-347.3.夏兆飞.小动物内科学[M].中国农业大学出版社,2012.