羊水栓塞是产科最凶险的并发症，起病急骤，来势凶险，一旦怀疑羊水栓塞必须立即实施抢救，争分夺秒，多学科协作，尽快采取各种手段以提高抢救成功率。本期介绍的这例产后羊水栓塞病例，经过积极抢救，患者最终转危为安，获得了良好结局。
一、病例简介
女性患者，28岁，已婚，经产妇，以“停经39+5周，下腹阵痛1个多小时”于2020-03-14凌晨4:15步行入院。
现病史：
平素月经规则，13岁初潮，月经7/30天，末次月经2019-06-10，预产期2020-03-16，停经早期有恶心、呕吐等早孕反应，停经4个多月始觉胎动至今；孕期否认放射线、毒物、宠物接触史；孕期不定期外院产检，未行胎儿颈部透明带厚度（NT）检查，未行早期及中期唐氏综合征筛查；2020-02-12在外院行Ⅲ级产前超声排畸检查，胎儿未见明显异常，糖耐量试验结果正常；孕期无头晕、眼花、心慌、气促不适；2020-02-22行生殖道分泌物培养，提示解脲支原体阳性，无不适，未用药治疗。
2020-03-01本院行超声检查，提示宫内妊娠、单活胎，胎儿腹围较大，脐带绕颈1周，估重3676±537g。患者于今晨1:00左右无诱因始出现下腹阵痛，呈阵发性，渐加剧，未伴阴道出血流液，自觉胎动正常，遂急诊步行入住本院。孕期精神及食欲可，大小便正常。
既往史：
既往体健，有G6PD缺乏症，否认有肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史，有“阿莫西林”药物过敏史。
月经及婚育史：
平素月经规则，13岁初潮，月经7/30天，经量中等，无痛经；经产妇，孕2产1，2016年7月足月顺产一活男婴，重3.25kg，现体健。
体格检查：
体温36°C，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压128/80mmHg，发育正常，营养中等，神清，对答切题，面色红润，皮肤、巩膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑，全身浅表性淋巴结无肿大；头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，耳无溢液、鼻无煽动，口腔无溃疡；颈部对称无畸形，无颈静脉怒张，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，无畸形，语颤正常，叩清音，双肺呼吸音清未闻及干湿啰音；心前区无隆起，无震颤，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻病理性杂音；四肢脊柱无畸形，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理征；凹陷性水肿（-）。
专科查体：
宫高35cm，腹围102cm，腹部扪及规律宫缩30~35”/3~4’，收缩力中等，胎心率142次/分，规则，枕左前位（LOA）；阴道检查：宫口开8cm，胎膜未破，先露头，S+1；宫颈Bishop评分13分，头盆评分8分，骨盆内测量无明显异常。
初步诊断：
（1）宫内妊娠39+5周，单活胎临产LOA
（2）G6PD缺乏症
（3）解脲支原体宫颈炎
诊疗计划：
（2）向患者及家属交代病情，不排除胎儿发育异常、新生儿畸形、感染、羊水栓塞、产后出血、肩难产、会阴裂伤、伤口愈合不良等可能，征求分娩方式，患者及家属签字要求阴道分娩，予送产房做好接生准备，严密观察产程进展及胎心音变化。
二、病情及诊疗变化
入院后于4:45宫口开全，自然破膜，羊水清，胎心音137次/分，规则；神清，对答切题，指导向下屏气用力。
入院实验室检查：血红蛋白110g/L（↓），红细胞计数4.18*1012/L，红细胞压积32.0%（↓），白细胞计数8.18*109/L；D-二聚体1.78μg/ml（↑），纤维蛋白原3.250g/L。
于5:15顺娩一活男婴，脐带无特殊，后羊水Ⅲ度混浊，新生儿Apgar评分9-10-10分，新生儿体重3950g。于5:20胎盘胎膜娩出完整，检查软产道，宫颈无裂伤，会阴II度裂伤予缝合。子宫质软，考虑产后宫缩乏力，予持续按摩子宫，缩宫素10U静滴，卡前列素氨丁三醇注射液250μg宫颈注射，予双管补液、平衡液扩容、加快补液处理，持续低流量吸氧、留置导尿，出血达700ml。
5:55接化验室报告，血红蛋白91g/L（↓），凝血四项提示标本溶血。患者神志淡漠，面色蜡黄，呼之能应，血压90/60mmHg，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度96%，阴道持续暗红色血液流出，血液不凝，出血量达1500ml，启动院内抢救小组，考虑羊水栓塞、弥漫性血管内凝血（DIC）、失血性休克，立即行剖腹探查术，同时予扩容、纠正DIC、成分输血等处理。
06:43血常规检查：血红蛋白12g/L（↓），红细胞计数0.47*1012/L（↓），红细胞压积4.4%（↓），血小板计数37*109/L（↓）；血液不凝固，试管法检测凝血功能提示15分钟血液不凝。
三、手术经过及术后情况
术中予结扎双侧子宫动脉上行支后，子宫仍有活动性出血，立即予行子宫次全切除术，术程顺利。产时加术中共出血2500ml，予保暖、持续给氧、广谱抗生素预防感染、扩容、成分输血、护胃、补钙、纠酸等对症支持治疗。启动大输血方案，术中共输添加红细胞10U，冰冻血浆2600ml，血浆冷沉淀32U，纤维蛋白4g，血小板1个治疗量。
术后患者无头晕、头痛，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、心悸等不适。术后留置腹腔引流管两条，继续予以补充血容量纠正DIC及行介入治疗；两天后生命体征平稳，转普通病房，住院10天平稳出院。
四、病例分析
分析一：
此患者为经产妇，急产，发生羊水栓塞的原因如下：（1）羊膜腔压力过大，当宫腔压力达100~170mmHg，羊膜腔内压力就会超过母体静脉压，羊水有可能被挤入破损的微血管，从而进入母体血液循环；（2）大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂后，羊水可通过子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血液循环。
教训：有羊水栓塞高危因素时，应提高警惕，尽早发现与诊断，及时抢救以减少羊水栓塞产妇的死亡率。
分析二：
教训：临床上需鉴别宫缩乏力导致的产后出血和羊水栓塞导致的产后出血。一旦出现子宫收缩乏力，出血不凝，果断决定行子宫切除。
五、临床处理原则
羊水栓塞患者的处理原则是维持生命体征和保护器官功能；一旦怀疑羊水栓塞，立即按羊水栓塞急救流程实施抢救，分秒必争，推荐多学科密切协作以提高抢救成功率。要采取支持性和对症性方法，考虑抗过敏、抗休克，解除肺动脉高压，纠正呼吸循环衰竭和改善低氧血症，预防DIC和肾衰竭，各种手段应尽快和同时进行。
（1）增加氧合
应立即保持气道通畅，尽早实施面罩给氧、气管插管或人工辅助呼吸，维持氧供以避免呼吸和心脏骤停，改善脑缺氧及其他组织缺氧。
（2）血流动力学支持
维持血流动力学稳定。羊水栓塞患者的初始阶段表现为肺动脉高压和右心功能不全，多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5抑制剂多兼具强心和扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物，用药方式首选静脉推注。针对低血压，应予以去甲肾上腺素或血管加压素等药物来维持血压，如多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5抑制剂、去甲肾上腺素泵入。
解除肺动脉高压。主要使用磷酸二酯酶-5抑制剂、一氧化碳（NO）及内皮素受体拮抗剂等特异性舒张肺血管平滑肌的药物，前列环素泵入、西地那非口服，也可考虑给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等。
液体管理。若怀疑羊水栓塞，在循环支持治疗时一定要注意限制液体入量，以晶体液为基础，避免左心衰竭和肺水肿。
（3）抗过敏治疗
应用大剂量糖皮质激素尚存在争议，早期使用糖皮质激素或有价值。氢化考地松200mg静推，其后100~300mg加入液体中静滴，或地塞米松20mg静推，继用20mg静滴。
（4）纠正凝血功能障碍
积极处理产后出血。羊水栓塞患者常伴有宫缩乏力，需积极治疗，对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环，导致病情恶化。必要时可使用宫缩剂，如缩宫素、麦角新碱等，经阴道分娩要注意检查是否有软产道裂伤。
积极处理DIC。DIC可在羊水栓塞并发心血管系统异常后出现，也可为首发表现，推荐早期进行凝血功能评估，及时补充凝血因子，包括输注大量新鲜血、血浆、血浆冷沉淀、纤维蛋白原等，必要时可静脉输注氨甲环酸；如有条件，早期采用大量输血方案进行输血治疗可提高抢救成功率，有条件者可依据血栓弹力图来指导血液成分的输注。
由于DIC早期时高凝状态难以把握，使用肝素治疗弊大于利，因此肝素治疗羊水栓塞DIC的争议很大，不推荐常规肝素治疗，除非有早期高凝状态的依据。
（5）防治肾衰及感染
抗休克时必须注意肾的血液灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物；当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml时，应给予利尿药物治疗。用利尿剂后尿量仍不增加者为肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。多尿期应注意电解质紊乱，选用对肾脏无损害的大剂量广谱抗生素防治感染。
（6）正确处理产科问题，及早去除病因
及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞若发生在胎儿娩出前，抢救孕妇的同时及时终止妊娠，积极改善呼吸循环功能、预防DIC、抢救休克等。如发生于第一产程，胎儿不能立即娩出者，应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化；如发生于第二产程，应及时助产娩出胎儿。
若患者发生心脏骤停，应立即进行心肺复苏的同时准备紧急剖宫产，心肺复苏4分钟后仍无自主心跳者可考虑紧急实施剖宫产，不仅可以拯救胎儿的生命，理论上可以通过去除孕产妇下腔静脉的压力从而有利于复苏。
对无法控制的阴道出血、凝血功能障碍危及产妇生命时，应果断快速实施子宫切除术，以减少胎盘剥离面血窦大出血，阻断羊水内容物继续进入母血循环，但子宫切除不是羊水栓塞治疗的必要措施。
（7）迅速、全面监测
一旦发生羊水栓塞，应立即进行严密的监测，全面监测应贯穿整个抢救过程，包括血液、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心排出量、动脉血气和凝血功能等。
（8）器官功能受损的对症支持治疗
羊水栓塞抢救成功后往往会发生心、肾、脑等多器官功能衰竭，因此心肺复苏后要给予适当的呼吸、循环等对症治疗，包括保护神经系统、稳定血流动力学和血糖、支持肝脏功能、适时应用血液透析、积极防治感染、维护胃肠功能、监测和改善微循环等。
六、须掌握的知识点
知识点一
羊水栓塞是指在分娩过程中羊水及其内容物（鳞状上皮细胞、粘液、毳毛、胎粪、皮脂）进入母体血液循环后引起过敏反应、肺动脉高压、DIC、炎症损伤、休克、肾衰竭等一系列病理生理变化过程，大多发生于分娩前2小时至产后30分钟之间，70%发生于阴道分娩时，19%发生于剖宫产时，极少数发生于中孕引产、羊膜腔穿刺和外伤时。
羊水栓塞起病急，病情凶险，难以预料，发生率为（1.9~9.7）/10万，死亡率高，约为19%~86%，是极其严重的分娩期并发症，是孕产妇死亡的主要原因之一。近年来，随着医学技术的进步，羊水栓塞孕产妇死亡明显下降。
知识点二
羊水栓塞常发生于高龄、经产妇、多胎妊娠、羊水过多、胎膜早破、宫颈裂伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产、大月份刮宫、宫缩过强或急产者，这些患者在分娩过程中或手术过程中出现寒战、呛咳、恶心、呕吐、烦躁不安、乏力、面色苍白、紫绀、呼吸困难、尖叫等各种异常情况，出现不明原因的休克、出血、宫缩乏力、血液不凝固，应立即考虑羊水栓塞。
辅助检查：
（1）血常规：血红蛋白、血小板进行性下降。
（3）血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：当血液高凝时3P试验阳性，当纤溶亢进时3P试验阴性，3P试验可预测DIC不同阶段。
（4）纤维蛋白降解产物（FDP）：DIC时超过40~80μg/ml。
（5）血液沉淀试验：取上腔或下腔静脉血的血液作沉淀试验，血液沉淀后分层，底层为细胞，中层为棕黄色血浆，上层为羊水碎屑。取上层物质作上层物质涂片、染色，显微镜检，找到鳞状上皮细胞、粘液、撬毛等，或者做特殊脂肪染色找到胎脂类脂肪球，即可诊断为羊水栓塞。
（6）胸部X线检查：90%以上的患者可出现肺部X线异常表现，可见到由于肺水肿所造成双肺圆形或低密度高低不等的片状影，呈非阶段性分布，多数分布于两肺下叶，以右侧多见，浸润阴影一般数天内可消失，可伴有肺不张、右侧心影扩大伴上腔静脉及奇静脉增宽。
（7）心脏血管检查：心电图示心率快、ST段下降等。心脏彩色多普勒超声可以评估心脏功能，提示右心房及心室扩张，心肌劳损、左心室缩小。肺动脉造影是诊断肺栓塞最正确、最可靠的方法，阳性率达85%~90%，可以确诊栓塞部位和范围。
（8）死亡后诊断：抽取右心室血液，离心沉淀取上层物质做涂片，找到鳞状上皮细胞、粘液、撬毛等羊水中有形成分，即可确诊；其次是尸体解剖，肉眼可见的肺水肿、充血或肺泡出血伴局限性肺不张，心内血液不凝固。约50%的病例在子宫或阔韧带血管内见到羊水有形物质。
鉴别诊断：
知识点三
严格来说，羊水栓塞是不能被预防的。对伴有羊水栓塞高风险的产妇，医生应提高警惕，严密观察，加强症状的识别能力及检测水平，做到早诊断、早治疗，降低孕产妇的死亡率。
（1）掌握剖宫产、剥膜、破膜、扩张宫颈等手术的指征。剖宫产手术时动作准确轻柔，预防子宫切口的裂伤，子宫切开后及时吸尽羊水后再娩出胎头，以免羊水进入子宫切口开放的血窦内。腹腔放大纱块，保护子宫切口，防止羊水进入开放的血窦；避免过分挤压子宫，吸尽羊水后再娩出胎盘，等胎盘娩出后再应用宫缩剂，避免使用强宫缩剂。对有羊水栓塞高危因素的产妇应提高警惕，出现不典型临床症状或体征时，尽早使用抗过敏药物，产后出血用各种方法处理无效时，应考虑羊水栓塞。
（2）人工破膜，要在宫缩间歇时进行，且破膜不要剥膜。
（3）宫缩过强或强直性宫缩时，可适当考虑应用镇静剂，如杜冷丁100mg肌注或安定10mg静推。不要过多干扰产程的自然进展。
（4）正确使用催产素。使用催产素引产或加强宫缩时，需专人守护和观察，随时调整缩宫素剂量和速度以避免宫缩过强，尤其要慎用前列腺素和杜绝肌肉注射缩宫素。
（5）大月份人工流产钳夹术时，应先破膜，待羊水充分流尽后再行钳夹。孕中期行羊膜腔内穿刺术时，针头要细，穿刺不宜超过3次，最好有超声引导以免穿破胎盘形成局部血肿，致胎盘血窦破裂，易发生羊水栓塞。
七、小结
羊水栓塞是产科最凶险的并发症，起病急骤，来势凶险，属于排他性诊断，目前尚无国际统一的羊水栓塞诊断标准和实验室诊断指标，以临床诊断为主，母血涂片或器官病理检查找到羊水有形成分并不是诊断羊水栓塞的必须依据，即使找到羊水的有形成分，临床表现不支持也不能诊断为羊水栓塞。但如果临床表现支持羊水栓塞的诊断，即使没有找到羊水的有形成分，也应诊断为羊水栓塞。羊水栓塞患者的处理原则以维持生命体征和保护器官功能为主，一旦怀疑羊水栓塞必须立即实施抢救，争分夺秒，多学科协作，采取支持和对症性处理，各种手段应尽快和同时使用以提高抢救成功率。
参考文献
1.谢幸,孔北华,段涛.妇产科学第9版[M]北京.人民卫生出版社2008:209-212.
2.贺晶.羊水栓塞的产科处理[J].中国实用妇科与产科杂志2019,35(7).768.
作者简介
龚金花主治医师
惠州市惠阳区妇幼保健院主治医师，毕业于南华大学临床医学系，从事妇产科工作10余年，有丰富的临床经验，对妇产科多发病、常见病能够正确诊断与处理，能熟练操作妇产科各类手术，擅长高危妊娠诊治和宫腹腔手术操作；曾于广东省妇幼保健院妇产科进修。