影像学检查在妇科恶性肿瘤术前分期评估以及术后随访中发挥着重要作用。常规影像学方法包括CT及MRI，主要根据淋巴结形态及大小进行良恶性鉴别，功能成像如弥散加权成像（DWI）、18F-FDG代谢显像、基于淋巴结生理活性的淋巴结显像以及淋巴结定位方法能够精确评估淋巴结转移情况。
盆腔淋巴结常规影像评估
1.超声
超声检查便捷、廉价，是浅表淋巴结影像评估的一线方法。对于可疑恶性淋巴结可在超声引导下进行细针穿刺活检。对于外阴肿瘤，由于腹股沟浅表淋巴途径是最易发生转移的途径，因此术前超声评估腹股沟淋巴结非常重要。超声的敏感性及特异性分别为86%和96%，而超声联合细针穿刺活检的敏感性特异性分别为93%和100%。
但是超声检查对深部淋巴结并不理想，并且超声很难准确鉴别淋巴结转移与反应性淋巴结肿大，此外，超声对操作者的熟练程度有很高要求。
2.CT和MR成像
CT与MR无创、可重复性高、可多平面成像，是淋巴结评估最常用的检查方法。这两种检查方法主要基于淋巴结大小、形态结构来进行良恶性评估。
CT与MR借助高空间分辨率特点，能够清晰显示淋巴结与周围结构（如血管）的关系；此外对比剂动态增强扫描也可以通过淋巴结强化方式帮助鉴别良恶性。但是CT鉴别淋巴结良恶性的敏感性（43%～65%）及准确性（67%～90%）较低。
对盆腔脏器而言，MR具有良好的组织对比，因此局限于盆腔内淋巴结转移的病变，MR是理想的检查方法。恶性淋巴结与原发性肿瘤信号往往一致，但也有研究指出两者信号存在差异。
MR诊断恶性淋巴结的敏感性为38%～73%，特异性为58%～93%。淋巴结特异性氧化铁纳米颗粒造影剂能够一定程度提高诊断淋巴结转移的准确性。尽管MR也存在一些缺点，但它目前仍是妇科恶性肿瘤分期的参考标准。
转移性淋巴结的影像诊断标准
任何一种单一的影像学指标都无法准确鉴别良恶性淋巴结，以下4方面需综合评估来判断淋巴结良恶性。
1.大小
淋巴结直径的最佳测量位置是横轴位，通常最大直径大于10mm则可疑恶性淋巴结。对于盆腔尤其是淋巴管引流途径上直径大于8mm的淋巴结也可考虑恶性。
但是Benedetti-Panici等研究显示，子宫或宫颈的恶性肿瘤淋巴结转移约80%直径小于10mm，并且良性淋巴结也可因炎症、肉芽肿性病变以及反应性增生而变大。此外不同部位的淋巴结大小也存在差异（表1）。因此，根据淋巴结大小判断良恶性的方法存在一定弊端。
2.形态与边缘
淋巴结呈卵圆形则支持良性淋巴结病变诊断，淋巴结长径与短径之比减小（＜2）提示恶性淋巴结可能性大（图13）。正常淋巴结边界清晰、光滑，若淋巴结边界不规则且直径大于10mm则高度可以恶性病变（图14）。
3.部位和数量
恶性肿瘤细胞最易首先转移至淋巴引流途径中的淋巴结，因此对该处淋巴结的变化需要提高警惕。虽然淋巴结数量增多也提示恶性病变，但盆腔淋巴结本身分布广泛、不完全对称，因此通过数量判断良恶性会造成结果假阳性率升高。
4.内部结构
（1）钙化：浆液性卵巢癌淋巴结转移可出现钙化（图15），但是钙化并不是恶性淋巴结转移的特异性表现，淋巴结良性病变如结核也可出现钙化。
（2）低密度（囊肿）：CT图像上转移性淋巴结中央可呈低密度，代表坏死区（图16）。需要注意的是淋巴结真菌感染和结核也可出现中央坏死区。
（4）脂肪：正常淋巴结往往含有脂肪成分，但这也不具有特异性（图13a）。
盆腔淋巴结功能影像学评估
1.DWI
有研究指出淋巴结大小结合ADC值诊断宫颈癌淋巴结转移的敏感性及特异性分别为83%及25%，诊断子宫内膜癌的敏感性及特异性分别为99%及98%。但目前关于ADC在良恶性淋巴结鉴别中的价值还存在争议。（图19）
2.FDGPET/CT
需要注意的是，炎症感染等病变也可出现高代谢现象，且直径小于5mm的恶性病灶、一些粘液性或乳头状癌也可不出现代谢浓聚现象，因此应警惕PET-CT中假阳性和假阴性情况。
3.核素淋巴结显像及前哨淋巴结定位
核素淋巴结显像及前哨淋巴结活检对肿瘤手术方式及淋巴结清扫范围的术前决定有重要意义。前哨淋巴结（SLN）指在身体某个部位最先接受局部淋巴结引流的淋巴结，理论上应是最先出现肿瘤转移的淋巴结。通过对SLN的定位活检，预测区域淋巴结的转移，从而避免盲目进行淋巴结清扫，减少术后并发症。
目前核素淋巴结显像常联合使用亚甲蓝与99mTc标记的硫胶体两种示踪剂来提高淋巴结转移检出率（尤其对外阴癌与宫颈癌）。SPECT/CT融合图像能够进一步提高前哨淋巴结定位的准确性（图20）。
妇科恶性肿瘤的淋巴结转移
1.卵巢癌
淋巴转移途径：腹主动脉旁引流途径（最常见）、盆腔淋巴管引流途径（图21）、沿子宫圆韧带淋巴管注入腹股沟淋巴结（卵巢癌早期较少见）。
腹主动脉旁引流途径中，右侧卵巢癌转移的前哨淋巴结是主动脉腔静脉间淋巴结（第2腰椎水平），左侧卵巢癌转移的前哨淋巴结是左侧主动脉旁淋巴结（肾静脉后方）。盆腔淋巴管引流途径中，肿瘤细胞沿子宫血管卵巢支，至阔韧带及宫旁组织，注入髂外淋巴结。
随着疾病的进展，肿瘤细胞可突破前哨淋巴结进入膈上乳糜池及胸导管，并通过胸导管进入左锁骨上淋巴结。肿瘤细胞转移至纵隔可经过2种途径：通过腹膜后淋巴结或从腹腔经过膈膜（具有丰富的腹膜下淋巴管网）进入胸膜表面。
影像检查：CT是诊断卵巢癌分期最佳的影像检查方法（图22），MR虽然也是一种重要的补充检查方式，但与CT相比，并没有提供更多的诊断信息。PET/CT在疗效评估与术后肿瘤复发中发挥重要作用（图23），同时与CT相比，它对腹腔外小转移灶更敏感。
2.子宫内膜癌
淋巴转移途径：与原发肿瘤发生部位有关，盆腔淋巴管引流途径是最常见的转移途径（图24）。肿瘤发生于子宫体中下段时，常经宫旁组织转移至闭孔淋巴结，即外侧途径（最常见）；肿瘤发生于子宫底及体上部时，常沿下腹部途径转移至髂内外结合部淋巴结，随后转移至髂总淋巴结及主动脉旁淋巴结；偶尔，肿瘤细胞会沿子宫圆韧带转移至腹股沟淋巴结。
影像检查：MR是子宫内膜癌最佳影像检查方法。MR能够综合评估肿瘤肌层浸润深度、宫颈受累情况以及淋巴结转移情况，指导手术治疗。与MR相比，FDGPET/CT及CT在早期子宫内膜癌分期中并不能够提供更多诊断信息（图25，26）。未来，PET-MR也许能发挥更大的作用。
3.宫颈癌
淋巴转移途径：盆腔淋巴管引流途径（图27）为主，包括外侧途径、下腹部引流途径及骶前引流途径，前两者为主。闭孔淋巴结是宫颈癌外侧淋巴转移途径中的前哨淋巴结，肿瘤细胞可经此转移至髂外淋巴结；下腹部转移途径中，肿瘤细胞可沿髂内血管内脏分支转移至髂内外结合部淋巴结；骶前转移途径中，肿瘤细胞可沿宫骶韧带转移至髂总淋巴结中间组。
影像检查：MR是宫颈癌最佳影像检查方法。MR能够准确评估病变位置、形态、大小、宫颈间质及周围侵犯以及淋巴结转移等（图28）。CT与MR检查宫颈癌淋巴结转移的准确性几乎相同。PET/CT检测淋巴结转移的敏感性及特异性优于其他影像检查（图29）。
4.阴道癌
转移途径：与原发肿瘤发生部位有关（图30），肿瘤位于阴道上2/3可通过盆腔淋巴引流途径（外侧途径及下腹部引流途径）转移至闭孔淋巴结及髂内淋巴结；肿瘤位于阴道下1/3，可通过腹股沟浅表淋巴引流途径转移至腹股沟及股淋巴结。
影像检查：MR检查组织对比优于CT，是判断阴道癌分期简便无创的检查方法（图31）。
5.外阴癌
转移途径：腹股沟浅表淋巴引流途径（图32）。大隐静脉与股静脉汇合部淋巴结是该引流途径中的前哨淋巴结，肿瘤细胞经此前哨淋巴结转移至腹股沟深淋巴结，病变早期通常转移至同侧淋巴结，15%～20%患者中线结构阴蒂可受累，此时肿瘤细胞可经阴蒂转移至对侧淋巴结。如果同侧腹股沟淋巴结没有转移，则对侧腹股沟淋巴结或盆腔深部淋巴结转移的可能性很小。
影像检查：MR是外阴癌比较理想的影像检查方法，能够观察原发肿瘤浸润范围以及淋巴结转移情况（图33）。淋巴结良恶性鉴别最常用的判断方法是淋巴结短径，优于淋巴结形态评估，通常认为淋巴结短径＞10mm则恶性可能性大。
2010年Kataoka等提出将鉴别淋巴结良恶性的短径临界值降为5mm，最新FIGO及TNM分期均采用5mm作为临界值。对于肿块大于2cm的病变，腹部CT检查可帮助发现远处转移灶（图34，35）。
妇科恶性肿瘤淋巴结转移预后较差，熟悉淋巴转移途径、选用最佳的检查方法、了解淋巴结转移的影像特点，能够帮助临床准确评估肿瘤分期，指导临床治疗。