重庆市梁平区卫生健康委员会行政规范性文件
政策解读
重庆市梁平区卫生健康委员会
重庆市梁平区残疾人联合会
关于加强残疾人精准康复家庭医生签约服务的通知
梁平卫健发〔2019〕74号
各乡镇（街道）残联，区属各卫生健康单位，各乡镇（中心）卫生院及街道社区卫生服务中心：
根据国家卫生健康委基层卫生健康司、中国残联康复部印发的《残疾人家庭医生签约服务指导手册》和重庆市残联、市卫生计生委等6部门印发的《重庆市残疾人精准康复服务行动实施方案（2016—2020年）》（渝残联发〔2016〕164号），以及重庆市卫生健康委、重庆市残联《关于加强残疾人精准康复家庭医生签约服务工作的通知》（渝卫发〔2019〕10号）要求，结合我区家庭医生签约服务和残疾人社区康复站（室）建设运行实际，现将进一步加强残疾人精准康复服务和家庭医生签约服务工作要求通知如下：
一、签约服务工作目标
以残疾人精准康复需求为导向，以“全国残疾人基本服务状况和需求专项调查”数据为基础，基层医疗卫生机构的家庭医生团队结合自身服务能力与有康复需求的持证残疾人签约，提供基本医疗服务、公共卫生服务和残疾人个性化康复服务。到2020年，全区有康复需求的持证残疾人精准康复家庭医生签约和履约服务覆盖率达80%以上。
二、签约服务对象
精准康复家庭医生签约对象为辖区内有康复需求的持证残疾人。优先覆盖建档立卡贫困家庭残疾人、计划生育特殊家庭残疾人、因病致（返）贫残疾人、重度残疾人、精神残疾人及一户多残家庭的残疾人。
三、签约服务内容
（一）基本医疗和公共卫生服务。按照有关规定，提供常见病、多发病诊疗，以及门诊预约、协助转诊和健康管理等基本医疗服务；按照国家要求，为符合条件的残疾人免费提供重大公共卫生服务、基本公共卫生服务。
（二）个性化康复服务。参照《重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）》（附件2），为有康复需求的持证残疾人每季度1次家庭护理指导、康复知识、技能培训、康复用药及训练指导等个性化康复服务。
四、签约服务工作流程
（一）成立服务团队。按照《残疾人家庭医生签约服务指导手册》要求，残疾人家庭医生签约服务团队由家庭医生、社区护士、社区（村）助残志愿者（康复协调员）构成，可以吸收公共卫生医师、康复医师、康复治疗师、严重精神残疾患者管理人员、社会工作者、志愿者等进入团队。家庭医生是团队的领导核心，协调团队成员分工协作，为签约残疾人提供基本医疗卫生服务、基本公共卫生服务以及约定的健康管理服务、转介服务等。
（二）开展摸底调查。乡镇（街道）残联及时与“全国残疾人基本服务状况和需求专项调查”中有康复需求的持证残疾人进行比对，掌握辖区残疾人基本情况，了解残疾人的基本康复需求变化，及时向基层医疗卫生机构提供辖区内有康复意愿的残疾人名单。精准康复家庭医生签约服务团队对残疾人精准康复基本信息全面摸底，填写《重庆市残疾人精准康复基本信息登记表》（附件3-1）。
（三）实施筛查评估。精准康复家庭医生团队对辖区内的持证残疾人根据残疾类别按照《重庆市残疾人基本康复服务目录》《重庆市残疾人精准康复签约服务筛查表》（附件3-2）进行基本康复需求筛查、评估。结合《重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）》，为有个性化康复需求的持证残疾人制定个性化康复服务方案。
（四）签订服务协议。基层医疗卫生机构组织精准康复家庭医生签约服务团队结合残疾人的个性化康复需求，与残疾人签订《重庆市精准康复家庭医生签约服务协议书》（附件3-3）。
（五）提供签约服务。精准康复家庭医生签约服务团队根据签约内容和个性化康复服务方案提供服务，并对实施情况进行登记，填写《重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务记录》（附件3-4）。对有转介需求的残疾人，应转介至康复机构进行服务。针对行动不便的残疾人，可以根据需要，采取入户的方式进行签约和履约服务。
（六）完善康复档案。基层医疗卫生机构在《居民健康档案》的基础上，为已签约有康复需求的持证残疾人建立《重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务档案》（附件3）。
五、签约服务经费保障
精准康复家庭医生签约和履约服务经费标准不低于60元/人·年，由市级和区级共同承担，市残联纳入预算通过财政转移支付给予补助，区残联兜底保障。家庭医生团队为残疾人提供的服务如符合国家基本公共卫生项目内容，相应的经费从政府基本公共卫生服务项目补助资金中列支。为残疾人提供的康复服务，符合精准康复服务项目要求的，从残联系统的康复专项中列支。其他基本医疗卫生服务费用，按医保或物价部门的要求收取。
六、加强签约服务绩效考核
按照重庆市卫生健康委、重庆市残联《关于加强残疾人精准康复家庭医生签约服务工作的通知》（渝卫发〔2019〕10号）要求，为进一步提高残疾人精准康复家庭医生签约服务数量及质量，规范签约服务行为，区卫生健康委、区残联结合我区实际将另行制定残疾人精准康复家庭医生签约服务绩效考核办法，逐步完善区级考核乡镇（街道）级、乡镇（街道）级考核家庭医生团队的定期分级考核制，重点考核各基层医疗卫生机构实际提供的服务项目、服务数量、服务质量和群众满意度，已签约的残疾人满意度应达80%以上，并依据考核结果兑现补助资金。
七、职能职责
基层医疗卫生机构：及时组建精准康复家庭医生签约服务团队，加强团队的建设和管理，开展技能培训，为有康复需求的持证残疾人签订家庭医生签约服务协议，提供建立健康档案、常见病及多发病的诊治、慢性病管理、健康体检、健康咨询、转诊等相应服务；建立《重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务档案》（附件3-2、3-3、3-4），开展家庭医生团队年度绩效考核。
八、工作要求
（一）高度重视，加强组织领导。各乡镇（街道）残联和基层医疗卫生机构要高度重视，切实加强组织领导和统筹协调，建立协作机制，明确责任，认真实施，及时制订残疾人精准康复家庭医生签约服务实施方案，做实做细残疾人精准康复家庭医生签约和履约服务工作，合力推进残疾人签约服务工作的有效开展，接受中国残联组织的满意度调查，提高精准康复服务的满意率。
（二）加强培训，提高服务能力。区级视力残疾康复组、听力残疾康复组、肢体残疾康复组、智力残疾康复组、精神残疾康复组要以《重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）》（附件2）为基础，把残疾人所需的康复知识和服务项目作为家庭医生业务培训的重要内容，认真做好残疾人家庭医生培训工作，全面开展康复知识、康复技能、康复评估等方面的学习培训，不断提高家庭医生团队人员的康复技术能力。
（三）整合资源，强化阵地建设。各乡镇（街道）残联和基层医疗卫生机构要结合残疾人社区康复站（室）建设运行实际，对存在问题进行认真梳理、分析，研究制定残疾人社区康复站（室）运行管理办法，解决康复器材闲置、缺乏专业康复指导人员、康复效果不好等问题，充分发挥残疾人社区康复站（室）的作用，确保有康复需求的残疾人得到基本康复服务。
（四）宣传动员，加强引导。一是要广泛开展宣传活动，利用各种媒体、各种方式大力宣传残疾人精准康复家庭医生签约服务的有关政策、签约方式、服务内容等，提高残疾人对精准康复家庭医生签约服务的知晓率。二是乡镇（街道）、村（社区）残疾人专职委员要积极与就近的医疗机构和康复机构进行沟通、对接，为残疾人参与家庭医生签约服务提供帮助，引导残疾人在各自工作地或居住地与家庭医生团队进行签约，并积极协调解决残疾人家庭医生签约服务工作中的具体问题，进一步推进残疾人精准康复家庭医生签约服务，提高残疾人对精准康复家庭医生签约服务的认知度和接受度。
附件：1.残疾人家庭医生签约服务指导手册
2.重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）
3.重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务档案
附件1
残疾人家庭医生签约服务指导手册
一、基本概念
2.建立健康档案为已签约的残疾人建立健康档案。档案中除包含国家基本公共卫生服务规范要求的健康档案的内容外，还可以填写个人信息补充表，以便信息查询和统计。
残疾人个人信息补充表
姓名档案号：
残疾类别
残疾等级
本人康复需求
转介服务
是否
监护人姓名
与残疾人关系
签约服务流程
（二）服务内容
1.常见病及多发病诊治
附件2
重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）表1
服务内容及标准
服务频次
视力
残疾
盲
人
定向行走及适应性训练
对盲人进行基本技能技巧评估（包括定向技巧、导盲随行、独行技巧、盲杖技巧等）
1.功能评估加定向技能及行走训练；
2.社会适应能力训练（了解环境、外出活动等）；
3.家庭内日常生活适应性训练；
4.中途盲者心理疏导;
5.康复知识培训，心理咨询；
6.个性化指导（包括电脑操作、书写、仪器设备操作等）。
低
视
力
视功能训练
1.视觉基本技能训练（含固定注视、视觉跟踪、视觉搜寻训练等）;
2.助视器适应性训练，单双筒望远镜等使用指导训练；
3.个性化指导（包括电脑操作、书写、仪器设备操作等）;
4.康复知识培训，心理咨询；
5.盲杖、助视器、防溢报警器等辅具的初次需求评估、适配后的随访指导。
重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）表2
精神
孤独症
沟通
适应性训练
功能评估（含言语沟通、情绪和行为、社交能力、生活自理等）
1.功能评估及言语沟通、情绪和行为训练；
2.功能评估及社交能力、生活自理能力等训练;
3.功能评估，个性化指导。
支持性服务
1.康复知识培训，心理辅导，康复咨询；
2.陪护人员的心理辅导和自我防护。
障碍
作业疗法训练
功能评估（含生活自理、社会交往、体能等）
1.功能评估及日常生活活动（ADL）训练；
2.功能评估及家务活动训练等；
3.功能评估及社会技能训练。
1.服药指导
2.生活自理指导；
3.日间照料指导；
4.工（娱）疗、农疗、职业康复等服务指导；
5.监护人员的心理辅导和自我防护指导；
6.心理疏导。
重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）表3
类别
智力
认知及
功能评估（含认知、生活自理和社会适应能力等）
1.功能评估及认知、生活自理、职业康复训练；
2.功能评估及社会适应能力训练；
3.功能评估及个性化指导。
2.家长康复知识及技能培训;
3.重度智力残疾人日间照料、长期护理、居家护理指导等服务；
4.陪护人员的心理辅导和自我防护。
听力
助听器服务
1.助听器适应性训练;
2.助听效果评估、调试；
3.助听器使用指导和助听器日常保养；
4.助听器日常保养、联系厂商办理助听器维修。
1.心理干预，社会适应性心理辅导；
2.康复知识培训，心理咨询。
重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）表4
肢体
适
应
性
训
练
功能评估（肌力、肌张力、关节活动度、平衡、步行能力等运动功能的评估，感知觉、记忆、思维评估等认知功能评估，ADL的评估（BarthelADL指数的应用），社会参与能力评估）
1.功能评估及偏瘫的运动、作业、认知康复训练
2.功能评估及脊髓损伤的运动、作业康复训练
3.功能评估及脑瘫的运动、作业、认知康复训练
4.功能评估及肌肉神经元病的运动、作业康复训练
5.功能评估及其他原因导致肢体功能障碍的运动、作业康复训练
注：以述针对良肢位、翻身、起坐、坐位平衡、转移、进食、如厕等障碍中的1-2项进行康复训练；
6.功能评估及社会适应能力训练；
7.针灸、推拿、理疗、中药熏蒸等传统康复治疗项目。
辅具服务
1.辅具评估及使用指导，包括基本型假肢、矫形器、轮椅、助行器具、生活自助具等辅助器具的评估日常适应性训练指导；
2.辅具维护及维修的问题反馈；
3.康复训练设备的使用指导；
4.家居无障碍环境的评估与建议。
1.康复知识培训、心理辅导、康复咨询；
2.陪护人员的心理辅导和自我防护；
3.康复指导服务；
4.重度肢体残疾人日间照料、长期护理、居家护理指导等服务。
重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务目录（试行）表5
重度
1.呼吸道管理；
2.膀胱直肠管理；
3.营养失调指导；
4.皮肤管理指导；
5.肌肉张力保持指导。
1.翻身康复训练和指导；
2.起坐康复训练和指导；
3.关节被动活动康复训练和指导；
4.床与椅、床与轮椅的转移训练和指导；
5.进食训练、如厕辅助训练和指导；
6.穿衣训练、残疾人或陪护便后清洁擦拭训练指导。
护理
1.集尿器、尿管、便袋的更换指导，瘘管的清洗和更换指导；
2.身体的定期清洗擦拭及防压疮指导；
3.床单、被褥更换方式指导；
4.护理床、防压疮床垫等辅具评估适配和使用指导。
附件3
编号：□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
重庆市残疾人精准康复家庭医生
签约服务档案
姓名：性别：残疾证号：
户籍地址：联系方式：
序号
内容
份数
1
重庆市残疾人精准康复基本信息登记表
2
重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务筛查表
3
重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务协议
4
重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务记录
重庆市残疾人康复工作办公室印制
附件3-1
姓名
家庭
地址
_______区县_________乡镇（街道）______村（社区）__组
联系
身份
证号
卫健部门健康档案号
精准康复档案号
性别
□男□女
民族
职业
□就业□务农□未就业
户口类别
□农业□非农
婚姻
状况
□未婚□已婚□离异
□丧偶
文化程度
□文盲□小学□初中□高中(专)□大学(专)□大学以上
与残疾人关系
□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母□子女□邻里□其他
主要生
□个人所得□家庭供养□不定期社会救助
是否建档立卡贫困户
□是□否
社会
保险
保障
情况
□享受城乡居民基本养老保险
□享受城镇职工基本医疗保险
□享受城镇居民基本医疗保险
□享受农村合作医疗
□得到医疗、康复救助
□有其他医疗保险
□费用全部自理
享受社会救助和福利情况
□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）
□享受困难残疾人生活补贴□享受重度残疾人护理补贴
□均未享受
托养
□居家服务□日间照料
□寄宿托养□未托养
生活自理程度
□完全自理□需他人部分帮助
□完全依赖他人帮助□卧床□半卧床
等级
□一级□二级□三级□四级□未评定
主要
□视力:（□盲□低视力）
□听力□言语:(□失语□发音障碍□其他)□智力：
□精神：
□肢体:(□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢
□畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症
□关节疾患□其他)
□未评定
致残
原因
□遗传□先天□疾病□药物中毒
□有害环境□创伤或意外损伤□原因不明□围产期因素
□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）
□噪声□其他___
现使用辅具
□假肢R矫形器□助行器□轮椅□拐杖
□护理床□助听器□盲杖□防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅□生活自助具□其他___
□白内障复明手术□人工耳蜗植入
□肢体矫治手术□儿童康复机构训练
□社区康复服务□护理
□假肢、矫形器□精神病服药
□传统医疗、理疗□其他
使用
年限
_____年
效果
□良好□一般□较差
辅具
□自制□自购□残联配发□租借□其他
备注:根据残疾人实际情况可在“□”进行多项选择。
附件3-2-1
重庆市残疾人精准康复签约服务筛查表（视力残疾）
残疾证号
住址
乡镇（街道）村（社区）组
建档立卡贫困户
○是○否
是否7-17岁儿童
病史
低视力发作的方式：○突然○逐渐
有无家族眼病史：○有○无
是否医院就诊：○是○否
就诊医院：□市级医院□区县级医院□镇街医院□不知道
诊断结果：□屈光不正□视神经萎缩□小眼球小角膜□白内障□青光眼
□视网膜色素变性□黄斑变性□眼球震□眼外伤损害□其他□不知道
未使用辅具
原因：○不需要○不知道○不适用○其他
曾使用辅具
□助视器□盲杖□盲人训练器具□盲人报时器具□其他
使用年限
○1年○2年○3年○3年以上
使用效果
○良好○一般○较差
接受手术或训练情况
是否接受过
手术或训练
○是（○1次○2次○3次○3次以上）○否○不知道
手术或训练机构
□市级医院或训练机构□区县级医院或训练机构
□镇街医院或训练机构□民营医院或训练机构
手术或训练名称
□白内障手术□盲人定向行走训练□其他
□1年前□2年前□3年前□4-5年前及更早
□1个月□2个月□3个月□3个月以上
手术或训练效果
视力检查
远视力右眼○正常○异常左眼○正常○异常
近视力右眼○正常○异常左眼○正常○异常
光感右眼○正常○异常左眼○正常○异常
视野右眼○正常○异常左眼○正常○异常
使用辅具
环境要求
□室内□社区□一般道路□公共场所□各种环境
其他要求：□外出□家务□阅读□上课学习□上网□其他
辅具需求
□不需要□助视器□盲杖□盲人训练器具□盲人报时器具□其他
手术或训练需求
家庭医生签约
康复项目
1.
2.
3.（同签约协议选定项目）
备注：凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、服药需求的均报区县残联审核，组织二次评估、转介。
说明：此表用√在○、□符合项中选取（○单选、□可多选）
附件3-2-2
重庆市残疾人精准康复签约服务筛查表（听力残疾）
诊断结果：□耵聍栓塞□异物R外耳道炎□急性中耳炎□分泌性中耳炎
□慢性化脓性中耳炎□鼓膜干性穿孔□其他耳病□忘记了，不知道部位：□左耳□右耳□双耳
□助听器□人工耳蜗□语言训练用器具□会话交流用具□其他
接受手术或康复训练情况
是否接受过手术或康复训练
手术或康复
训练机构
训练项目
□人工耳蜗植入手术□耳蜗术后康复训练□助听器验配康复训练□其他
□10个月□20个月□30个月□30个月以上
□1个学期（年）□2个学期（年）□3个学期（年）及以上
检查
耳痛○无○左耳○右耳○双耳
耳廓（畸形／缺失）○无○左耳○右耳○双耳
耳镜检查（异常）○无○左耳○右耳○双耳
听力检查：
使用辅具要求
环境要求：□安静的室内□嘈杂的室外
近距离交流：□耳语□两人交流□多人会谈
远距离交流：□会议□上课□沟通
日常生活：□看电视□听广播□听音乐其他需求：
□助听器□人工耳蜗□语言训练用器具□会话交流用具□其他□不需要
手术需求
□人工耳蜗植入□其他
训练需求
□人工耳蜗术后康复训练□助听器验配康复训练□其他
精准康复家庭医生签约康复项目
附件3-2-3
重庆市残疾人精准康复签约服务筛查表（肢体残疾）
病史：○1年○2年○3年○3年以上○不知道
致残原因：□脑性瘫痪□周围血管病□交通事故□发育畸形□骨关节病
□脑外伤□脊髓损伤□脊髓灰质炎□脊髓疾病□其他外伤
□脑血管疾病□结核□化脓性感染□侏儒症□工伤□肿瘤
□中毒□其他先天或发育问题□地方病□其他□不知道
全身性疾病疾病：□糖尿病□高血压□其他
家人是否有肢体障碍：○有○无○不确定
现生活状态：○卧床○半卧床
□假肢□矫形器□护理床□轮椅□助行器□防压疮垫
□拐杖□坐厕椅□洗浴椅□辅助自助具□其他
□拐杖□坐厕椅□洗浴椅□洗漱类自助具□进食类自助具□其他
手术或康复训练机构
手术或康复训练项目
□矫治手术□脑瘫康复训练
□假肢、矫形器适配康复训练□其他
训练周期：□1个月□2个月□3个月□4个月□5个月
□6个月□10个月□1年□2年□3年及以上
筛查量表
以下内容目的是了解残疾人在日常生活中是否有运动功能障碍，请其务必根据提问，真实作答（如果其配戴辅助器具，请回答在使用辅助器具时的情况；监护人也可代述）。
1.是否有运动功能障碍？○有部位：□右上肢□左上肢□右下肢□左下肢□躯干□其他
障碍表现：□卧床□躺着移动□翻身□坐起□坐位移动□辅助站立□自主站立□行走□其他○没有
2.独立进食有问题没有？○有原因：□右上肢□左上肢□不能吞咽□不能坐□坐不稳□不知道如何进食□其他○没有
3.独立洗漱（包括洗脸、刷牙、梳头等）有问题没有？○有原因：□右上肢□左上肢□不能坐□坐不稳□不知道如何洗漱□其他○没有
4.独立穿衣（包括系鞋带等）有问题没有？
○有原因：□右上肢□左上肢□右下肢□左下肢□不能坐□坐不稳□不能弯腰□不知道如何穿衣□其他
○没有
5.大便控制有问题没有？○有原因：□失禁□偶尔失禁（每周﹤一次）□去不了厕所□不会表达□其他○没有
6、小便控制有问题没有？○有原因：□失禁□偶尔失禁偶尔失禁（每24小时﹤一次，每周﹥一次）□去不了厕所
□不会表达□其他○没有
独立如厕有问题没有？○有原因：□控制不住□不能独立清洁□不能移动□不能坐□坐不稳□站不住
□去不了厕所□其他○没有
独立洗澡有问题没有？○有原因：□右上肢□左上肢□右下肢□左下肢□躯干□不能坐□坐不稳□站不稳
□不知道如何洗漱□疼痛□其他○没有
床椅转移有问题没有？○有原因：□右上肢□左上肢□右下肢□左下肢□躯干□不能坐□坐不稳□疼痛
□其他○没有
10.平地步行有问题没有？○有原因：□不能站立□站立不稳□右下肢□左下肢□疼痛□其他○没有
11.上下楼梯有问题没有？○有原因□全身无力□右下肢□左下肢□躯干□疼痛□其他○没有
移位
平衡
翻身
□独立完成□需协助□完全依赖
坐起
躺着移动
坐着移动
头部控制
□良好□尚可□不好□极差
坐姿平衡
□无需他人支撑仍稳固□需他人支撑才稳固□给予支撑仍不稳
斜坡行走
□独立□扶持下可坐立□扶持下无法坐立□无需评估
楼梯行走
跨越门槛
压疮
□未发生□过去有□目前有：部位：尺寸____公分×____公分
分级：□I(皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印)□II(皮肤有水泡或红疹且伤到真皮层
□III(皮肤层全部受伤并深到皮下组织或脂肪)□IV(深及肌膜、肌肉，甚至深及骨头)
□糖尿病□失禁皮肤清洁状况不佳□营养不良□臀部皮下软组织厚度不足□经常性摩擦
□异常骨突结构□周边□血管病变异常□有皮肤感染或疾病□臀部皮肤感觉丧失□其他
□独立将身起撑起进行臀部减压□由座椅姿势或角度变换进行减压□由身体重心偏移进行减压□无自主减压能力，或减压效果不明显
□不需要需要辅具：□假肢□矫形器□护理床□轮椅□助行器□防压疮垫□拐杖□坐便器具□洗浴椅□洗漱类自助具□进食类自助具□取物器□辅助坐、卧、翻身、站立器具□其他
□肢体矫治手术□其他
□矫治手术术后康复训练□假肢、矫形器适配康复训练□其他
家庭医生签约康复项目
附件3-2-4
重庆市残疾人精准康复签约服务筛查表（智力残疾）
住院次数：○1次○2次○3次○3次以上○不知道
致残原因：□遗传因素□产前损害□分娩时产伤□脑部疾病□甲状腺功能低下
□其他□不知道
治疗情况：○未治疗□服药□康复训练□其他□不知道
□认知图片□认知玩具□启智用具□其他
接受康复训练情况
是否接受过康复训练
康复训练机构
□市级训练机构□区县级训练机构
□镇街训练机构□民营训练机构
康复训练项目
□智力残疾康复训练□其他
训练效果
筛查量表（MMSE）
问：今天是？□哪一年(1分)□季节(1分)□月份(1分)□日期(1分)
□星期(1分)
___分
地点定向力
问：我们现在在哪：□国家(1分)□城市(1分)□城市的哪一部分(1分)
□建筑物(1分)□第几层(1分)
即刻回忆记录三个词
说：仔细听，我要说三个词，请你在我说完以后重复。准备好了吗？三个词是“球”（停一秒钟），“旗子”（停一秒钟），“树”（停一秒钟）。请马上重复这三个词。□球(1分)□旗子(1分)□树(1分)
注意力与计算力
问：从100减去7，顺序往下减，直至我让你停下，100减去7等于？
○一次(1分)○两次(2分)○三次(3分)○四次(4分)○五次(5分)
回忆的那三个词是什么
问：我刚才让你记得那三个词是什么？每个正确加1分○一个(1分)，○两个(2分)，○三个(3分)
命名
问：这是什么？（展示铅笔）（展示手表）○两个正确(2分)○一个正确(1分)
语言重复
说：我现在让你重复我说的话，准备好了吗？瑞雪兆丰年，你说一遍：○重复正确(1分)
理解力
说：仔细听说并按照我说的做：□左手拿着这张纸(1分)□把它对折(1分)□把它放在您的右腿上(1分)
阅读
说：读下面的句子，并照做：□闭上你的眼睛(1分)
写
说：写一个句子□正确（1分）
画画（1分）
说：照下图画
□正确（1分）
总分
备注
总分范围为0-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，划分痴呆的标准：文盲（未受教育）≤17分；小学程度（受教育年限≤6年）≤20分；中学（包括中专）程度≤22分；大学（包括大专）程度≤23分。
1.日期和星期差一天可算正确。
2.即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次序回答。为答第5题“回忆”做准备，可让受试者重复学习最多5次。
3.不能用笔算。若1项算错，则扣该项的分。若后一项正确则得该项的分。如100-7=93（正确，得分），93-7=88（应为86，不正确，不得分）。但如从88-7=81（正确，得分）。
4.只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。
5.操作要求次序正确。
6.句子必须有主语、谓语，且有意义。
7.只有绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形，才算对，计1分。
（同签约协议选定项目）
附件3-2-5
重庆市残疾人精准康复签约服务筛查表（精神残疾）
监护人
诊断结果：□精神分裂症□躁狂抑郁性精神病□更年期精神病□偏执性精神病
□各种器质性病变伴发的精神病□其他□不知道
服药情况：○按时持续服药○时断时续服药○拒绝服药○其他
接受治疗情况
专业治疗
治疗机构
□市级治疗机构□区县级治疗机构
□镇街治疗机构□民营治疗机构
治疗周期：□1个月□2个月□3个月□4个月□5个月
□6个月□1年□2年□3年及以上
治疗效果
筛查量表（BPRS）
圈出最适合病人情况的分数
依据口头叙述
依据检测观察
未测
无
很轻
轻度
中度
偏重
极重
1.关心身体健康
0
5
6
7
2.焦虑
3.情感交流障碍
4.概念紊乱
5.罪恶观念
6.紧张
7.装相作态
8.夸大
9.心境抑郁
10.敌对性
11.猜疑
12.幻觉
13.运动迟缓
14.不合作
15.不寻常思维内容
16.情感平淡
17.兴奋
18.定向障碍
X1.自知办障碍
X2.工作不能
总分:总分反映疾病的严重性，总分越高，病情越重。治疗前后总分值的变化反映疗效的好坏，差值越大疗效越好，治疗前后各症状或症状群的评定变化可反映治疗的靶症状。BPRS的结果可按单项，因子分和总分进行分析。一般情况下，总分35分为临床界限，即大于35分的被测试者被归为病人组。
训练和康复
需求
□0-17岁孤独症机构训练
□重症精神病住院
□精神病服药
医生
签约
康复
项目
3.
备注：凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、服药需求的均报区县残联审核，组织二次评估、转介。（上报精神项目时一同上报本表）
附件3-2-6
重庆市残疾人精准康复签约服务筛查表（残疾儿童）
年龄
既往病史：○有□脑瘫□智力障碍□孤独症□听力障碍□言语障碍
□肢体障碍□视力障碍□其他□不知道
○无
诊断结果：□脑瘫□智力障碍□孤独症□听障□其他□不知道
□轮椅□助行器□坐姿椅□拐杖□防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅
□洗漱类自助具□进食类自助具□串珠绕珠□几何图形插板
□其他
○是（○1次○2次○3次○3次以上）
○否
○不知道
□人工耳蜗植入手术□人工耳蜗术后康复训练□聋儿康复训练
□肢体矫治手术□脑瘫康复训练□智力康复训练
□孤独症康复训练□助听器验配康复训练□其他
□10个月□1年□1年半□2年及以上
预警征
3个月
对很大声音没有反应健
逗引时不发音或不会微笑健
不注视人脸，不追视移动人或物健
4.俯卧时不会抬头
□□
6个月
发音少，不会笑出声健
不会伸手抓物健
紧握拳松不开健
4.不能扶坐
8个月
听到声音无应答健
2.不会区分生人和熟人健
3.双手间不会传递玩具健
4.不会独坐
12个月
呼唤名字无反应健
2.不会扶物站立健
3.不会模仿“再见”或“欢迎”动作健
4.不会用拇食指对捏小物品
18个月
不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”健
不会独走健
不会按要求指人或物健
4.与人无目光交流
2岁
不会说3个物品名称健
不会用勺吃饭健
3.不会按吩咐做简单事情健
4.不会扶栏上楼梯/台阶
2岁半
不会说2-3个字的短语健
2.兴趣单一刻板健
3.不会示意大小便健
4.不会跑
3岁
不会说自己的名字健
不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏健
不会模仿画圆健
4.不会双脚跳
4岁
不会说带形容词的句子健
2.不会独立穿衣健
3.不能按要求等待或轮流健
4.不会单脚站立
5岁
不能简单叙说事情经过健
2.不会单脚跳健
3.不知道自己的性别健
4.不会用筷子吃饭
6岁
不会表达自己的感受或想法
2.不会画方形
3.不会玩角色扮演的游戏
4.不会奔跑
备注：适用于0-6岁儿童。检查有无相应月龄的预警征象，发现相应情况在“□”内打“√”。该年龄段任何一条预警征未通过，提示有发育偏异的可能。
生活
能力
进食
□自理（食物放到手能够到的地方，能摄取食物、能吃；能穿脱辅助器具、自助具；在30分钟能完成吃饭；有洒或漏出的食物，自己能收拾）
□部分辅助（辅助具和自主具的使用均需辅助；一系列的吃饭动作都需要在诱导下完成；剩饭、洒饭在30%以上且不能收拾；不能用勺，只能用手抓饭）□全辅助（以上情况均需辅助）
用厕
□自理□部分辅助□全辅助
大便控制
小便
控制
穿衣
洗澡
修饰等
意识
□清楚可配合指令□清楚但无法配合指令□嗜睡□昏迷
□不需要
需要辅具：□轮椅□助行器□坐姿椅□拐杖□假肢□矫形器□防压疮垫□串珠绕珠
□坐厕椅□洗浴椅□洗漱类自助具□进食类自助具□助听器□助视器□几何图形插板□认知图片
□认知玩具□启智用具□其他
□0-6岁儿童肢体矫治（手术、康复训练、矫形器适配）□0-6岁儿童听力语言康复训练
□0-6岁脑瘫儿童矫治（手术、康复训练、矫形器适配）□0-18岁人工耳蜗植入（手术、康复训练）
□0-6岁智障儿童康复训练□0-6岁孤独症儿童康复训练□0-6岁辅助器具需求
备注：凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、服药需求的均报区县残联审核，组织二次
评估、转介。（上报儿童项目时一同上报本表）
附件3-3
重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务协议书（参考）
甲方：XXX基层医疗卫生机构负责团队：
残疾证号：
建档立卡贫困户：是□否□计划生育特殊家庭：是□否□
居民健康档案建立：是□否□
为做好残疾人精准康复家庭医生签约服务工作，让残疾人在享受基本公共卫生服务的同时，享受到个性化基本康复服务，本着就近、就便、自愿的原则，经甲乙双方协商，签订本协议。
一、乙方自愿签约甲方为精准康复家庭医生，成为甲方的服务对象。根据自身需求选择适合的基本康复服务项目，如有需求服务内容不在基本康复服务项目内的，自愿按规定付费实施有偿服务。
二、甲方职责
2.免费重大公共卫生服务项目。以国家及地方重大公共卫生服务项目为基础,为符合条件的乙方提供相应的重大公共卫生服务项目。
3.筛查评估。对照《重庆市残疾人基本康复服务目录》《重庆市残疾人精准康复签约服务筛查表》，对乙方康复需求进行初步评估，将筛查评估结果分别上报卫生健康行政部门和残联。
4.健康指导与基本康复服务。根据《重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务参考目录》，填写《残疾人精准康复服务手册》，为乙方制定个性化康复方案和干预措施，提供康复咨询、康复用药、训练指导、转介及基本康复服务。
5.门诊预约或协助转诊服务。乙方可通过预约方式获得精准康复家庭医生门诊服务，因病情变化需转诊的签约残疾人，可通过精准康复家庭医生协助转诊至二、三级医疗机构（或者市、区县康复评估、服务机构）进行治疗、康复。残疾人患者经上级医疗、康复机构治疗康复后，需转回基层医疗机构继续康复的，精准康复家庭医生优先为其提供康复服务。
6.其他服务项目。
三、乙方（监护人）职责
2.对甲方提供服务逐项签字确认，并按年度客观公正的满意度评价。
四、本协议自签订之日起生效。本协议一式三份，甲、乙双方和乡镇（街道）残疾人专干各执一份，有效期一年，即年月日至年月日。
附件3-4
年度
服务内容
签约团队服务人员签字
残疾人或
监护人签字
月
日
残疾人对康复服务评价：非常满意□满意□基本满意□不满意□