关于做好医保费用结算系统四期接口规范及结算项目库实施工作的通知
沪医保〔2004〕1号
各区县医保办、事务中心，各定点医疗机构：
为了进一步完善本市医保基金的结算管理工作，从2004年起，各定点医疗机构进行医保费用结算，统一执行沪医保信息〔2003〕12号《关于发布医保计算机系统中心系统与定点医药系统接口规范（第四版）的通知》和沪医保〔2003〕118号《关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知》的规定。同时，将逐步推行结算项目库。现将有关事项通知如下：
一、关于医保费用的上网结算及申报
1．医保费用的上网结算
2．医保费用的申报结算
从2004年2月起，已经按《四期接口规范》进行上网结算的定点医疗机构，在向区县医保中心申报结算医保费用以及区县医保中心进行申报费用汇总，统一使用沪医保〔2003〕118号文件规定的结算报表及汇总表。其他定点医疗机构，从2003年3月起必须按照上述规定要求进行申报结算。
二、关于医保费用结算项目库的实施
1．结算项目库的内容
结算项目库包括：医疗服务分类库、基本服务设施库、基本诊疗项目库、基本药品目录库、一次性材料库；卫生行政部门规定的疾病分类库（ICD10）及手术代码库、医疗机构科室代码库。结算项目库的说明见附件。
结算项目库的内容发生变更（包括新增、修改、删除等）时，由市医保局通知各定点医疗机构。
2．结算项目库的项目代码
列入结算项目库的项目，实行统一代码。其中，医疗服务分类库、基本服务设施库、基本诊疗项目库的项目代码，暂由市医保信息中心统一确定及公布；基本药品目录库的药品代码，由定点医疗机构通过医保结算项目信息网站进行申报及确认；疾病分类库（ICD10）及手术代码库、医疗机构科室代码库的项目代码，由市医保信息中心根据卫生行政部门的有关规定公布。
有关医保结算项目信息网站的使用说明，由市医保信息中心另发。使用该网站的身份认证钥匙（USBKEY），由市医保信息中心统一发至各定点医疗机构。
3．结算项目库的实施
(1)2004年1月至3月，为结算项目库试运行阶段。各定点医疗机构可在医保费用日对帐通过的次日，将结算项目库规定编码的明细项目，上传至医保结算系统中心系统。
在试运行阶段，暂时未能上传的或者在上传中问题较多的，定点医疗机构应当及时查找原因、完善系统和加强管理，尽快实现明细项目按时、完整的上传。
三、关于结算费用以及明细项目的日对帐
执行《四期接口规范》及结算项目库后，定点医疗机构与医保部门之间结算费用的日对帐将作相应的改变，具体办法另行通知。
市医保事务管理中心先按《四期接口规范》对定点医疗机构上网结算的总金额进行日对帐，包括个人帐户支付金额、统筹基金支付金额、附加基金支付金额，以及现金支付金额（分为：个人自负金额、分类自负金额、自费金额）。在总金额等日对帐通过后的次日，定点医疗机构再上传其明细项目，由医保费用结算系统自动对明细项目进行日对帐，并将对帐结果告知定点医疗机构。明细项目未通过日对帐的，医保部门将退回定点医疗机构查明原因后继续对帐，直至对帐通过。
四、关于实施工作的要求
1．《四期接口规范》及结算项目库的推行工作，由市医保局统一组织实施。
3．市医保事务管理中心在医保费用的日对帐、审核、结算和支付工作中，应当根据市医保局确定的工作步骤，稳步推进、加强培训、严格把关，确保《四期接口规范》及结算项目库的顺利实施。
定点医疗机构有关系统改造、上网结算、结算项目库代码申报、明细帐目及资料的上传等问题，可与市医保信息中心联系；有关日对帐、医保费用申报结算、审核和支付等问题，可与区县医保事务中心或市医保事务管理中心联系。
附件：关于结算项目库的说明
二○○四年一月五日
附件
关于结算项目库的说明
一、结算项目库的组成
结算项目库包括：医疗服务分类库、基本服务设施库、基本诊疗项目库、基本药品目录库、一次性材料库，以及卫生行政部门规定的疾病分类库（ICD10）、手术代码库和医疗机构科室代码库。
二、结算项目库的收录内容
1．医疗服务分类库
按照《四期接口规范》的要求，对医疗机构提供的医疗服务和手术治疗情况实行统一代码。医疗服务包括门诊、急诊、门诊大病、家庭病床、急诊观察室、住院。医疗服务分类具体代码见附表一。
2．基本服务设施库
收录沪价费〔2003〕025号《关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知》中规定的分等床位和沪医保〔2001〕156号《关于印发〈上海市基本医疗保险医疗服务设施范围管理暂行办法〉的通知》中规定的基本医疗保险予以支付的服务设施。具体代码见附表二。
3．基本诊疗项目库
目前，先收录市医保局规定的分类支付的诊疗项目。已经录入沪医保〔2003〕108号《关于本市基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》中规定的分类支付诊疗项目。今后逐步分批将其他诊疗项目，全部列入基本诊疗项目库。具体代码见附表三。
4．基本药品目录库
基本药品目录库的收录内容有药品通用名（包括药品的商品名、剂型）规格及其生产厂商。不同商品名、剂型、规格及生产厂商的药品，实行分别代码。同时，医疗机构的自制制剂也列入基本药品目录库。不属于医保支付范围的药品，不列入基本药品目录库的收录范围。
5．一次性材料库
目前，先收录市医保局规定的分类支付的一次性使用和植入型人工器官和医用材料。已经录入沪医保〔2003〕108号《关于本市基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》中规定的分类支付的一次性使用和植入型人工器官和医用材料。今后逐步将其它一次性使用医用材料和植入型人工器官、医用材料，全部列入一次性材料库。具体代码见附表四。
6．疾病分类库(ICD10)和医疗机构科室代码库
疾病分类库(ICD10)由市医保局根据卫生行政部门的规定，公布统一的代码。
医疗机构科室代码库具体代码见附表五。
7．手术代码库
今后将由市医保局根据卫生行政部门的规定，编制统一的代码。