儿童前牙反颌由多种原因造成，牙性反颌、骨性反颌、功能性反颌，如何诊断和选择矫治器呢，这篇正畸医生总结一起来学习！
儿童前牙反颌
前牙反合是儿童生长发育过程中常见的错合畸形，一般而言是由口腔不良习惯或家族遗传造成，以牙源性和功能性为主，常导致患儿面中部凹陷，影响上、下颌骨和口周系统的正常发育，甚至引起发音功能障碍。对此，若不及时采取治疗措施，容易引起骨性三类错，从而加大治疗难度。
儿童前牙反颌分类
（一）牙性Ⅲ类错颌：多为个别前牙反颌，反颌牙齿在三个以内。
个别牙齿矢状位置不正常，基骨基本正常。
个别牙反颌可表现为：
①上前牙舌倾，下前牙正常；
②上前牙正常，下前牙唇倾；
③上前牙舌倾，下前牙唇倾。
（二）功能性Ⅲ类错颌：多个前牙反颌，反覆盖比较小。
功能性反颌多由咬合干扰或阭指咬上唇等不良习惯造成下颌位置前移，骨性结构基本正常，但如果不及时矫正，可能造成牙性或骨性三类错颌。
功能性反合下颌能后退较多，能退至上下前牙切对切。
（三）骨性Ⅲ类错颌：多个前牙反颌，反覆盖比较大
骨性反合是指上颌颌骨的大小长短比例不调，可分为：①上颌发育不足，下颌发育过度/正常；②上颌发育正常，下颌发育过度；③以上三种混合型。
因此造成牙弓比例不调，下颌牙弓明显大于、长于上牙弓。反覆盖比较大。侧面观下巴前伸，下颌不能退至切对切。在息止合位和牙尖交错位时侧面都表现为反颌，下巴前伸明显。
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但在儿童期，牙性和功能性反合的比较常见，颌骨发育畸形一般不明显，(利用矫治力(器)纠正反颌关系后，下颌有向前伸的记忆，会推上合向前，加速上合的生长，同时抑制下牙弓的发育。所以在儿童期的前牙反合中及时纠正反合，可以抑制下牙弓的过快发育，促使上牙骨更快的生成，可防止骨性反后的形成。但注意遗传性因素的反颌下颌可能有不可控的过度生长。
反颌原因
（一）遗传
骨性反颌的遗传因素较多。
（二）先天性疾病：例如唇腭裂致上颌发育不足。
全身性疾病：例如佝偻病、扁桃体慢性炎症或肥大。
（三）后天原因
①哺乳喂养姿势不良（功能性反颌）；
②乳尖牙磨耗不足（功能性反颌）；
③多数乳磨牙早失或邻面龋，患儿为获得良好的功能性咬合，前伸下颌用切牙咀嚼，逐渐形成功能性下颌前突；（功能性反合）；
④乳前牙早失（个别牙反颌）；
⑤乳牙滞留，恒牙错位萌出（个别牙反颌）；
⑥习惯性咬上唇或阭吸手指（功能性反合）。
诊断
判断Ⅲ类骨性错颌的是功能性还是骨性时，除了临床检查有无下颌的功能性移位，下颌是否后退至切对切，有没有颌干扰等，还应依据息止合位和icp位两个位置的X线头影侧位片重叠做功能性分析。
矫正原则
（一）乳牙期和替牙期前牙反颌；如不作治疗90%以上的会出现恒牙的前牙反合；而经治疗者84%在上下颌第一恒磨牙萌出后呈正常咬合关系。因此，理论上是越早越好！3-5岁,7-9岁是最佳时机。
（二）治疗应针对反牙合的机制选择对应的方法，去除不良习惯，并调磨去除乳牙的牙合干扰，解除下颌功能前伸，促进上颌骨向前伸长。
矫正思路
（一）牙性反颌早期治疗思路
牙性反颌为前牙个别牙反颌，磨牙合位关系和颞下颌关节髁突和关节窝关系正常，侧面观下颌没有前伸。因此，利用矫治器纠正舌倾的上前牙，唇倾的下前牙，反颌即可解除。且不易复发。
（二）功能性反颌的早期治疗思路
功能性反颌多是颌干扰引起下颌前伸，髁突前移，磨牙关系为近中关系，多个前牙反颌，且反覆合较深，反覆盖较浅。
矫治目标为磨除颌干扰，利用矫治器让下颌后退，髁突重新后退归位于关节窝适合位上，下颌也随着顺时针旋转、后退，前牙反覆合变浅，下颌磨牙后退到正中关系位。
功能性反颌早期矫正也较简单，且不容易复发。
(三）骨性反颌的早期治疗思路
骨性反颌磨牙近中移位较多，髁突位于关节窝前方，可伴有功能性反颌，前牙覆盖较大，下颌一般不能退到切对切的位置。由于其为上颌颌颌骨发育问题，因此矫治目标主要为刺激上颌骨发育，限制下颌骨矢状面向前发育，但是其发育不能停止，因此只能诱导其发育时向下发育。
骨性反颌矫正较困难且容易复发，因为下颌骨发育较上颌骨多发育两年。
常用矫治技术
前牙反颌的早期矫治，应去除不良习惯，消除合干扰，让下颌后移至正常位置。患儿在3~4岁时，只要能合作即可开始治疗。
（一）咬撬法
乳前牙反覆合浅者，可采用调磨法和咬撬法，同时磨改未磨耗的乳尖牙和乳切牙。
一般每天要做3~5次，每次15~30min。此方法需要患儿高度配合。
（二）FＲⅢ功能性矫治器
FＲⅢ功能性矫正器主要用于矫治功能性及轻度骨性三类错颌的替牙期患者，下颌前牙可后退至对刃位，牙列无明显或轻度拥挤。
主要是在口腔前庭区，用唇挡、颊屏挡住唇肌、颊肌，避免口周围异常肌群产生的不平衡力对发育中牙列造成的影响，促进上颌骨正常发育，限制下颌骨向前过度发育，为牙弓、颌骨创造了充足的发育空间，最终解除反合，其并不直接移动牙齿。
此矫治技术疗效较好但需患者的良好配合，每天需要佩戴12h以上，同时要锻炼口唇封闭和鼻呼吸。矫治结束后，患者的咀嚼肌功能与、颌、面部形态能达到一种新的平衡关系。
（三）合垫舌簧矫治器
颌垫舌簧矫治器适用于乳前牙反颌，反覆合中等者，上前牙舌向错位，后牙支抗足够者。
患儿24h佩戴矫治器，每周复诊1次，每次复诊舌簧加力，上下前牙覆、覆盖正常后，分次将后牙垫磨低。一般1~2个月即可建立颌接触关系。
矫治器制作：
①具体操作为，在正中关系位制作上颌后牙合垫将咬合打开，解除锁结，在每个反牙合牙的活面安置一个双曲舌簧，调整舌簧加力，推舌向错位的上前牙唇向移动，然后恢复正常牙牙合的关系。
②取临床上一般使用的模型，工作模型上牙合架，采取0.4mm的澳丝在反牙合的上前牙腭侧基托组织而盒状凹内弯制双曲舌簧。
③固位体的设计在支抗乳磨牙、磨牙或前磨牙上弯制箭头卡、邻间勾或单臂卡，制作高度不会对上前牙腭侧的软组织造成影响。
④使用自凝塑胶在上后牙颌面制作颌垫，颌垫的高度最好能够打开咬合1~2mm为宜。乳磨牙无法弯制卡环的建议使用塑胶在上后牙做环托。
⑤打磨、抛光、精修矫治器带入口内检查，前牙打开2mm，后牙咬合广泛接触、平衡。可调整固位装置。
⑥复诊加力：每1~2周复诊舌簧加力，调整固位装置，督促口腔卫生。
⑦结束矫治：前牙反颌解除，复合覆盖基本正常时开始准备结束矫治。接下来分2~3次磨除颌垫，保持2~3周。
2）改良型合垫舌簧矫治器：导弓式矫治器是上颌垫舌簧矫治器的一种改良设计，不同的是在后牙合垫矫治器的上颌前牙区用0.8mm或0.9mm的不锈钢丝弯制双曲唇弓，唇弓的水平部延伸到下颌切牙的唇面，形成跨颌唇弓，即导弓。
与上颌合垫舌簧矫治器相同，前牙区的双曲舌簧对上前牙产生唇侧移动的机械力，不同的是此力可延伸至下前牙唇侧的导弓，通过咀嚼运动将肌能力传导至下颌前牙及下颌。
因此此矫治器同时兼有机械矫治与功能矫治的双重作用，可有效阻断儿童反合的发展，协调上、下颌骨前后向的位置关系，改善患者软组织面型。
（四）玻璃离子牙合垫法
玻璃离子合垫法应用于乳牙期及混合牙列早期的前牙反合治疗中，它是一种不借助于任何外力的固定功能矫治器。
在患儿双侧上颌后牙粘结玻璃离子，抬高咬合，颌间高度为解除上、下颌前牙锁结关系为宜，主要通过口颌系统自身的生物肌力平衡改变，改变牙齿的位置排列，达到矫治目标，操作过程简单、快速，矫治过程舒适、安全，同时可减少复诊次数。
（五）下颌连冠斜面导板
乳前牙反颌，反覆合深者，可设计下颌连冠斜面导板。
下颌斜面导板即在下前牙连冠向上伸至反合的上切牙舌侧的斜面。斜面与上切牙牙轴呈45°，引导上切牙唇向移动，下颌后退至正常位置。
斜面的角度很重要，太小易压低后牙，太大则不利于切牙的位置调整。
（六）复合树脂唇切面斜导板法
复合树脂唇切面斜导板法，其方法是将复合树脂均匀的黏结于反合的上前牙唇切面上，将牙间的缝隙保留，树脂与下颌切牙形成45°，不覆盖下颌前牙的舌侧，与下颌斜面导板作用相似，为防止压低下前牙，且每一个上前牙树脂导斜面需与不少于两个下切牙相接触。此方法临床疗效肯定，为乳恒牙的正常替换奠定了基础，操作简单，异物感小。
（七）“2×4”固定矫治技术
前牙反颌伴拥挤的替牙列早期患者可以采用2*4矫正。
“2×4”矫治技术是一种简化的方丝弓矫治技术，在上、下颌各2个第一磨牙上粘接带环，在上、下颌4个恒切牙粘接托槽。其特点是不需将托槽粘着在乳磨牙与乳尖牙上，该技术弥补了传统固定矫治器不宜对8到12岁替牙期反合患者进行早期矫治的不足。
（八）前方牵引法
上颌骨与相邻颅颌面骨通过额颌缝、颧颌缝、翼腭缝和颧颞缝相连接，在生长发育高峰期对上颌骨实施持续的前方牵引，骨缝随之受到扩张，骨沉积生成，上颌牙槽骨向前方移动，骨性三类错颌得以矫治。
（九）头帽颏兜矫治器
头帽颏兜矫治器主要用于对正在生长发育的骨性三类错颌。
以枕部为基抗，牵引方向从颏部向后上方向，经由两颊直接对着髁状突，矫治力抑制下颌向前生长，重建下颌形态，使下颌骨向后下方旋转。
髁状突和下颌窝的远中部分有骨吸收，而在近中部有骨增生，通过骨的增生和吸收，改变髁状突的生长方向，从而引起牙槽骨和颌骨的改变和软组织侧貌的改善。
然而对于头帽颏兜治疗是否会引起颞下颌关节紊乱仍然有待证实。
综上所述，传统的合垫舌簧矫治器和下颌斜面导板法仅能使上下前牙作唇舌向倾斜移动，对骨改建作用小，只适合牙源性反合的病例。
导弓式矫治器、FＲⅢ功能性矫治器，临床效果好，能起到机械和功能矫治的双重作用，但都属于活动矫治器。
头帽颏兜矫治器对发育期的下颌骨前突畸形疗效较好，但是否能引起颞下颌关节症状仍未有确切定论;。
值得提示的是：由于患儿可能因为牙合干扰形成明显的前伸下颌习惯，前牙反牙合解除后还必须观察患儿的前伸下颌习惯是否停止，乳牙反牙合矫治的复发也可因患儿伸下颌习惯未彻底改正造成。因此，必要时戴颏兜控制。
总之，临床治疗中应严格依据患儿的错合类型和矫治器的适应征来选择合适的矫治方法。
END
参考文献：
[1]马洋，吴迪，胡开进，丁宇翔，周宏志，侯锐.拔牙术后感染和皮下气肿的原因与防治中国实用口腔科杂志2014年12月第7卷第12期。
[2]侯改改尚政军.高速涡轮机拔牙术后并发颌面颈部广泛性皮下气肿１例口腔医学研究２０１９年１２月第３５卷第１２期。
[3]谭凯璇1,2李帆1张利娟1李姗姗1卢洁1,2张颖1杨芳1根管再治疗并发皮下气肿1例国际口腔医学杂志第47卷5期2020年9月。
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