注重市场经济主体提供的市场化产品和服务
进一步挖掘老年群体的消费潜力
杨丽在居家和社区养老服务领域从业近10年，她是泰富养老服务（江阴）有限公司总经理。2014年，她所在公司刚推出老年助餐，询问的人寥寥无几，一些独居老人情愿吃隔夜菜，“也不愿意花一块钱来购餐”。现在，泰富养老的中央厨房一天出餐量可达五六百份，供应给周边十多个社区的老人。这一变化“实属不易”。公司过去主要承接政府购买的服务，近期，杨丽觉得，市场化时机“趋于成熟”。
去年年底，中央经济工作会议提出，要把恢复和扩大消费摆在优先位置，并首次将养老服务消费纳入其中。此前，中共中央、国务院印发的《扩大内需战略规划纲要（2022-2035年）》也提到，要适应人口老龄化进程，推动养老事业和养老产业协同发展，加快健全居家社区机构相协调、医养康养结合的养老服务体系。
3月7日，根据国务院关于提请审议国务院机构改革方案的议案，要完善老龄工作体制，实施积极应对人口老龄化国家战略，推动实现全体老年人享有基本养老服务。
截至去年年底，中国60岁及以上老年人达2.8亿，比前一年新增1268万人。中国步入老年人口高速增长期，新中国成立后的第二波人口高峰，即出生于1962年至1975年的3.67亿人，都将在未来十余年变老。“这将是我们国家今后养老服务业发展的强大内需驱动力。”中国老龄协会事业发展部主任李志宏对《中国新闻周刊》说。
2月16日，浙江湖州市德清县阜溪街道，家庭医生在兴山未来社区居家养老服务中心为社区老人进行健康检查。图/中新
满足老年人刚需，扩大覆盖面
拆除老式浴缸，换淋浴，配上助浴椅和扶手，再铺设防滑砖和防滑垫，在无锡市梁溪区住了16年，去年，张凤玉和老伴终于可以在家里安全洗澡了。张凤玉的丈夫81岁，患老年痴呆症，2022年夏天，一次洗完澡迈出浴缸时，险些仰面滑倒。
2022年7月，张凤玉以丈夫的名义申请了政府推广的适老化改造。专业改造师上门对房间评估，为他们量身定制改造方案，还安装了卫生间溢水感应器、自动感应小夜灯。此前，张凤玉对家中能如此改造并不知晓，居委会得知她家里有高龄半失能老人后，主动推荐。
无锡1983年步入老龄化社会，早于全国17年，目前是国内提前进入深度人口老龄化的城市之一。整个江苏也呈现老龄化程度持续加深的局面，老年抚养比直线上升。截至2022年底，无锡60岁及以上老年人占户籍人口的27％，每4个人中至少有1位是老年人，高出全国7.38个百分点。
老年人支付能力低，是制约养老服务业发展的重要因素。中国人口老龄化呈现出“未富先老”特点，40、50后是养老主体，养老保障水平普遍不高，老人消费意愿不足。无锡市民政局长周立军对《中国新闻周刊》介绍说，原先当地退休金3000~5000元的老人，消费能力一般，有些老人更愿给子孙花钱。但60后的活力老人，普遍知识水平更高，消费能力更强，对精神文化生活需求也更高。
目前，国内初步构建起“9073”的养老体系，约90％老人在家养老，7％在社区养老，3％在机构养老。“十四五”规划和2035年远景目标纲要明确提出，支持家庭承担养老功能。但“三大板块发展非常不均衡，居家和社区养老是短板。”李志宏向《中国新闻周刊》指出。
2021年，国务院发展研究中心对全国1万多户家庭调查发现，九成民众愿意选择居家养老，但近50％的人担心无人照料。在家庭规模小型化、以“421”为主的家庭结构下，家庭对老年人照护功能逐渐弱化。
2022年6月21日，福建福州市晋安区岳峰镇，老人们在桂溪社区的一家老年食堂排队取餐。图/新华
国内养老供需存在另一种错位：养老服务需求呈现“橄榄型”特征，服务市场供给呈“哑铃型”。特殊困难人群养老由政府兜底，高端人群有能力购买个性化服务，占人口绝大多数的中等收入的老年人却成了养老服务供给的“夹心层”。《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》（以下简称《规划》）指出，目前，居家社区养老和优质的普惠服务供给不足。
无锡是全国居家和社区养老服务改革试点城市之一，并入选2022年全国居家和社区基本养老服务提升行动项目。无锡市民政局二级调研员钱晓东对《中国新闻周刊》说，当地居家和社区养老服务，已走过了从无到有的过程，今年的重点是，“从有到优，围绕需求，提高服务对象的满意度和获得感”。
以助餐为例，这是空巢、高龄老年人的刚需之一，被多地列入民生实事项目。截至2021年底，无锡在全市范围内建设了96个区域性助餐中心，500多个助餐服务点。2022年，无锡新建和提升改建了15家区域性助餐中心，全市区域性助餐中心达到100个，并在偏远的惠山区试点新模式，即通过区域助餐中心的中央厨房，覆盖到各个社区助餐服务点，降低运营成本，让更多老人吃到物美价廉的午餐。钱晓东介绍，去年只有一个试点，今年将全面加大布点，新增或提升80个建设社区和村助餐点。
钱晓东告诉《中国新闻周刊》，截至2025年，当地还将分层分类，对5000个家庭进行政府支持的适老化改造，优先重点改造高龄空巢独居、高龄重度失能家庭。未来会将现在的特惠型改造向普惠型转变，“地方政府可以降低补贴标准，通过少量补贴撬动，吸引更多老年人购买适老化改造服务”。
国务院发展研究中心研究员冯文猛介绍说，在服务范围上，国内居家社区养老已涵盖用餐、家政、日间照料、医疗卫生、文体活动、适老化改造等多项内容。服务可及性方面，各类专业机构和养老驿站的设立，让更多老年人享受到居家社区养老的便利。同时，依托可穿戴设备、信息技术等支持，居家社区养老的智慧化水平也在提升，比如可以监测到助餐服务具体是哪位老人、老人的在床心率等。
业内普遍认为，居家和社区养老服务供给仍不够，示范建设“点”有余，全面推进“面”不够。2023年，全国多地将加强社区居家服务，比如，湖北省明确提到，今年将新建街道（乡镇）社区养老服务综合体100个，福建省提出要建设300个示范性长者食堂，50个嵌入式社区养老服务机构。
近两年，《规划》等政策明确提到，“十四五”时期，要构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。
去年底，无锡推出“锡心医养”社区居家“332”服务行动，联合28个部门、板块，提升居家和社区养老服务，特别是医养结合服务的质量。该行动提出，今年底之前，将在所有街道覆盖综合性养老服务设施，并在政府支持下，完成2000户家庭的居家适老化改造。当地将联合多部门打通医养结合难点，解决老年人就医难、照护难、康养难的短板。
江苏无锡市新安街道居家养老服务中心的老人助浴间。图/受访者提供
李志宏曾在调研中发现，因政府按照服务流量补贴，一些居家上门服务的护理员只是上门打卡，与老人拍照后就走，没提供服务或者服务工时不满足要求。今年1月，民政部养老服务司起草了国家标准《居家养老上门服务基本规范（征求意见稿）》。在李志宏看来，国内居家养老服务发展十多年，政府出台许多意见，到今年出台了相对比较精细化的规范文件，包括服务流程标准、风险防范办法等，“能确保居家老人真正接受到高质量服务，也能保护养老护理员的权益，非常有必要”。
打通医养结合堵点
2022年3月，国家卫健委联合发改委、民政部、财政部等九部委印发《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》，称依托符合条件的医疗卫生、养老等乡镇社区服务机构，提升居家社区医养结合服务能力。同年9月，民政部和财政部共同提出，当年，在北京市西城区等42个地区，建设10万张家庭养老床位，提供20万人次居家养老上门服务。
多位受访者提到，居家上门医养结合的难点之一在于，医护人员上门为老年人提供服务的收入低，普遍缺乏积极性。
2021年6月，北京市卫健委曾发布《北京市提升家庭医生签约服务质量与规模工作方案》，提到北京市上门服务费价格，主治及以下医师60元/次、副主任医师70元/次、主任医师80元/次，护士50元/次。有从业者算了笔账，一次上门护理1个小时，加上车程，一天8小时最多出诊6户，护理收入在300~600元之间。
近年来，陕西、上海、广东、江苏等地都在探索优化家庭医生的激励机制。无锡市民政局局长周立军介绍说，“332”行动中，无锡市联合多部门建立机制，将实现家庭病床服务收入扣除成本、并规定提取各项基金后，不低于70％的收入直接发放给上门服务的医务人员，不受单位绩效工资总额的限制。此外，二级以上公立医院医生晋级高级职称前，如果到医养结合服务机构工作的，其工作经历视同到基层卫生机构的服务，进一步打通政策壁垒，填补了政策空白。
医疗服务的安全风险大，是居家上门医疗服务面临的一大隐患。江阴市是无锡代管的县级市，杨丽所在公司提供上门医疗服务时，只提供更换尿管、拆线等非创伤类项目。为了避免风险，其公司员工在服务流程上也做了详细的风险预案。比如，预约上门时，会向老人进行安全宣讲，当面与家属签订风险告知书和协议，为服务对象和医护人员都买了保险。“我们要尝试，但风险确实存在。”杨丽说。
江苏无锡市政府购买的居家上门援助服务。图/受访者提供
医养结合最难的环节还是在于，民政、卫健、医保等多个系统如何进一步打通。
科学划分老年人的能力等级，是提供精准养老服务的前提。2021年，国家医保局会同民政部拟制了《长期护理失能等级评估标准（试行）》。2022年，国家卫健委发布《中国健康老年人标准》，适用于医院、养老院等机构对老年人进行评估。今年1月，民政部提出的国家标准《老年人能力评估规范》正式实施。
李志宏提到，目前，各个部门的标准尚不能互通互认，甚至不同地区评估标准也不同。未来要推长期护理保险，必须把失能失智老年人的能力评估制度统一起来，否则无法建立和推进全国层面的制度。更重要的是，政府提供的基本养老服务，也必须基于统一的评估标准。
在具体的居家上门医疗服务中，各地卫健委推出了家庭病床，民政部门推出家庭养老床位，医保部门推出了长期护理保险居家照护服务，三者服务对象有一定重合，都是需要在家中照护的失能、半失能的经济困难老年人。
多地也在推进多部门联动，打通几张床位。去年11月，上海市静安区在全市首创“五床联动”医养融合型居家和社区养老模式，打通家庭养老床位、养老机构床位、家庭病床、老年护理病床和安宁疗护（临终关怀）病床间的服务转介、信息互通，进一步打通医疗和养老的融合通道。
根据国务院关于提请审议国务院机构改革方案的议案，将国家卫健委的组织拟订并协调落实应对人口老龄化政策措施、承担全国老龄工作委员会的具体工作等职责划入民政部。清华大学公共管理学院学术委员、苏世民书院院长薛澜对《中国新闻周刊》说，这正是国家在人口负增长大变局下做的应对，此前老龄工作存在多部门管理问题，现在体制机制就理顺了。
冯文猛认为，社区居家养老服务走向市场化，更关键的一点，是需要长期护理险来撬动。日本比中国提前30年进入老龄化社会，1997年出台《介护保险法》，2000年正式推行介护保险制度。所有国民在40岁后，被强制要求缴纳保险费，保费一般不到居民年收入的3％，65岁后便可享受居家或机构养老的多种照护服务。介护保险解决了日本养老服务支付问题，成为养老机构盈利的核心要素，吸引大量养老企业进入市场并完善服务。
2月22日，重庆市万盛经开区万盛街道建设社区养老服务站（安博馨康养服务中心），工作人员通过“智慧健康居家养老24小时监测平台”对进行居家养老的老年人进行动态监测。图/视觉中国
长期护理保险，自2016年起在国内试点，覆盖全国49个试点城市的1.45亿人口，资金由基本医疗保险统筹基金、个人缴纳、财政补贴等渠道筹集，被保人可购买第三方或家人照护服务。
全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院教授孙洁日前接受采访时指出，国内长期护理保险尚未纳入社保体系，各地虽陆续开展长期护理保险试点政策，但由于没有制定统一制度框架，各试点城市在保障范围、受益人群、保障水平、评估标准、筹资渠道等方面存在一定差异性，制度公平性和持续性存在挑战。
养老服务即将进入成熟期
面对养老服务市场这一“蓝海”，居家和社区服务企业先要解决的难题是：如何让自己活下来，探索出可持续发展的模式。
“居家和社区养老真的是根骨头，几乎没什么肉。”无锡市民政局二级调研员钱晓东向《中国新闻周刊》形容，相较养老机构，居家和社区养老服务对象年龄跨度大，老年人经济条件、受教育程度、家庭状况不同，服务的多样性和复杂性，对养老服务带来极大挑战。
《中国新闻周刊》采访时注意到，福康通在其会议室黑板上写着拓展区域性助餐服务的几种运营方案，后面是密密麻麻的计算式。“我们要精算到每口锅里炒多少份老人餐，配几个厨师，用什么方式配送，让成本降到最低，至少不亏钱。”王翔告诉《中国新闻周刊》，一份老人餐客单价大约在10~12元，平均利润仅1.5~2元，算上人力成本，“微利就被抵消了”。
此外，养老服务多是非营利性质，对地方财政贡献几乎为零。在绝大多数城市，老人往往集中在寸土寸金的老城区，政府和企业要拿到更多场地资源，取决于地方政府的决心和财政实力。
“十四五”规划和2035年远景目标纲要提出，要推动养老事业和养老产业协同发展。
李志宏介绍，参照发达国家经验，养老服务业有其独特规律，早期以福利性事业为主，当一个国家人均GDP在8000~1.3万美元时，处于成长期，侧重事业和产业协同发展。当人均GDP在1.3万~2.6万美元时，养老服务业进入成熟期，偏重市场化发展。根据该规律，2022年，中国人均GDP超过1.2万美元，养老服务业即将进入成熟期的最低门槛。
2021年前，当地市场规模较小，无锡只有两家服务机构为市区老年人提供政府购买的居家上门服务，随着服务人群增多，原来企业人员和专业能力跟不上需求。2021年，无锡市公开招标，参与竞标的企业多达20多家，最终5家外地企业承接了政府需求。
无锡市民政局副局长陈莺歌向《中国新闻周刊》介绍，目前，无锡市政府委托第三方评估机构对企业评估和实地考察，并联合市、区级民政部门，每个季度对5家机构的服务进行评分。同时，无锡市还委托第四方评估机构评估第三方的服务，保证公正透明。
2019年，民政部还发文称，要扶持培养一批综合化、专业化、连锁化、品牌化的社区养老服务机构，支持其取得合理回报和持续发展。
无锡在“332”行动中提到，进一步丰富多元化服务供给，支持市场主体开发建设为老年人提供集居住、生活照料、医疗照护等一体的养老社区设施，建设“养老+金融”“养老+物业”试点项目，创新和丰富养老服务产业新模式与新业态。
“养老服务这一市场，只靠企业是没办法推动起来的，政府要先给我们一个‘池子’。”王翔向《中国新闻周刊》强调，规模化运营是关键。福康通在江苏、安徽、山东等多地都承接居家养老援助服务，但在一些地方多是承接几个社区或街道的服务，在无锡，他们可以承接整个梁溪区的居家援助服务。
王翔介绍，因为“池子”足够大，福康通在当地有300多名助老员和100多名护理员，哪怕援助保洁的工时费略低于市场价，但因为单子多，助老员也愿意长期留下来。此外，面向庞大的市场，公司可以拓展更多产品和服务，探索盈利模式，比如有盈利空间的适老化改造辅具，可弥补居家援助服务和社区养老站点的亏损，最终在整体项目上达到“略有盈余”。
杨丽所在泰富养老，探索的是一体化运营模式。杨丽介绍，泰富养老旗下同时有护理院和居家社区服务业务，运营了100多个养老服务站点。除了政府考核的养老服务，公司计划在站点推出一些市场化的康养产品或服务。“比如我们集中预定一些炖品、馄饨馅、冷菜等，除了供给中央厨房，还可以让老人在站点吃饭时体验。如果老人喜欢，以后可以通过积分促销等方式向我们购买。”杨丽介绍。她所在公司也提供长期护理保险照护服务，即向失能半失能的老人上门提供服务。
“是不是所有老年人的服务需求都要归为养老需求？”李志宏向《中国新闻周刊》提到一个业内长期争论的问题。业内认为，民政部门的养老服务有两条线，一个是“小养老”，面向失能、半失能群体的刚性需求，另一个是“大养老”，涵盖文化、体育、旅游、金融、教育等各方面。“很多人觉得养老服务供给不足，指的是‘小养老’，这一人群才需要政府长期照护，目前，实际占比只有10％。剩下90％，不需要政府‘养’起来，而是要‘动’起来，才能真正把经济活力发挥出来。”
2月16日，浙江湖州市德清县阜溪街道，社区老人在兴山未来社区居家养老服务中心锻炼。图/新华
李志宏提到，现阶段养老工作有几个新变化：更加聚焦基本养老服务，推进基本养老服务体系建设，厘清政府、社会组织、企业、家庭等多元主体的责任，确保人人享有基本养老服务和公共卫生服务，“政府主要提供的是基本养老服务”。除此之外，更注重市场经济主体或动员社会组织提供市场化的产品和服务，进一步挖掘老年群体的消费潜力。