63岁的周玉感觉自己是一瞬间变老的。她家住山东一座三线城市，兄妹4人，周玉排行老三。因为独居、能干，8年前退休后，她成为照顾80多岁父母的主力。父母秉持“养儿防老”的传统观念，认为住养老院是最不体面的。父母两人退休金加起来近1.5万元，也不愿意请保姆——子女养老才是真正的孝顺。
周玉不得不陪父母吃软烂好消化的餐食，老人休息时，她开始打扫卫生。父亲常无端向她发脾气，“还不如死了呢”。最难的是父母生病。过去一年，周玉母亲因心脏病住院三次。2023年6月，周玉连续10天在医院24小时陪护，体重掉了六七斤，血压降到50/80毫米汞柱。母亲出院后，几个兄妹开始轮流照料父母，周玉有了几个月的休整期，为下一次照料养精蓄锐。
随着人口老龄化的加速和人均预期寿命延长，像周玉这样的“小老人”照料“老老人”的情况越发普遍，低龄老人承受着沉重的养老负担。
今年1月，国务院办公厅印发《关于发展银发经济增进老年人福祉的意见》（以下简称《意见》），提出要拓展居家助老服务，完善养老照护服务。当传统的家庭养老受到高龄化、少子化冲击，家庭养老就需要社会化服务支持和居家养老服务体系的完善。但另一面，国内超过90％老年人所依托的居家和社区养老，却一直没有发展起来。据测算，2035年左右，中国60岁及以上老年人口将突破4亿，进入重度老龄化阶段。这也意味着，未来十年，是中国完善养老服务和保障体系的关键窗口期。
2月28日，老年人在河北廊坊市香河县大爱书院养老中心活动室休息。目前，该中心有600余名老人入住，其中约90％的老人来自北京。图/新华
养老服务供需错配
在中国，现行的是“9073”的养老服务模式：90％的老人在家中养老，7％依托社区，3％在机构养老。2013年9月，国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，开启养老产业发展元年。政策激励下，多地开始探索居家和社区养老，涵盖了用餐、家政、日间照料、医疗卫生、文体活动、适老化改造等多项内容。
王越是江苏一家居家和社区养老服务企业的负责人，公司承接了地方政府购买的基本养老服务。上门的助老员发现，他们提供助洁、助购、谈心等免费项目时，一些老人心存戒备或直言不需要，但几乎没有老人拒绝上门做健康监测。
中国老龄协会事业发展部主任李志宏向《中国新闻周刊》指出，目前居家、社区和机构养老服务三个板块发展非常不均衡，前两者是短板。一些地方政府购买的基本养老服务，大量指向面向活力老人的、较为简单的服务项目，只能起到锦上添花的作用，康复护理等刚需服务反而欠缺，造成供需错配。
居家和社区养老服务发展的另一个困境是，不少服务企业只靠政府购买服务难以维持生计，但又找不到更好的盈利模式。助餐是需求量最大的养老服务之一。在《意见》中，解决急难愁盼的第一条就是扩大老年助餐服务。但另一面，过去几年，老年食堂频频曝出经营困难的问题。
2019年8月21日，江西兴国县，老人们在田庄上养老中心做健身操。图/新华
4月8日，一位杭州市民在网上发帖称，拱墅区王马社区老年食堂关停许久，“不知道什么时候能恢复，解决老人吃饭困难？”2023年年底，沈阳两家社区老年食堂开业不到两个月便暂时关停。负责人告诉媒体，关门的主要原因是投入很大、亏损严重。该公司原计划开6家社区食堂，共投资1000万元，但开了两家已亏损800多万元。
王越所在公司2023年开始筹备做老年助餐。王越介绍，一份老人餐，两荤两素，客单价为10~12元，平均毛利率为15％~20％，也就是1.5~2元的利润空间。相比之下，市场化经营的餐厅毛利率超过50％。他们精打细算到每一锅可以炒几份老人餐，荤素如何搭配，才能刚刚保持盈亏平衡，“但只要稍微多投入一点，利润马上就会被抵消”。
他前期调研多地的助餐模式发现，不少入局企业看重政策红利，即政府减免场地租金、发助餐补助。但现实很“骨感”。一些城市推老年助餐，政府承诺每一份饭，社区和街道各补贴两元，剩余由符合补贴标准的老人自付。但有些企业经营几个月甚至半年，也没拿到政府回款，最终难以为继。至于场地，去年年初，当地街道与王越所在公司合作，腾出一个街道活动中心免费租给他们做老年食堂。但该助餐点位置偏远，周围是立交桥，距离附近的住宅楼至少1公里。王越估算，老人走过来至少得花十多分钟，这样的地段很难吸引更多客流量。
社区养老也面临相似的盈利难题。综合为老服务中心是社区养老照护的主要模式。《中国新闻周刊》曾走访无锡市多家社区综合服务中心。这里就像老年“日托班”，老人们可以在此画画、跳舞、下象棋等。规模较大的服务中心，还能提供助浴、护理、日托等服务项目。
但对从业者来说，养老服务站点的问题是“许多付费项目不能碰”。王越解释，不少养老服务中心，文娱活动、健康检测、推拿等项目都是免费的。企业作为运营方，每年将活动类型、服务人次、经费等报备给社区或街道，然后拿到补贴。在有些中心，企业能在助餐、短托、老年旅游、老年课堂等项目中收取一定费用，但其他可收费的项目很少。王越所在公司曾希望在按摩项目中收取一定耗材费，立马遭到社区拒绝，“因为社区认为已经购买了我们的服务，站点就要免费开放给老人。如果有额外收费项目，企业必须要向社区报备”。
中国老年学和老年医学学会社区居家养老分会副会长郑志刚曾到多地调研。他注意到，一些地方的居家和社区养老甚至沦为“面子工程”。有的地方要求每个街道至少建一个养老服务中心，至少5张床位，“我曾见到一个地方直接把5张床并排放在一个屋里，最离谱的是有人直接把我拉到了一个宾馆，说这就是他们的日间照料床位。还有地方的领导告诉我，他们的床位三年没有老人用过，没人住，但不能撤，否则会在政府考核中被扣分”。
2023年6月15日，浙江嘉兴市秀洲区新塍镇，蓬莱社区的83岁独居老人孙志龙展示经过适老化改造后加了扶手的卫生间。图/新华
北京大学人口研究所所长陈功向《中国新闻周刊》提到，目前居家和社区养老服务市场小而散，供给量不足，质量也不高，企业盈利难。其背后根源在于老年人群体异质性强、需求层次多样。但政府和企业对老年人的有效需求评估不准确，导致一方面夸大需求，另一方面无法针对需求提供有效服务。
在李志宏看来，政府并非基本养老服务的唯一责任主体，不能把“基本养老服务”与“政府提供的养老服务”画等号。提供基本养老服务的首要责任主体是家庭，当老人无法通过家庭赡养抚养、市场化购买、社会互助等获取时，政府才应履行兜底保障责任。只有如此，才能形成多元主体责任共担、老龄化风险梯次应对、养老服务事业人人参与的基本养老服务体系。
多位专家提到，基本养老服务想要更加精准化，必须基于科学评估。李志宏指出，目前民政、医保、卫健三个系统对老人的能力都有一套评估标准，没有完全实现互认。此外，许多地方没有队伍和资金进行评估，也缺乏第三方评估机构提供服务。陈功建议，未来政府需要进一步完善老年人需求的评估，就像是搭建公共服务平台，可以为市场指明更精准的服务对象和需求，有助于整个养老服务产业降本增效。
医疗服务是老年人的刚需
近期，北京大学新闻与传播学院教授胡泳照顾重度阿尔茨海默病母亲的经历引发热议。胡泳向《中国新闻周刊》回忆，几年前，如果只是日常小病，他愿意带母亲到社区卫生服务中心开药或做常规检查——老人不必到大医院排队遭罪，照护者的负担也能大大减轻。但近两年，他不再去社区医院。母亲需要坐轮椅，社区卫生中心大量的区域不是无障碍通行，或者没电梯，他和哥哥要抬着母亲的轮椅上楼做检查。“如果有专门针对失能老人的上门健康检查服务，我会很开心。”
2023年11月3日，河南郑州市管城区平等街社区养老服务中心，工作人员在介绍智慧养老平台。图/新华
医疗服务是老年人的刚需。2021年，国务院发展研究中心发起的一项调查显示，近一半受访者希望所在社区发展的养老服务是医疗服务，其次是应急救援和家政服务。
2013年，国务院发文，首次提出医养结合。过去几年，多地医养结合发展的主要模式是养老机构内设医疗机构。在“9073”的格局下，政策开始着重推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。2022年，国家卫健委等部门印发《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》（以下简称《指导意见》），第一条便是发展居家社区医养结合服务。去年11月，国家卫健委等部门又推出《居家和社区医养结合服务指南（试行）》，明确机构和服务人员资质、服务内容等。
国家卫健委卫生发展研究中心研究室主任郝晓宁向《中国新闻周刊》介绍，老年人对居家和社区医养结合的需求，可以分为三大类：第一，是带病但能自理的老人，超半数的中老年人群患有多种慢性病，他们对医疗的需求，是定期健康监测和健康教育；第二，是失能卧床的老人，需要专业照护团队提供服务；第三，是出院后仍需医疗服务的老年人，需要社区承接，提供专业的医疗与康复服务。
2022年，国家卫健委等多部门发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，要求对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的重点人群，结合实际提供上门治疗、随访管理、护理、安宁疗护等服务，并提出到2035年，家庭医生签约服务覆盖率达到75％以上，基本实现家庭全覆盖。但另一面，在实践中，家庭医生存在“有签约、无服务”的问题。多位受访专家提到，居家医养结合的难点之一，在于如何提升医护人员上门的积极性。
2019年1月15日，山东广饶县李鹊镇黄东村的“一元餐厅”内，村里的志愿者为就餐的老人分发馒头。图/新华
“目前收费和分配制度问题，不符合多劳多得的设计，医务人员往往缺乏上门服务的积极性。”郝晓宁对《中国新闻周刊》说。近年来，陕西、上海等地探索优化家庭医生的激励机制。以无锡为例，2023年，该地规定将上门服务费的70％直接发给医护人员，不受单位绩效工资总额的限制，二级以上公立医院医生的医养结合服务经历，也被纳入高级职称晋级的参考指标。
在无锡惠山区藕塘社区服务中心的院子里，医生不用走出医疗综合楼，只需穿过一条走廊，便进入了藕塘护理院。藕塘社区卫生服务中心主任、藕塘护理院院长许光清向《中国新闻周刊》介绍，护理院共开放119张床位，主要收治各类失能半失能老人。如果老人有医疗需求，可以直接利用该社区服务中心，甚至可依托医共体，转运至上级惠山区人民医院。目前，该护理院已接入医保，按床日结算，每张床位每天有100元的医保支持，本地患者还能享受长护险等报销政策。
2022年发布的《指导意见》中提到，支持医疗资源丰富地区的二级及以下医疗卫生机构转型。藕塘护理院是江苏首家嵌入在社区卫生服务中心的新型公立医养结合护理院，2023年1月开放。护理院能为需要长期护理的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务，是医院的延续和补充，能一定程度上缓解老年人在医院“压床养老”的负担。
但这一模式的推广并不易。郝晓宁发现，目前二级及以下医院转型为护理院的数量不多，缺口较大。现有公立医院绩效考核中，病例组合指数（CMI值）、手术完成率等是考核医疗机构的重要指标。医疗机构转型护理院，没了门诊、手术等医疗服务，收入和考核排名都会下降，“除非二级及以下医疗机构确实很难活下去，否则都不愿意转型为护理院”。此外，在一些省市，护理院并没有纳入医保支付的范畴。
一些养老服务企业希望“养办医”。王越所属总公司旗下有一个社区护理站，是一级医疗机构，配有几名护士。他向《中国新闻周刊》介绍，目前，社区医院的医护配比不够，几个人要服务的老人可能有几百人，且短期内很难扩编。因此，企业希望拓展上门医疗服务，“但我们又不敢大面积地去增加有风险的服务，比如静脉注射，护士要拿到医院或医生的处方才能上门，如果出现问题，要及时跟医生联系”。
2018年10月26日，中国铁路北京局集团有限公司为中老年旅客打造的首趟京津冀“快乐老爸老妈”旅游专列从北京西站首发。图/新华
“养办医”更大的门槛在于医疗资质。根据国家卫健委等部门要求，居家和社区医养结合服务的提供方，必须是取得医疗机构执业许可或在卫生健康行政部门备案的医疗卫生机构。企业想要拓展这一业务，必须先成立一个医疗机构，组建医护团队，相应的科室和设施设备也要符合标准。
郝晓宁并不赞成养老服务机构开展上门医疗服务，“一是他们要去找有医疗资质的人员，成本很高；二是养老服务企业做上门医疗服务，需要具备极强的医疗风险处理能力；三是政府监管的难度更大”。
待完善的个人养老金制度
与一些国家“先富后老”的历史进程不同，快速老龄化让中国“未富”之前，就不得不面临沉重的养老压力。李志宏指出，此前相当长一段时期，中国银发经济的短板，有供给侧因素，即“有钱买不到合适产品和服务”，也有需求侧因素，“没钱的老年人无力消费”。关键还是要完善支付端制度，除了长期护理保险，另一个重要的支付手段是养老保险。
从全球来看，养老金保障体系一般由三大支柱组成：第一支柱是基本养老保险，采取个人缴费、单位缴费或政府补贴的模式强制实行，提供基础保障；第二支柱是企业年金，或称职业年金，是企业自愿为员工缴纳的补充养老保险，由企业和个人共同缴纳；第三支柱是个人自愿购买的个人养老金。
一个不争的事实是，未来基本养老保险的替代率将越来越低。养老金替代率，即退休后养老金与退休前收入之比，被用来衡量养老金能否满足退休后生活需求。世界银行建议，养老金替代率至少达到70％，才能让老人维持原有生活质量。中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文近期接受采访时透露，据学界估算，目前国内养老金替代率约为40％。
2022年10月18日，在重庆市綦江区安稳镇崇河村，由当地民政部门建立的普惠养老场所“自然健康屋”内，志愿者为老人提供免费理疗服务。图/新华
在一些国家，第二、三支柱和第一支柱共同发挥养老作用，但中国以第一支柱为主，第二、三支柱规模小。人社部公布的数据显示，截至2023年第三季度，国内企业年金与职业年金覆盖人数超过7000万，与第一支柱10.6亿的参保人数相比有较大差距。中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华向《中国新闻周刊》介绍，非正规化就业多，劳动保护不健全，导致不少企业缺乏为员工建立企业年金的意识。“7000多万覆盖人群中，企业覆盖的只有3000多万人，第二支柱覆盖面的扩大难度不小。”
个人养老金作为第三支柱，是一种补充性养老保险，也是家庭理财工具，目前规模占比不足1％。今年的政府工作报告中提到，2024年要在全国实施个人养老金制度，积极发展第三支柱养老保险。
2024年10月，中国将全面实现养老金并轨，即机关事业单位和企业员工的养老保险缴纳方式和领取标准将统一化。图/视觉中国
2022年11月，国内36个城市开始试点推行个人养老金制度。参加城镇职工基本养老保险的劳动者在银行开户，最高每年缴纳12000元养老金，自主购买个人养老金产品，同时享受一定额度个税减免。人社部数据显示，截至2023年年底，开设个人养老金账户人数突破5000万人，缴存人数占开户人数的22％，而人均缴存金额仅约2000元，呈现“开户热投资冷、缴存意愿不高”等现象。
为何缴存人数少？郑秉文向《中国新闻周刊》解释，主要因为资本市场整体表现不好，人们用个人养老金账户资金购买理财和基金，可能会导致投资收益出现浮亏。“有的产品利率在场内外差不多，人们凭什么要进场存款？”张盈华则指出，国内还没有形成长期的养老储备文化，大家对短期收益的预期和重视度过高。有银行客户经理曾公开提到，有客户一听退休时才能拿到这笔钱，“转身就走了”。
2018年11月1日，福建武夷山市，老年人在社会福利中心聊天。图/新华
为防止个人养老金被随意挪用，这些国家限制了提前支取的周期和额度，并设置惩罚机制。加拿大规定，符合提前支取条件者领取个人养老金后，必须在10~15年内返还，逾期也要缴纳罚款，否则退还缴存的个人养老金，并补齐此前免缴的税。专家建议，中国可参考这些做法，比如针对灵活就业人群，允许他们失业时支取部分资金，待重新就业后补回。
此外，目前个人养老金通过免税的方式吸引客户，这意味着，这一制度主要面向缴纳个人所得税的群体。郑秉文介绍，这是一种EET税优模式，在缴费和投资收益环节无须缴纳个税，在退休提取环节，本金与投资收益一并缴税。这种模式下，灵活就业人员和平台从业人员等非纳税人，不能享受税延的好处，退休领取时反而还要纳税，个人养老金获得感大打折扣。
他建议，未来中国个人养老金可以探索EET+TEE模式。TEE模式，即只在缴纳环节缴个税，在投资收益及领取环节免个税，更适合低收入阶层。“前期不用被征税，领取时免税，人们缴存个人养老金的积极性会增加，从而扩大个人养老金的覆盖面。”