导语：如何才能写好一篇腹腔穿刺术，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
诊断性腹腔穿刺术又称腹穿，是普外科临床常用的一种辅助诊断方法，可以快捷地为临床医生提供可靠的诊断依据。但传统方法要求专用穿刺针，操作复杂，1995年1月以来应用简易腹腔穿刺1200例，阳性率90%，其中11例因腹腔穿刺假阳性而错误手术，提出本方法操作简单，不需要特殊设备，患者创伤小，诊断率高，但因假阳性而导致不必要手术，值得临床注意。
资料与方法
1995～2010年收治患者1200例，男860例，女340例，年龄6～78岁，平均年龄38岁。腹部闭合性损伤810例(76%)，急腹症390例(24%)。
穿刺方法：根据不同伤情部位，多选择左右下腹脐与髂前上棘中外1/3为穿刺点，右下腹穿80%，穿刺针选用普通一次性10ml注射器后连7号注射针头。碘伏消毒，不需戴手套、铺无菌巾。阴性结果，可以根据外伤位置，选择多次、多点穿刺，以增加穿刺正确率。
结果
腹穿阳性1120例(90%)；其中其中假阳性11例(1%)。腹部闭合性损伤810例，肝脾破裂530例，肠系膜血管破裂65例，腹膜后血肿64例，膀胱破裂36例。1次穿刺阳性率60%，第2次穿刺阳性率80%，第3次穿刺阳性率90%。出现假阳性11例分别为后腹膜血肿5例，肠壁挫伤3例，误穿入肠系膜3例。
讨论
诊断性腹腔穿刺术(DPP)早在1880年即由Mikuicz用于临床，其简便易行，安全可靠，阳性率一般在90%以上。而闭合性腹部损伤患者大多病情紧急，有复合伤，早期可出现休克，故方便、快捷的诊断方法在临床中有着重要意义。经验证明，DPP不必往返搬动患者，也勿需让患者取站立位即可获取第一手资料，且适应证宽，并发症少，准确率高，尤其是对严重复合伤，患者处于休克，神志不清，合并有脊髓损伤，截瘫和小儿患者等更有重要意义，在CT、B超普及的情况下，仍有其不可替代的优势。当然，DPP仍有其局限性，如若处置不当仍可出现假阳(阴)性，分析其原因可因腹壁脂肪过多或穿刺方法不当而抽不出，结肠尤其是左半结肠破裂，可能出现阴性结果。而对于有复合伤患者，尤其是骨盆骨折、脊柱骨折，可形成腹膜后血肿，穿刺刺入血肿或血肿破裂积血流入腹腔，致出现DPP假阳性。故认为在临床DPP的应用中，应多点、多方位、多腹腔比较，同时结合临床表现、必要的实验室检查综合分析，才可望做出合理的诊断。腹穿是一种诊断手段，不一定非要做手术，看检查结果而定。
虽然腹穿是普外临床常用的、可靠的辅助诊断方法之一，但也不可过分依赖；要把腹穿情况与临床检查有机结合起来，才能对疾病做出正确的判断［1］，避免对腹腔穿刺假阳性患者进行了剖腹探查，现将造成腹腔穿刺假阳性的原因分析如下：①操作粗暴，进针过深过快易误穿肠管、肠系膜、后腹膜血肿、所以操作过程遵循一快两慢原则，即刺皮快，进针、退针慢，不断回抽。②选择合适的穿刺部位，多选择双下腹尽量避开腹壁血肿或骨盆骨折部位。③穿刺，多选择平卧位，病情允许的情况下穿刺前，可予半卧位或侧卧位。④穿刺结果：应与患者外伤史临床休克、腹疼表现，腹部有无腹膜炎等体征以及B超、CT结果、骨盆、腰椎X线等综合分析。
总之，简易腹腔穿刺术简便易行，技术要求不高，较为安全可靠，可以推广应用。但应避免因腹腔穿刺术假阳性而错误手术的发生。
参考文献
临床技能的教学方法，应坚持理论讲授与临床实践相结合的原则，增加动手机会，强化技能训练，锻炼临床思维，使学生有良好的诊断疾病的基础理论知识和基本技能，教学评价应做到理论考核和实践技能考核并重。通过实习，要求学生将课堂教学中所学的“基本理论知识，基本实践技能，基本态度方法”运用于职业实践之中，最终成为实用型卫生技术人才。下面简要谈谈腹腔穿刺术的实践技能目标教学体会。
1展示课堂目标（2学时）
1.1理论目标：（1）阐述腹腔穿刺术的目的；（2）进行腹腔穿刺术的定位方法（共3个穿刺点）；（3）概述腹腔穿刺术的操作要点及注意事项。
1.2技能目标：（1）示教有初步印象；（2）示范教学，真人真做，形象直观，加深印象；（3）能按操作程序进行腹腔穿刺术。
1.3态度目标：（1）学习态度：明确本堂课的中心内容和要求，态度端正；（2）工作态度：表现出认真和对病人关心的态度，树立良好的职业道德，在操作过程中严格执行无菌原则。
2实施方法
腹腔穿刺术：先在人体模特上进行演示，然后在腹水病人身上进行穿刺。
2.2总评
2.2.1提问同学：（1）诊断性腹腔穿刺和放腹水的穿刺部分有何不同？（2）腹腔穿刺术的注意事项是什么？为了比较两种教学方法的教学效果，笔者将我校2004级军大临床一班和二班共105人，分别进行了在病人身上示教腹腔穿刺和在模拟人身上演示腹腔穿刺的两种教学方法，并对其两班的考核成绩进行了分析：一班53人进行了第一种教学方法；二班52人进行了第二种教学方法。两班教学方法进行了对比。经过考核，并对其成绩进行分析：①一班和二班的平均分数分别是78.89分和70.21分。经t检验，具有统计学意义（P
2.2.2评价：(1)在二班的教学过程中，一方面因学生在模拟人身上进行腹腔穿刺的定位不准确，所以操作步骤不到位，而且顺序颠倒；另一方面，由于在模拟人身上操作，学生对这次实习课缺乏必要的兴趣，很难记住腹腔穿刺的注意事项，无菌观念也比较差，极容易造成继发感染。所以，这种教学方法效果不理想。在第一种教学方法中，由于是真人真做，学生对这节课产生极大的兴趣与好奇，使学生能把腹腔穿刺的理论知识与实践操作相结合起来，在理论知识的运用过程中掌握腹腔穿刺的操作程序及要点，并牢牢记住了注意事项及无菌原则。另一方面，与病人治疗性沟通有效，能关心体贴病人，病人能积极配合操作。(2)严格遵守无菌技术操作原则，无继发感染发生。(3)操作熟练，病人痛苦轻，无不良反应。(4)术后病人舒适、安全。
3教学体会
通过本次实习课，即真人真做，使学生看得清、记得牢，从操作方法和考核的结果来看，证明学生已正确掌握了腹腔穿刺的操作程序及要点。技能目标已完成，效果良好。
腹腔穿刺术是指在急慢性疾病中对有腹腔积液者为寻找病因协助临床诊断而进行的抽取积液的一种操作，适用于诊断和治疗疾病，提高临床中诊断效率及治疗效果。现在就我院2007年6月至2012年6月的腹腔穿刺术的病人总结如下：
1.临床资料
1.1一般资料男70例，女50例，年龄6岁以上。急腹症90例（75%）；慢性疾病30例（25%）。
1.2腹穿阳性78例，占65%，其中急腹症阳性70例，占此类疾病的77%；外伤性脾破裂31例，急性坏疽性阑尾炎并穿孔为20例，胃十二指肠穿孔8例，肠梗阻4例，外伤性肠穿孔2例，急性坏死性胰腺炎2例，宫外孕破裂出血3例。慢性疾病穿刺阳性8例，占此类疾病的26%，肝硬化5例，肠管肿瘤腹水2例，肝癌破裂1例。
1.3腹腔穿刺方法先嘱患者排空尿液，选左下腹部脐与髂前上棘连线中1/3交点处或右下腹麦氏点处，常选后者穿刺部位，20ml注射器，斜45°刺入皮下组织，再垂直进针直达腹腔内。患者由仰卧位逐渐转向约60°的侧卧位。
2.讨论
参考文献
[1]张光成2005-12-13中华医学实践杂志2003年8月第2卷第8期
1资料与方法
1.1一般资料我院1999年1月至2009年1月共收治外伤性肝破裂269例,其中合并肝内胆管损伤35例(13.0%),35例中,男28例,女7例;年龄13~68岁,平均44岁。钝器伤20例,贯穿、锐器伤4例,车祸伤8例,高处坠落伤3例。11例(31.4%)伴有其他脏器损伤。
1.2临床表现35例均在伤后1~8h急诊入院。入院时有休克表现者27例,有剧烈腹痛、腹膜刺激征阳性者32例;B超、CT检查提示腹腔积液35例,提示肝破裂28例;腹腔穿刺术抽出鲜红色不凝血35例,疑似混合有胆汁者18例。
1.3手术情况均在入院后行急诊剖腹探查,取右肋缘下斜切口,必要时切口向前后延伸。进腹后首先控制出血,采用Pringle手法阻断第一肝门,出血汹涌时可同时阻断肝上、肝下下腔静脉或填塞肝周,加快输血补液速度,待生命体征平稳后再探查肝脏。探查发现:肝右叶外伤28例,肝左叶外伤5例,双侧肝叶外伤2例。其中14例损伤部位靠近第一肝门部,8例损伤部位靠近第二肝门部;损伤深度距肝脏表面超过3cm以上27例;肝脏局部呈爆震伤8例;损伤胆管直径
2结果
本组35例中,术后发生胆瘘3例(8.6%),合并右胸腔积液2例,膈下积液1例,肺部感染1例,再出血1例,无手术死亡病例。
3讨论
大部分外伤性肝破裂患者是在术中探查时才发现合并肝内胆管损伤的。外伤性肝破裂诊断明确后,在积极抗休克、迅速恢复有效循环血容量的同时,应严密观察生命体征及腹部情况。对于有剧烈腹痛、腹膜刺激征阳性者,要考虑合并肝内胆管损伤的存在。可行腹腔穿刺术抽取血性腹液,发现腹液混有胆汁样液体即可确诊。本组有18例患者通过观察患者的腹部情况及腹腔穿刺术,发现血性腹液疑似混有胆汁,在术前初步判断合并有肝内胆管的损伤,经术中探查证实。术中要妥善暴露手术野,彻底探查肝脏的损伤部位。本组有27例(77.1%)患者的裂伤深度达到3cm以上。因此我们认为,对于肝脏的深部裂伤(距肝脏表面3cm以上)、肝脏局部严重的毁损伤及近肝门部的外伤等,术中应仔细探查,避免胆瘘。
对于需要手术治疗者应及时急诊手术止血及清创,清创对于严重的肝损伤尤为重要,一方面清除失活的肝组织,以免失活的肝组织坏死液化、感染而导致肝创面上较大的胆管支破溃,术后引起胆漏;同时通过清创,了解有无肝内胆管的损伤及肝内胆管损伤的部位、数量、程度。本组术后发生胆瘘3例(8.6%),均可能与术中清创不彻底有关。
肝破裂合并小胆管的损伤,对小胆管的损伤创面可见者,可直视下予以结扎。如怀疑有小胆管的损伤,可以蒸馏水反复冲洗肝脏的创面,再以洁白的无菌纱布压敷,在纱布上发现有胆汁黄染时,应在相应的部位以小圆针细丝线缝扎。本组7例直视下结扎损伤小胆管后缝合肝脏,12例以小圆针细丝线缝扎创面的胆瘘后缝合肝脏,术后均没有胆瘘发生。对肝脏的创面进行彻底清创后,单纯肝脏创面的对拢缝合有时可闭合部分损伤的小胆管。
对于直径≥3mm的肝内胆管损伤,破裂的胆管处没有较大的破裂血管,此时破裂的胆管能修补者可将其修补,同时切开胆总管放置“T”形管引流减压;如胆管完全断裂,则行胆管-胆管端端吻合,并可在吻合处置入小号“T”形管支撑。我们行损伤胆管修补后缝合肝脏2例,行胆管-胆管端端吻合1例,术后均没有胆瘘发生,远期MRCP复查也未见损伤胆管处明显狭窄。如破裂的胆管处合并有较大的肝血管破裂或离断,肝组织严重损毁,此时应做清创性肝切除或规则性肝切除[2]。本组行清创性肝切除8例,规则性肝切除2例,预后良好。
胆总管切开,“T”形管引流在外伤性肝破裂合并肝内胆管损伤的治疗中有重要的意义。切开胆总管后,自胆总管向外伤相应的主肝管内插入导尿管,自导尿管内缓慢低压注入生理盐水或亚甲蓝,进一步明确肝脏的创面有无胆瘘;此外,“T”形管引流术后能降低胆道内的压力,促进肝内损伤胆管的愈合。本组29例(82.9%)采用了胆总管切开,“T”形管引流,很大程度上减少了胆瘘的发生。
外伤性肝破裂和损伤的肝内胆管处理后,在修补、吻合处附近放置多侧孔腹腔引流管,建立充分的外引流,间断的低负压吸引以引出腹腔内的积血和胆汁,从而减少膈下积液、腹腔感染等并发症的发生[3]。
[1]石景森.肝外伤手术中如何避免遗漏肝内胆管损伤.中国现代手术学杂志,2002,12(6):247.
【关键词】骨盆骨折腹部脏器损伤治疗诊断腹腔穿刺
骨盆骨折合并腹部脏器损伤主要由强大的外力导致，发病急，病情复杂，创伤严重，诊断、治疗存在一定的难度，且死亡率高，并发症多，常伴有休克。本研究选取2010年2月-2011年8月于我院骨外科进行治疗的46例骨盆骨折合并腹部脏器损伤的患者为研究对象，回顾性分析其治疗方法，治疗效果等，现报告如下。
1材料与方法
1.1临床资料
选取2010年2月-2011年8月于我院骨外科进行治疗的46例骨盆骨折合并腹部脏器损伤患者为研究对象，其中男性38例，女性8例。年龄范围为19-83岁，平均年龄为（37.8±10.4）岁。27例（58.70%）患者于伤后3小时内入院，19例（41.30%）患者伤后>3小时方入院。另外，有31例（67.39%）患者入院时即表现为休克。
1.2致伤原因
46例患者中有13例为坠落伤，18例为压砸伤，15例未车祸伤。损伤部位：3例患者为结、直肠，2例患者为胃、小肠，1例患者为阴道，6例患者为尿道，8例患者为膀胱，6例患者为肾脏，1例患者为胰腺，11例患者为脾脏，8例患者为肝脏。
1.3治疗方法
46例患者中34例（73.91%）患者进行手术治疗，12例（26.09%）患者进行非手术治疗。行手术治疗的34例患者中有1例患者行结肠修补吻合术，有2例患者行结肠造瘘术，1例患者行胃、小肠修补吻合术，1例患者行阴道修补术，4例患者行膀胱造瘘术，4例患者行膀胱修补术，2例患者行肾切除术，1例患者行肾修补术，2例患者行选择性肾动脉造影加栓塞术，6例患者行脾切除术，2例患者行脾修补术，6例患者行肝修补术，2例患者行肝固有动脉栓塞、结扎术。
12例进行非手术治疗的患者腹部脏器损伤均不严重，通过严密监护后无明显症状，通过下肢骨牵引、骨盆外固定支架固定等方法治疗。
46例患者中有1例患者死于急性创伤失血性休克，1例患者死于肺部严重感染，1例患者死于肾衰，3例患者骨盆愈合明显畸形，40例患者治愈。本组患者治愈率为86.96%，死亡率为6.52%。
骨盆骨折多为多发伤，休克发生率高，内出血严重。详细了解盆、腹腔体征，暴力大小，损伤部位，原因。早期诊治时，应注意腹腔脏器损伤是否需要手术，不需准确定位。有文献报道，腹部是发生合并伤最常见的部位之一，50%以上的骨盆骨折患者合并有其他系统损伤[1]。腹腔脏器损伤包括空腔脏器损伤、后腹膜外出血、实质性器官损伤出血等。需要注意不同部位损伤的病变特点：（1）血尿、腹膜炎、排尿紊乱等临床症状提示膀胱损伤；（2）会尿外渗、排尿困难、血尿等提示尿道损伤；（3）肠鸣音减弱、肝浊音界减小、腹壁压痛、反跳痛，腹肌紧张等表现提示有空腔脏器破裂；（4）有移动性浊音、肠鸣音减弱、腹胀等提示脾、肾、肝等实质性器官破裂。另外，腹腔穿刺对明确腹部脏器损伤与否及何种脏器损伤有重要意义。
以上处理后，对腹腔不同脏器损伤采用不同的治疗方法，若损伤不严重，未引起并发症，则给予非手术治疗，对于有并发症发生的患者，应进行手术治疗。本研究中对不同脏器损伤的患者采用不同的手术治疗，如结肠修补术、结肠造瘘术、脾切除术、脾修补术、肝修补术等。
本研究46例患者中有3例患者死亡，死亡原因分别为急性创伤失血性休克、肺部严重感染、肾衰，死亡率为6.52%，有40例患者治愈，治愈率为86.96%。
综上所述，对骨盆骨折合并腹部脏器损伤患者应在做好抗休克的基础上，进行腹腔穿刺术明确脏器损伤与否及何种脏器损伤，根据不同脏器损伤采用不同的治疗方法及手术方法。
[1]白卫东，高劲谋.71例严重骨盆骨折及合并伤的早期急救[J].中华创伤杂志，1998，14（4）：438.
[2]AgoliniSF，ShahK，JaffeJ，etal.Arterialembolizationisarapidandeffectivetechniqueforcontrollingpelvicfracturehemorrhage[J].JTrauma，1997，43:395-399.
关键词腹部闭合性损伤诊断治疗
临床资料
1993年1月～2007年2月共收治61例腹部闭合性损伤患者，男49例，女12例；年龄6―68岁，其中18～60岁54例(88.5％)。
致伤原因：车祸伤29例(47.5％)，高处坠落伤14例(23％)，撞伤11例(18％)，踢打伤6例(9.8％)，挤压伤1例(1.6％)。
损伤种类：单一脏器损伤43例，合并其他部位损伤18例。损伤脏器：脾36例，肝8例，肾7例，小肠6例，肠系膜2例，胰腺1例，膀胱1例。合并休克23例。其他部位合并伤，其中肋骨骨折9例，骨盆骨折2例，四肢骨折3例，后腹膜血肿3例，颅脑损伤1例，血气胸1例。
61例中，2例肠系膜损伤，6例肾挫伤，2例脾破裂，1例肝破裂，经观察非手术治疗治愈；1例脾破裂合并血气胸患者，因失血性休克，出现严重并发症，抢救无效死亡；49例手术指征明显者，均急诊行剖腹探查术，7例肝破裂、4例脾破裂、6例小肠破裂、1例膀胱破裂、1例胰腺破裂，行缝合修补术，均治愈；29例脾破裂、1例左肾断裂伤，因损伤程度较重，均行切除术，其中1例脾切除患者，术后后腹膜损伤严重形成广泛渗血，失血性休克，经抢救无效死亡，其余均治愈出院。肝、脾破裂且无合并空腔脏器破裂者，在术中回收腹腔内血液，行自体血液回输，达到了满意效果。脾切除患者术后随访，一般情况良好，元1例脾切除术后凶险性感染(OPSI)发生。
文献标识码:A
【摘要】目的为避免妇科腹腔镜手术第一穿刺可能出现的严重并发症:腹膜后血管损伤,找到最安全、省力的穿刺方法。方法观察组252例,以筋膜减张法进行的闭合性穿刺,对照组130例按常规闭合性穿刺。筋膜减张法穿刺是在常规闭合性穿刺气腹针形成人工气腹后,用尖刀切开部分筋膜,再穿入穿刺套管。通过分析两组病例穿刺的安全性和易操作性,探索出筋膜减张法穿刺的实用价值。结果临床观察组比对照组穿刺更省力,一次成功率高,穿刺深度可控性强。结论在妇科腹腔镜手术中第一穿刺采用筋膜减张法进行闭合性穿刺省力、省时,一次穿刺成功率高,安全可控制性强。更加适用妇科女医生的操作,有推广价值。
【关键词】腹腔镜;筋膜;张力;穿刺;安全性
ApplicationoftheMethodoftheReducingtheFasciaTensionintheFirstPunctureofGynecologicalLaparoscopicSurgery.FULan-li,DONGJing,SUNGuang-fan.DepartmentofObstetricandgynecology,DongfengHospital,Zhongshan528425,China.
【Keywords】Laparoscopy;Fascia;Tension;Puncture;Security
腹膜后血管损伤是腹腔镜手术第一穿刺最严重的并发症。发生率在0.05%～0.11%,有因此导致死亡者[1]。为避免该并发症发生,已有开放式置入套管和用一次性Trocar(有保护装置)穿刺法。本研究是对筋膜减张法结合常规闭合性穿刺进行探讨。
1.1一般资料
病例来自2005年3月至2009年6月在中山市广济医院和东风医院妇产科进行的腹腔镜手术,共382例。年龄18~54岁,平均(29±17)岁;体重41~76kg,平均(58±23)kg;有手术史53例(因下腹纵切口均采取开放式,已排除);经产妇274例。分组:临床观察组:252例,采用筋膜减张法结合常规闭合性穿刺;对照组:130例,常规闭合性穿刺。
1.2方法
1.2.1常规闭合性穿刺
两把大巾钳钳夹脐旁皮肤、皮下,提起,在脐孔或其上下方纵形或弧形切开皮肤、皮下约1.1cm,气腹针穿入腹腔(抽吸滴水试验证实),进CO2气体形成气腹达设定压力后,取出气腹针,穿入直径1cm穿刺套管。方法:术者右手掌心顶住穿刺锥柄,腕部旋转用力将穿刺套管穿入腹腔[2]。
1.2.2筋膜减张法结合常规闭合性穿刺
在以上方法中改进的步骤为气腹形成后,用手术刀切开部分筋膜层(纵切口:以尖刀的尖向着脐的方向反挑的方法切开较好),使筋膜阻力减小,再用以上方法穿入穿刺套管。当感套管尖有突破感时,再进入腹腔约1cm时停止(控制深度),取出穿刺锥,入腹腔镜观察。如未完全进入,可在腹腔镜监视下将套管推入腹腔。
1.3统计学处理χ2检验。
1.4结果
表12组穿刺操作性比较
组别例数省力*一次成功**
观察组252252252
对照组13098116
χ260.6725.65
P
注:*省力:指手腕不费力、轻轻旋转腕部1-2次可将Trocar穿入腹腔。**一次成功:指经手腕旋转,不停止一次将Trocar穿入
表22组穿刺深度控制比较
组别例数能控制深度的例数*χ2P
观察组2522527.97
对照组130125
注:深度的控制指:穿刺套管进入腹腔后术者完全能控制进入的深度
2讨论
脐部是妇科腹腔镜手术第一穿刺的最常用的部位。经脐部中央、脐的上下缘行弧形或纵形切口是妇科腹腔镜第一穿刺时常选用的切口。而脐的形状、腹壁厚薄,尤其是脐及其周围筋膜的厚薄、坚韧度,对这一穿刺成功有影响。脐的形状可分为凹陷和平坦两种,腹壁根据病人的体形可以分为薄、中等、厚,脐部及其周围筋膜的厚度和坚韧度与脐部的形状和腹壁的厚度有关。经过数年腹腔镜手术的经验,认为通常凹陷的脐部下的筋膜及消瘦、腹壁薄的脐周筋膜较坚韧、较厚,穿入穿刺套管时比较费力。而脐部平坦、宽大,或肥胖、腹壁厚的筋膜较薄、较软,易穿刺。
腹腔镜手术的第一穿刺分为闭合式及开放式两种。开放式多用于有上腹部或下腹部手术史时。其优点是直视下完成,能控制力度,副损伤少,安全性高。缺点是切开层次多,费时;切口小,视野小,腹壁厚时操作有一定的难度,而且不能完全避免损伤腹腔脏器。常规闭合式穿刺的优点为简单、快捷,有一定的安全性。缺点:因为是盲穿,副损伤的可能性较开放式大;如果遇筋膜坚韧,需使用较大的穿刺力度,此时穿刺力度不易控制,可能导致腹膜后大血管损伤。使用一次性Trocar,虽然安全,但是费用高且穿刺费力。
气腹针细、尖端锐利,一般穿刺不费力。但穿刺直径1cm穿刺套管时需要适当的力度。腹腔镜手术第一穿刺引起的腹膜后血管损伤的主要原因就是穿刺力度控制不好,穿刺过深。不论腹膜后大血管的位置再接近穿刺点腹壁,或者穿刺角度不当使穿刺套管尖接近腹膜后大血管,只要穿刺时尽量提起皮肤,控制力度和深度,使套管尖只进入腹腔1cm左右入镜后直视下再推进套管即可以避免损伤。如果皮肤切口合适,穿刺主要阻力来自筋膜。为了突破这个阻力,必须加大穿刺力度。此时力度控制力下降,可能导致穿刺突然突破,穿刺过深,伤及腹膜后血管。
采用筋膜减张法进行闭合性穿刺利用了闭合性的优点,又克服了部分的缺点:如遇筋膜厚、坚韧时,需使用较大的穿刺力度,此时穿刺力度不易完全控制。筋膜减张法采用简单的方法,切开部分筋膜,使较厚、较坚韧的筋膜变薄,张力减小,穿刺阻力减小。此时,穿入穿刺套管只需轻旋手腕1~2次,深度能完全控制,提高了穿刺一次成功率和安全性。妇产科医生多为女性,手臂和手腕的力量不如男性。筋膜减张法进行闭合性穿刺省力,有效,安全,适合妇科腹腔镜手术。
延迟性脾破裂（DRS）是外伤性脾破裂的一种特殊类型。我院1992～2007年共收治16例，占同期脾破裂的13.5％，现将延迟性脾破裂诊治体会报道如下。
1临床资料
1．2诊治方法：本组16例均行手术治疗，其中脾切除术13例，行脾修补术3例，平均住院日12天，全部治愈，无并发症发生。
【关键词】闭合性腹部损伤;早期诊断
2002年2月至2007年6月，我院共收治闭合性腹部损伤患者25例，保守治愈2例、剖腹探查23例，其中剖腹后无需特殊处理2例，需手术治疗21例、2处以上损伤3例。回顾总结5年来的诊治经历，简要报告如下。
1．1一般资料25例中，男17例，女8例；年龄16～50岁，损伤原因：交通事故伤15例，殴打致伤6例，其他致伤4例；按内脏损伤的种类统计如下：脾破裂14例，肝脏破裂1例，肠系膜破裂1例，胰腺损伤1例，小肠破裂4例，胃破裂2例，腹膜后血肿1例。并发症：骨盆骨折1例，四肢骨折5例，尿道损伤1例，出血性休克5例。
25例中治愈20例(其中2例保守治愈)，3例因术后病情较重自动转院，2例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克、多系统器官功能衰竭死亡。
我院地处市中心，近年来交通事故日益增多，同时现社会矛盾因素多，斗殴致伤等造成腹部闭合性损伤呈逐年上升趋势，现依据本组病例诊治情况,并结合有关文献，对腹部闭合性损伤的早期诊断、术中处理要点进行讨论。
3．1早期诊断闭合性腹部损伤主要为钝性伤，多因坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见的受损内脏依次是：脾、肾、肝、胃、小肠等，而胰腺、十二指肠、膈、直肠等脏器由于解剖位置较深，故而发生损伤几率较低。有报道[1]各内脏损伤的机会为：脾26．2％、肾24．2％、小肠16．2％、肝15．6％、系膜2．5％、胰1．4％、膈1．1％。腹部闭合性损伤的早期诊断是抢救生命的关键，必须密切观察伤情变化，重复使用各种检查手段，以减少误诊和漏诊。早期诊断的主要目的：有无腹腔脏器损伤，尽早作出是否开腹探查的决定。
3．2鉴别诊断主要是实质性脏器与空腔性脏器损伤的鉴别诊断。实质性脏器损伤多指肝、脾、胰腺、肾及大血管的损伤；空腔脏器损伤多指胃、肠道、胆道等的损伤。详细询问受伤史(部位、暴力的方向、大小)和仔细查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。
3．2．1临床表现及体征实质性脏器损伤以腹腔内或腹膜后出血为主要临床表现，多为出血性腹膜刺激征，腹胀早期出现，腹痛呈持续性，一般不很剧烈，易早期出现出血性休克、贫血、血压进行性下降、烦躁不安等。空腔脏器损伤，早期腹膜炎症状不明显，多表现为体温、脉搏逐渐上升，腹痛渐剧烈，腹肌紧张和压痛明显，腹膜炎疼痛。随着病情发展，渗出物增多时，则变为化学性腹膜炎，最终致细菌性腹膜炎、感染性休克。实质性脏器损伤，体征最明显处多是损伤所在部位。如右肩部放射性疼痛多提示有肝损伤，左肩部放射性疼痛多提示有脾损伤，而空腔脏器损伤者腹腔内多有游离气体。
3．2．2实验室检查实质性脏器损伤多有红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数略有增高；空腔脏器损伤白细胞计数明显升高。
3．2．3辅助检查B超对实质性脏器损伤确诊率在90％以上，可发现直径1~2cm的实质内血肿，并可发现包膜连续性中断和实质破裂等情况。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔、血尿对肾损伤、CT对后腹膜血肿都有确诊价值。3．2．4诊断性腹腔穿刺术实质性脏器损伤腹腔穿刺能抽出不凝固血液(若为凝固血液，则为误入血管所致)；空腔脏器损伤多能抽出胃肠内容物。诊断性腹腔穿刺对判断有无内脏损伤是最简便、快速、有效的首选方法，阳性率达90%以上。腹腔穿刺灌洗(DPL)发现少量出血，灌洗液碱性磷酸酶测定对早期空腔脏器穿孔有诊断价值。
4诊治中的注意事项
4．1早期诊断问题腹部损伤早期伤情不明显，症状不典型，必须严密观察病情变化，并根据需要作再次检查，在防止漏诊、误诊中起着至关重要的作用。
4．2合并症及多发伤、复合伤的存在腹外其他部位严重损伤引起的心源性休克、颅脑损伤等。掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力。复合伤是指两种或两种以上致伤因素作用于同一个体所致的损伤，多发伤则是多个部位或器官同时发生的损伤。本组死亡2例即属此类。复合伤多病情险恶、休克严重，或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能满足已明确的诊断，应注意多发伤的存在，在腹部探查时切不可满足某些已发现的脏器损伤，忽略其他脏器的详细探查，应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。
4．3不宜把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征腹腔穿刺阳性有肯定的诊断价值，阴性则不排除内脏损伤的可能，必要时需重复进行。要加强伤情估价，在不遗漏重要损伤的前提下，降低阴性探查率。在我国现有的诊断手段情况下，大多采取积极探查方针，据估计约有5%～10%的阴性探查，另有15%～20%虽有脏器损伤，但伤情轻微，无需剖腹，如挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等。本组有3例。
【关键词】精神病患者；急腹症；腹腔穿刺；措施
精神病患者急腹症临床并非少见。由于精神病患者属于特殊群体，往往受精神症状的支配，其思维和行为处于幻觉妄想之中。服用精神病药物，使感觉不敏感，反应迟钝，甚至可达“麻木不仁”的程度。精神病患者缺乏自知力，不能主动正确地叙述病情，配合临床查体及治疗，所以容易延误诊治，出现各种并发症。我院自1980年2月～2005年10月共收治精神病患者急腹症86例，现报告如下。
1.1一般资料本组86例，男52例，女34例；年龄14～62岁，平均38岁。
1.2临床表现本组有61例无明显不适主诉。自诉腹痛、腹胀17例，发热21例，黄疸6例。腹部压痛34例，腹肌紧张38例，腹部局限性包块6例。肺肝浊音界消失6例，肠鸣音明显减弱23例，亢进伴气过水声18例。“以脉快，低血压，胸式呼吸”为主6例。
1.3精神病患者急腹症类型肠梗阻29例，阑尾炎23例，胆囊炎、胆道结石12例，肠道异物6例，十二指肠溃疡穿孔4例，癔病性腹痛2例，胰腺炎4例，小肠破裂3例，脾破裂3例。
1.4精神病类型及用药精神分裂症60例，情感性障碍躁狂相6例，抑郁相16例，癔症4例，诊断符合CCMD-2标准。用药情况：氯丙嗪23例，氯氮平20例，三氟拉嗪8例，舒必利10例，阿米替林12例，碳酸锂5例，维思通8例。
1.5腹腔穿刺本组行腹腔穿刺48例，腹穿一次提示阳性者44例，占91.7%，腹穿一次阴性者4例，占8.3%，阳性44例中经手术证实病变42例，占95.5%，其余2例结合临床查体及辅助检查未行手术治疗，属假阳性者，约占4.8%。本组正确诊断率91.7%。
2治疗及结果
精神病患者一经确诊合并急腹症，停用抗精神病药物。62例手术治疗病例均采用气管内插管静脉复合麻醉。手术术式：阑尾切除术，腹腔脓肿引流术，胃肠穿孔修补术，胆囊切除术，脾切除术，肠切除吻合术等。死亡4例（死于感染中毒性休克，全身衰竭3例，失血性休克1例）。非手术治疗24例，死亡2例。术后并发症：水、电解质紊乱6例，腹腔脓肿2例（1例术后患者躁动时拔除腹腔引流管），切口裂开2例，伤口感染4例，尿道撕裂出血1例，并发症发生率24.2%。