为积极稳妥推进腾冲县新型农村合作医疗工作，进一步提高农民健康保障水平，根据《保山市新型农村合作医疗领导小组关于印发2015年全市新型农村合作医疗补偿标准的通知》（保新农合发〔2014〕1号），结合腾冲县实际，制定本方案。
一、指导原则和目标任务
（一）指导原则。政府引导、自愿参加、互助共济、多方筹资、以收定支、安全便民、优质服务、公开透明、适度保障、积极推进、稳步发展。
（二）目标任务。健全新型农村合作医疗制度，新农合覆盖全县95%以上的农村人口，逐步减少农民因病致贫、因病返贫；进一步规范医疗市场秩序，促进农村医疗预防保健机构健康发展，不断提高农村医疗卫生服务水平。
二、参合对象权利与义务
（一）参合对象
1．全县农村居民。
2．林场、各类开发区中属于农业人口的居民。
3．农村居民转为城镇居民后，可以在原居住地参加新农合。
凡已参加城镇居民基本医疗保险的人群及林场、各类开发区中的非农业人口，以及未参加城镇职工医疗保险的下岗职工、城镇居民等非农业人口一律不得参加新型农村合作医疗。
按照农民自愿原则以户为单位参加新型农村合作医疗。
（二）参合者的权利
参合者享受医疗、预防、保健服务；按规定比例报销医药费；监督农村合作医疗基金的使用；对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
（三）参合者的义务
按规定缴纳农村合作医疗基金；遵守和维护农村合作医疗管理办法和章程；配合医疗服务机构做好医疗预防保健工作；监督经办机构和医疗机构。
三、基金筹集与管理
（一）基金筹集
基金筹集实行个人缴费、集体补助和政府资助相结合的筹资机制。
1．参合人员实行属地管理，以村民小组为单位对参合人员造册，每人每年缴费90元作为参合基金。
3．有条件的乡镇、村集体经济组织应对新型农村合作医疗给予扶持，但集体出资部分不得向农民摊派。
（二）基金管理
1．基金纳入县财政社会保障专户，实行收支两条线管理，专款专用，自求平衡。基金实行封闭运行，银行管钱不管账，县合管办管账不管钱。
2．县财政根据用款计划，每月及时将基金拨付到县合管办专用账户。
3．县、乡合管办建立健全新型农村合作医疗基金管理的规章制度，按照制度使用基金。
4．2015年新农合基金按人均450元标准筹集，其中：大病保险基金按照人均20元标准筹集，其余用于门诊、住院、风险基金。风险基金、大病保险基金实行全市统一管理，按照规定提取后上缴市财政社会保障基金专户。
5．建立风险制度。风险基金从每年筹集的合作医疗基金中按3%提取。如果上年度结余资金较多，可将结余资金的50%划入风险基金，不足部分再从筹集资金中提取。当风险基金规模达到当年筹资总额的10%后不再提取。风险基金统一上缴到市财政社会保障基金专户管理。#p#副标题#e#
四、补偿范围和补偿办法
（一）补偿办法与标准
1．门诊费补偿。实行“门诊总额预付”模式进行补偿，具体按照“总量包干、违规扣减、超支不补、结余收回”的原则，以乡镇为单位实行总量控制补偿。
（1）具体补偿标准为：参合农民在村级和乡级定点医疗机构就诊，普通门诊报销比例为50%，每人每年门诊补偿封顶线为300元。严格控制处方值，普通门诊每个定点医疗机构每月平均处方值村级不得超过30元、乡级不得超过40元（其中每月纯中药饮片处方平均处方值村级不得超过40元、乡级不得超过50元）。乡、村门诊费用报销严格按国家基本药物目录、云南省补充药品目录范围的药品和有关医疗服务项目收费规定进行补偿。
（2）将重性精神病、高血压、糖尿病、美沙酮维持治疗患者纳入慢性病门诊补偿范围。
重性精神病、高血压、糖尿病及美沙酮维持治疗患者门诊每次开药总金额原则不得超过500元，精神病患者可适当放宽。
（3）一般诊疗费收费标准按照云南省物价局等四厅局《关于进一步完善基层医疗卫生机构一般诊疗费政策有关问题的通知》（云价收费〔2014〕114号）规定执行。中药饮片处方按照复杂诊疗费标准收取，针灸、推拿、理疗等按照简单诊疗费标准收取。
（4）乡村（含社区）两级医疗卫生机构抗生素使用率分别不得超过40%、30%，静脉输液率不得超过60%、50%。禁止开大处方，超出上述规定的由经办机构予以扣减补偿费用。
（5）根据《保山市卫生和计划生育委员会关于进一步加强和规范医务人员主动提供艾滋病检测咨询服务工作的通知》（保卫计发〔2014〕183号）的规定，参合患者在乡镇卫生院门诊就诊时，其HIV检测费用列入新农合门诊报销范围，按50%报销，不纳入普通门诊月平均处方值审核，门诊补偿封顶线合并计算。
2．住院费补偿。实行“住院总额预付”模式，按照“总量包干、违规扣减、超支不补、结余收回”的原则，除县外定点机构外，以县乡定点机构为单位实行总量控制补偿。
2015年，腾冲县新型农村合作医疗筹资总额中，在提取风险金、大病保险基金和核定门诊统筹基金总量后，其余部分资金作为住院统筹基金，根据住院统筹可用资金、定点医疗机构服务能力、2013—2014年次均住院费用、住院率，扣除县外住院补偿部分后，其余住院基金核定到县级及以下各定点医疗机构，由各定点医疗机构按照新型农村合作医疗有关政策规定统筹管理使用。具体管理工作措施由县合管办另行制定。
住院设立起付线、补偿比例、封顶线。
（1）起付线。在乡镇卫生院住院每次住院起付线为200元、县级400元、州（市）级500元、省级600元，起付线以下个人自付。
（2）补偿比例。在乡镇定点医疗机构住院的补偿比例为90%，在县级定点医疗机构住院补偿比例为75%，转诊到州（市）及以上医院住院费用补偿比例为60%。具体计算公式为：补偿费用＝（住院总费用——非补偿费用——起付线）×补偿比例。
（3）封顶线。每人每年住院费用补偿封顶线为15万元。
（4）无论顺产、阴道手术助产或剖宫产，孕产妇住院分娩按照乡镇卫生院1200元/例，县级定点医疗保健机构1650元/例标准实行定额补助，其中，限价范围内先由中央农村孕产妇住院分娩项目补助400元/例，余下部分由新农合基金支付。
当年出生的婴儿年度内随参合父母享受新农合待遇，封顶线合并计算。
（5）为减轻参合对象负担，积极引导参合对象就近就医，参合对象住院期间因病情需要到上一级医疗机构或有条件的医疗机构进行检查、治疗的，允许将其发生的检查、治疗费用，纳入其所住院的定点机构进行补偿。
（7）为鼓励中医药事业发展，将中医药适宜技术纳入新农合报销范围（非治疗目的的除外），腾冲县中医医院住院补偿比例在县级标准上提高10%。
（10）血液及血液制品费用。血液系统疾病、重度贫血、低蛋白血症、川畸病患者等重症病人使用的各种血液及血浆制品，按相对应的定点医疗机构正常补偿比例补偿。
（11）县级住院检验、化验费用不得超过500元，乡级住院检验、化验费用不得超过250元，超过部分不予补偿。
（14）意外伤害的补偿办法。对有责任的意外伤害（如：斗殴致伤、酗酒、自残、自杀、交通肇事导致的他伤和自伤，在工厂或工地作业时负伤等），新农合基金不予补偿。但参合农民在保山地域范围内劳作中造成的外伤（含犬伤），并无第三责任人时，按一般疾病住院补偿政策执行，意外伤害的首诊定点医疗机构应询问、记录患者身份和伤害，符合补偿条件的应及时报县合管办审核备案实行即时结报，患者必须提供意外伤害情况调查表。
（15）商业保险报销与新农合减免报销按两条线运行，互不交叉。对符合参合条件又参加商业保险的人员，按新农合规定的减免报销程序和补偿比例予以减免报销。
（二）补偿方式方法
1．参合农民在市内住院取消转诊手续，到市外住院的，应到当地合管办办理转诊手续。
4．参合人员的医疗门诊费、住院费在县内，只有到定点医疗机构就医才给予补偿。其中，参合人员普通门诊费、纯中药饮片处方门诊费只有在乡、村两级定点医疗机构就诊才给予补偿。高血压、糖尿病、重性精神病、美沙酮维持治疗患者门诊费在定点机构就诊均可减免，在辖区内定点医疗机构就诊时实行现场减免，到辖区外定点医疗机构就诊时，医疗机构要实行双处方制度，并填写《慢性病门诊病人补偿登记表》，由患者持门诊处方及收费票据到辖区合管办进行审核报销。
在县内定点医疗机构及省、市即时结报定点医疗机构住院所发生的补偿费用，由医疗机构直接按规定给予垫支补偿，当场减免。医疗机构再按规定到县、乡合管办报销。
参合患者在辖区外就诊，无论公立还是民营医疗机构，只要属当地新农合定点医疗机构的，其就诊费用按照相应医疗机构级别给予报销。
（三）合作医疗不予补偿范围
1．医疗服务类
（1）门诊及住院病历工本费。
（2）入院前的各种检查和治疗费，各种医疗风险保险费、滞纳金。
（3）各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。
2．生活服务设施类
（1）就（转）诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。
（2）床位费补偿。每日每床在乡镇卫生院不超过14元，在县级医疗机构不超过27元，在市级医疗机构不超过30元，在省级医疗机构不超过30元，超过部分不给予补偿。
（3）陪护费、陪客床椅费、陪客水电费、护工费、营养费、药膳费等杂费。
（5）损坏公物的赔偿费用。
（6）特需服务的项目和服务设施费。
（7）尸体料理费、尸体冷藏费。
（8）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、洁净袋、卫生纸、尿垫、尿布、排尿排便器具、押瓶等）。
3．非基本医疗性费用
（1）各种美容、整形项目。如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。
（2）各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗康复项目。如口吃、平足、安装假肢、假眼、假发、假牙，验光配镜、鼻鼾等矫形、正畸产生的费用。
但小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病、儿童脑瘫、智障、脊髓损伤等手术治疗和术后康复治疗都纳入报销范围。
（3）各种健美治疗项目。如减肥、增胖、增高等项目费用。
（4）各种健康体检。如婚前检查、旅游体检、出境体检、疾病普查等项目费用。
（5）各种预防、保健性项目。如保健按摩、自动按摩床治疗、药物蒸气治疗、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。
（6）各种医疗咨询、健康预测。如心理咨询（精神病人除外）、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。
（7）各种医疗鉴定。如医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。
4．诊疗设备及医用材料类
（1）未纳入《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》的诊疗项目费用。
（3）各种自用的按摩、保健、治疗用品。如颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。
（4）国家、省级及州（市）物价、卫生、财政部门规定不可单独收费的一次性医用材料费。
5．治疗项目类
（1）各种器官或组织移植时，购买器官源或组织源费用。
（2）心脏瓣膜、人工晶体、人工关节等人工器官安装和置换超出新农合住院补偿规定部分的费用。
（3）近视和斜视矫形术费用，气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、保健性营养疗法等辅助性治疗项目费用和戒毒治疗费用。
6．其它
（1）各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目费用。
（2）违反计划生育政策的一切医疗费用（形成事实婚姻的除外），以及未婚患者的流产、引产、保胎等费用。
（3）住院期间使用不属于规定范围内的诊疗项目和自费材料的费用；挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反新农合管理规定所发生的医疗费用。
（4）超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》及国家基本药物目录和云南省补充药品目录范围的药品费用。
（5）发改委规定的收费项目以外的项目费用一律不予报销。
（6）住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记入结算清单而未记入结算清单，以费用单据要求报销的费用。
（7）酗酒、服毒、自杀、自残、打架斗殴、违法犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。
（8）有第三者或其他责任的医疗费用，因医疗事故或纠纷造成的，应由医方承担的费用。
（9）不符合省、市、县级合作医疗管理机构转诊程序规定或不到定点医疗机构住院产生的医疗费用。
（10）新型农村合作医疗证生效之前或到期未继续参加合作医疗期间所发生的一切医疗费用。
（11）参合人员自己在个体、游医、药贩或其它非定点的医疗机构就医发生的一切费用。
（12）省、市、县级合作医疗管理机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。#p#副标题#e#
五、定点医疗机构的管理
县级定点医疗机构为县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、安定医院、腾冲东方医院、腾冲健君医院、腾冲黎康医院、腾冲中西医结合医院、腾冲德仁医院，乡级定点医疗机构为各乡镇卫生院，村级定点医疗机构为各村卫生所和社区卫生服务站。
各级定点医疗机构在接诊参合患者时，要注意保护参合患者信息安全和保护个人隐私。
新农合定点医疗机构应确定专门科室或人员从事新农合业务管理，要单独建立新农合资金收支账目。村卫生所（社区卫生服务站）要在新农合服务中推进村（社区）卫生服务，逐步建立和完善参合人员健康档案。定点医疗机构逐步实行微机管理并与县合管办联网，参合人员住院的医疗服务项目、费用逐步实行网上实时监控和网上审核报账。参合人员在定点医疗机构就诊时，医疗机构应如实在《新型农村合作医疗证》上准确记录医疗费用支出情况，因记录错误和超支的费用由该定点医疗机构承担。
六、费用控制标准
严格各级定点医疗机构的资格准入和退出制度，完善定点医疗机构管理和考核办法，并向社会公布，接受群众监督。强化对定点医疗机构的监管，规范服务行为，控制医药费用的不合理增长。
（一）2015年各类定点医疗机构次均门诊、住院费用较2014年增长不得超过5%。
（二）各级定点医疗机构实际报销比例原则上不得低于名义补偿比例10%（含二次补偿）。
上述控制指标均按月核定，超过上述指标的，由经办机构予以扣减补偿费用。#p#副标题#e#
七、监督管理
新农合经办机构的人员有下列行为之一的，由监督管理部门责令改正，视情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，追回非法所得并依法予以处罚，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
（一）工作严重失职或违反财经纪律，造成新农合基金损失的。
（二）贪污、截留及挪用新农合基金或索贿、受贿、徇私舞弊的。
（三）擅自批准不属于新农合报销项目或更改报销比例的。
（四）其他违反新农合规定的。
定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改。情节严重的，要解除定点医疗服务协议，追究单位负责人和直接责任人的责任。
1．对新农合工作管理措施不到位，违规行为经常发生，影响新型农村合作医疗工作正常运行的。
2．不严格执行国家基本药物目录、云南省补充药品目录、《腾冲县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》和国家物价政策的。
4．故意截留病人，不及时转诊延误病情的。
5．虚报住院病人，做假病历，与患者串通空记账套取新农合基金的。
6．其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
医疗机构医务人员有下列情形之一的，由管理部门责令追回损失或从其工资中扣回损失，情节严重的给予行政处分，构成犯罪的依法追究刑事责任。
1．虚开发票，造成新型农村合作医疗基金损失的。
2．不验证进行诊治而补助费用，或为冒名就医提供方便的。
3．利用工作之便，搭车开药或与患者串通造假，用基本用药套取自费药品、保健用品以及日常生活用品的。
4．其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
八、信息管理
全县新农合信息管理主要包括合作医疗准备阶段、实施阶段、效果评价阶段的信息。内容主要有参合信息、基金信息、就医信息、补偿信息、管理信息、政策法规信息、基本社会经济信息等。县合管办做好常规统计报告，乡镇合管办负责本乡镇范围内的信息收集工作，并及时上报县合管办。
县合管办定期、不定期编制简报向管委会成员报告和向各乡镇反馈、交流信息，县管委会每半年召开一次信息研究分析会。
九、监测与评价
监测的主要内容：基金的管理和安全；合作医疗报销费用的审核和欺诈行为的监督；补偿费用支出的月度监测；双向转诊的情况，特别是辖区外就诊和住院的原因分析；医院供方行为的监督（如使用基本药物、检查项目、处方的抽样检查）；乡村医生服务质量和规范的检查；定点医疗机构的资质论证等。
评价的主要内容包括管理、参合率、公平性、效率、质量、可持续性、结果等方面。
十、保障措施
（一）保障工作经费和机构建设经费。县、乡镇合管办工作经费和经办机构建设经费列入县、乡镇财政预算予以保证。
（二）加强卫生服务机构建设。大力推进县、乡、村三级卫生服务机构建设，改善基础设施条件，加强卫生队伍建设，深化医疗卫生机构内部改革，提高医疗服务水平。坚持预防为主，做好农村预防保健等公共卫生服务。进一步完善乡镇、村（社区）卫生服务一体化管理和社区卫生服务工作。
（三）加强宣传教育和引导工作。各乡镇和有关部门，要多形式，持续性开展宣传和引导工作，提高群众自我保健意识和互助共济意识。
（四）向农民收取参合基金不视为增加农民负担。
（五）新型农村合作医疗各项工作纳入乡镇党委、政府任期目标考核，强化考核工作，对成绩突出的乡镇、部门和个人，给予表彰奖励。