患者，青年女性，34岁，因体检发现甲状腺肿物入院。专科查体：颈软，气管居中，右侧甲状腺触及明显肿物2×1cm，质中，无压痛，边界清，随吞咽上下运动。B超结果：右侧叶中下部紧贴侧包膜见一个异常回声结节大小22×15×10mm，边界清楚，内部为低回声，并见多个细点状强回声，分布不均质（图1）。彩色多普勒显示周边可见环绕的血流信号（图2）。外科完善术前检查后于2022-04-12全麻手术切除。
图1.超声多普勒检查显示内部低回声
图2.彩色多普勒检查显示肿瘤边界清楚，肿瘤内血流丰富。
大体检查
右甲状腺组织一块，大小4×3×2cm,书页状剖开见一灰红结节直径0.2ｃｍ，另见游离肿块，直径1.5cm，切面灰红实性质中。
镜检所见
瘤体界清，包膜完整，瘤细胞呈梁状或巢团状生长，部分呈滤泡样结构，细胞呈多角形或梭形，胞质丰富、嗜酸性，细胞间见粉染基质，细胞核呈卵圆形，与小梁长径垂直，可见核沟及假包涵体。（图3-图6）小梁内透明物质与瘤细胞融合。
图3.（4*10倍）具有细胞外透明物质的肿瘤与周围甲状腺界限清楚。
图4.（10*10倍）可看见砂粒体及钙化
图5.（20*10倍）具有小梁结构和透明基质的肿瘤细胞、核凹槽。
图6.（40*10倍）核假包涵体
免疫组化小结
瘤细胞阳性TPO、Galectin-3、VIM、CD56(+)，TTF-1、TG、KI-67；瘤细胞阴性CK、CT、S-100、SYN、CGA、CK19（图7-图9）。
图7.（Envision10*10倍）肿瘤细胞TG胞质阳性
图8.（Envision10*10倍）肿瘤细胞TTF-1胞核阳性
图9.（Envision10*10倍）肿瘤细胞CD56弥漫膜阳性
最终诊断
（右叶甲状腺）甲状腺透明变梁状肿瘤
讨论
镜下特征
肿瘤组织与周围组织界限清楚、包膜完整。肿瘤细胞排列成小梁状、巢状、腺泡样结构，并显示与PTC相似的核特征，其最大的特点是含有致密的透明样基质。研究认为透明样物质是由Ⅳ型胶原纤维阳性的基底膜样物质构成。透明样基质可重叠或包埋于一些独立的肿瘤细胞中，并可见少量的砂砾体样钙化。肿瘤细胞通常含有丰富的细胞质，多为嗜酸性。
免疫组化与分子病理
肿瘤细胞对甲状腺球蛋白（TG）和甲状腺转录因子-1（TTF-1）阳性表达，部分呈Galectin-3和CK19阳性，特征性表达KI-67（克隆号MIB-1）细胞膜强阳性，MIB-1特征性表达亦是其特异的免疫标记。对HTT标本进行独特基因测序后发现，部分肿瘤细胞存在RET/PCT基因重排，未见乳头状癌特征性分子BRAF突变及RAS突变。
鉴别诊断
①甲状腺乳头状癌：HTT具有与PTC相似的核的特征，具有核凹槽及核内假包涵体，但PTC通常乳头状结构明显并有复杂的分支，细胞间缺乏透明样变性的间质，且常向周围正常甲状腺内浸润性生长并侵犯被膜。HTT特征性的Ki-67弥漫性的膜阳性可与之鉴别。
②甲状腺髓样癌：HTT具有与MTC相似的形态学特点，都可呈巢状、腺泡状等器官样结构生长，且MTC有时与周围组织界限非常清楚，无浸润性的生长模式，MTC内特征性的淀粉样物有时与HTT小梁间的玻璃样的透明变物质很难区分，但采用刚果红染色可以区分，淀粉样物刚果红呈阳性。MTC起源滤泡旁细胞能分泌降钙素，故免疫组化降钙素（CT）呈阳性，而HTT起源于滤泡上皮，CT呈阴性。
③甲状腺滤泡性腺瘤：形态学表现多样，大多数呈小梁/实性型、微滤泡型的生长方式，肿瘤细胞呈现多边形，细胞核圆形、卵圆形，不具有HTT细胞核的形态特征，间质缺乏玻璃样变的透明物质。
④原发性甲状腺副神经节瘤：副神经节瘤的组织结构同HTT非常相似，也呈巢状、器官样结构，但是不具有HTT细胞核的形态特征，它是一种神经内分泌的肿瘤，免疫组化表达Syn、CgA等神经内分泌的标志，支持细胞S-100阳性，不表达CT、Tg等标志。
治疗与预后
HTT是一种罕见且有争议的甲状腺病变，对肿瘤的良恶性目前还是有一定的争议，新版WHO将HTT归入到交界性病变中，是一种恶性潜能不确定的肿瘤。目前，手术治疗仍然是HTT的主要治疗手段。
参考文献:
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设计：鹏飞
编辑：颖
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