显微镜检测法联合血细胞分析仪，有效提高检测效率
撰文|邱彩玲
疟疾俗称“冷热病”、“打摆子”，是由疟原虫感染引起的通过雌性按蚊叮咬或输血传播的血液寄生虫病。由于感染的疟原虫种类、株和程度不同以及个体免疫差异，疟疾的临床表现各异，典型的临床表现为周期性寒战、发热、大汗等症状，可伴肝脾肿大和贫血等体征。
人体疟原虫分为间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫以及人猴共患的诺氏疟原虫（诺氏疟原虫主要经猴-蚊-人传播）。我国主要是间日疟原虫及恶性疟原虫，其他几种少见，近年偶见国外输入病例。
案例经过
患者男，35岁，3天前开始出现发热、头晕、酸痛、头痛、乏力等临床症状，今咽有不适，无流鼻涕、干咳，无味嗅觉减退、结膜充血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无胸痛，精神可，食纳可，二便正常。在某医院住院治疗，已检查胸部CT及抽血查生化检查，40分钟前已注射退热药。今来院要求查疟疾。近21天内，否认香港、澳门及境外猴痘病例报告地区旅居史；否认猴痘确诊病例接触史；否认接触过啮齿类、非人类灵长类动物血液、体液和分泌物史；否认近14日内有被蚊虫叮咬史。
临床申请辅助检查：血液疟原虫MP检查（全血）、登革病毒NS1抗原检测（胶体金法血清）、血常规五分类（全血）。
收到标本后首先进行血常规五分类检查，结果如图1：
图1血常规五分类检查结果
图2DIFF散点图SSC/SFL界面
图3DIFF散点图逆时针旋转90°，显示FSC
图2散点图并没有异型淋巴细胞的提示（登革热标本一般会提示），但在粒细胞的位置有一群异常的散点：SS（侧向散射）为横坐标，SFL（侧向荧光）为纵坐标界面，蓝色箭头为中性粒，红色箭头为嗜酸粒细胞，在中性粒和嗜酸的下方发现黄色箭头所指的异常散点，颜色、位置类似嗜酸，仪器也默认为嗜酸，但逆时针旋转90度（图3），展示细胞的FSC（前向散射，反映细胞体积大小）后，嗜酸、中性粒转到了图的左侧，而异常散点依然在图的右侧，提示这群异常细胞体积小于所有白细胞，仅仅大于红细胞碎片。同时，仪器提示可能存在抗溶红细胞和感染红细胞（图4），那它们会不会是疟原虫感染红细胞？我们立刻提高警惕，加快镜检步伐。
图4报警信息提示存在抗溶红细胞和感染红细胞
外周血涂片经染色后镜检，结果如下图5-7（本文所有细胞图均来自手机拍照）：
图5-7
形态很像疟原虫裂殖体，但与我们以往看到的间日疟有所不同，红细胞没有胀大，反而有点缩小，没看到成熟粗大的环状体，没看到像阿米巴样伪足的滋养体，找了两张片始终只有一种形态。
有可疑，继续推片继续找，皇天不负有心人，两个小时过去了，我们终于在众多片中找到各期形态（图8-15）：
图8小滋养体：具有纤细胞质和突出点状核的环状体
约为红细胞直径的1/3
图9小滋养体：具有纤细胞质和突出点状核的环状体
图10大滋养体
带状，具有粗糙疟色素
图11大滋养体
图12裂殖体前期
疟色素深褐色，分布不均
图13成熟裂殖体
具6-12个裂殖子，呈菊花状
图14大（雌）配子体
核较小，致密，偏一侧
图15大（雄）配子体
核较大，疏松，位于中央
镜检证实：图2和图3中性粒和嗜酸下方黄色箭头所指的异常散点，并非嗜酸性粒细胞，而是疟原虫感染红细胞（白细胞镜下分类计数，嗜酸性粒细胞仅占1%，与红色箭头结果相符）。感染红细胞体积正常或缩小，并找到具有特征性的带状滋养体，符合三日疟原虫特征，后东莞市质控中心核酸检测也证实为三日疟原虫。
后续：结果发出后我们联系患者以确定是否为本土病例，这时患者才如实告知，三周前从非洲塞拉利昂回国，已发热六天，因在某医院住院治疗一直未查出病因，才故意隐瞒旅行史。
案例分析
目前，疟原虫病原学检查主要是外周血涂片显微镜检测、快速疟原虫抗原检测和疟原虫基因检测[1]。
血细胞分析仪为我们提供了感染红细胞的报警信息（感染红细胞指被寄生虫感染的红细胞）。疟原虫具有大量的功能性蛋白，感染红细胞后导致溶血剂不能溶解该类红细胞，从而在散点图上形成异常的粒子群[3]。通过分析DIFF通道散点图，该异常粒子群FS信号位于所有白细胞的右侧（逆时针旋转90°后），表明其体积比所有白细胞都小；SSC信号位于中性粒细胞的右侧，横跨嗜酸性粒细胞，表明其内部复杂程度超过了大部分白细胞；FL信号位于所有白细胞下方及红细胞碎片上方，则说明其含有一定的核酸量但较白细胞少。因此，根据仪器测定数据和散点图异常可以初步判断是否存在疟原虫感染。
显微镜检测法联合血细胞分析仪散点图分析，可以有效提高我们检测疟原虫的工作效率和准确性，避免产生漏诊、误诊。
总结
2021年6月30日，世界卫生组织（WHO）宣布中国已通过消除疟疾认证，成为西太平洋区域30多年来第一个获得无疟疾认证的国家。
专家点评
徐晓兰南方医科大学南方医院血液内科实验室负责人
本文病例特殊，检验医学是患者诊断中的重要环节，能及时提醒临床补充检查，尽早诊断，掌握最有利的治疗时机，让隐匿的、罕见的疾病能够及时发现，让患者得到有效的治疗，这是我们每一个医务工作者的愿望。
检验医学属于循证医学重要的一环，总体来说，此案例确实为检验工作者提供了罕见病例，同时也让我们认识到检验工作的重要性，提醒我们检验工作者应多思考，多参与到临床诊疗工作中，做好临床的“火眼金睛”，为检验诊断贡献重要力量。
参考文献：
[1]国家传染病医学中心撰写组.疟疾诊疗指南[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2022,40(4):419-427.
[2]梁文娇.镜检和疟原虫抗原快速检测(RDT)胶体金法及巢式PCR法在疟疾诊断中的价值[J].当代医学,2021,27(29):82-84.
[3]钱程.一个离群点引发的思考-迈瑞血细胞分析仪疟原虫感染检测的研究进展[J].临床检验杂志（电子版）,2012,(01):59-63.