关于首都普惠型商业健康保险实践的调研报告
“十三五”期间，我国在加强全民医疗保障制度顶层设计、推动医疗保障事业改革发展上取得突破性进展，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用。国务院办公厅在“关于印发‘十四五’全民医疗保障规划的通知”指出，中国的医疗保障制度体系日益完善，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。通知也指出，当前，我国社会主要矛盾发生变化，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化影响更加复杂，基金运行风险不容忽视，对完善医疗保障制度政策提出更高要求。
同时，我国医疗保障发展仍存在一定的不平衡性不充分性，多层次医疗保障体系尚需健全，重特大疾病保障能力还有不足，医保、医疗、医药改革协同性需进一步增强，医保服务与群众需求存在一定的差距。让“三医”更好协同联动的前提，就是要构建一个多层次相互衔接的医疗保障制度体系。在这样的背景和发展过程中，商业健康保险的优势和作用不断凸显。作为医疗保障体系中的一个重要组成部分，国家将其地位予以明确并积极推动发展。从2009年3月，中共中央、国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确了商业健康保险作为医疗保障体系的一个重要组成部分，到2020年2月，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，“要加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”“研究扩大保险产品范围”。在中央政策的引导和政府医保、银保监等部门的积极指导下，具有普惠性特点的城市定制型商业补充医疗保险（以下简称“惠民保”）逐渐铺开，成为了商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设的重要突破口。
一、调研背景
（一）普惠型商业健康保险的内涵和特点
惠民保是以“政府支持或指导、第三方公司（保险公司）市场运营、居民自愿参保、保障重特大疾病”为主要特点，具有“低门槛、低保费、广覆盖、高保额、高赔付”等普惠性特征的商业医疗保险。因政府推动叠加疫情冲击等多重因素，遵循“一城一制”原则开展的惠民保受到了各地居民的信任与认同，短期内即获得了迅猛发展。惠民保极大放宽了参保条件的限制，且对基本医疗保险保障待遇作了有效的衔接补充，定位于多层次医疗保障体系中的补充性保险。目前，普惠型商业健康保险主要具有以下特点：
1．多以单体城市（即单个医保统筹区）为基础，一城一策。项目名称上，各地普惠医保产品都强调地域特色。由于各城市的经济发展水平、居民年龄结构及医疗费用分布等都存在差异，因此从精算原理的角度来看，分城市因地制宜进行定价是合理的，能切实契合参保群众实际医疗保障的需求。
2．“两低”，即“定价低、参保门槛低”。惠民保产品多对所有参保人实行统一价格，产品价格大多在100元上下到200元不等。而基于各城市惠民保产品保障范围、承保责任存在差异，各产品的定价在每人每年29元到200元之间浮动。也有少数城市的产品采取分年龄段定价的策略。惠民保的“普惠性”同样表现为极低的投保门槛。无年龄限制、无职业限制，无需健康告知，既往症种类较少，凡是当地基本医保参保人皆可投保。这也是惠民保在产品形态上与纯商业性质健康保险最为显著的差异。对于不符合健康告知而被普通商业健康险拒保以及存在医疗保障需求但保费预算有限的消费者群体而言，低投保门槛的惠民保为他们提供了合适的折中保障方案选择，能够减少个人及家庭在高额医疗费用方面的后顾之忧。
3．“两高”，即保障高、赔付率高。惠民保主要补偿保障医保报销后的个人承担部分，即医保内普通住院医疗，部分产品还可保障医保外住院医疗以及普通门诊，多数惠民保产品加入了特定高额药品保障。另外，惠民保坚持“保本微利”原则，着重减轻基本医保未能覆盖部分的就医负担。尤其是政府深度指导推动的普惠型商业健康保险，对产品的赔付率一般都有较高的要求。
5．社商融合。惠民保往往是“政府指导，保司+平台公司共运营”的模式。相较于一般商业医疗保险，惠民保的一个重要特征是各级政府的参与。惠民保在政府的指导下，参与主体包括了保险公司、保险经纪公司、健康管理公司等各类市场主体。各参与主体为惠民保的产品设计、风险保障、产品宣传及增值服务等提供不同程度的服务，一方面有助于惠民保产品的健康发展，以及不同产业间的融合发展；另一方面也推动了政府与企业间的信息共享与合作，是政企合作促进商业健康保险发展的重要尝试。
（二）普惠型商业健康保险的发展史
此后，国家数次出台有关支持政策，再加上地方城市持续不断的创新探索，商业健康保险进入快速发展阶段。2014年，国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，这是中央政府首次就商业健康保险发布的政策性文件。国家自2014年先后出台了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》、《健康中国2030规划纲要》和《关于深化医疗保障制度改革的意见》等多项文件支持商业健康险发展。国务院总理李克强在2014年8月主持召开国务院常务会议时，确定加快发展商业健康保险，助力医改、提高群众医疗保障水平，会议认为，深化医改要政府和市场“两手并用”。
深圳市2015年开始政企合作试行普惠性质的“特大疾病补充医疗保险”。2020年突然暴发的新冠肺炎疫情也让商业健康险被广大群众重新认识和重视。惠民保类健康险产品的推广已经具备了天时和人和。自2020年4月开始，惠民保类产品开始在全国各地爆发式上线。
（三）北京市探索实践普惠型商业健康保险的现实基础
北京市深入落实党中央、国务院决策部署，按照国家顶层设计，结合经济社会发展实际不断改革创新，社会保障从无到有、从小到大，实现了由政府和企业保障向社会保障、由职工保障向全体城乡居民保障的重大变革，在全国率先建立了城乡统一、全民覆盖的社会保障体系。目前，全市参保人数2000余万人。较好地保障了群众基本生活，为首都高质量发展奠定了坚实基础。另外，作为中国的首都，北京市社保体系建设也领跑全国。2001年4月，《北京市基本医疗保险规定》开始实施，标志着北京医保改革大幕拉开。2003年，开展新型农村合作医疗，这一体系的建成，使得基本医疗可以覆盖全部农村人口。2007年，北京在全国率先开始实行“一老一小”保险制度，将基本医疗保险扩大至没有固定收入的老年人和儿童学生。2008年，城镇劳动年龄内无业居民也可以参加医保。至此，北京市完成了社保体系建设的四级跳。
随着国家就商业健康险不断发布政策性文件，确认其是医疗保障体系的重要组成部分后，北京也开始了在惠民保方面的探索。2021年，北京市医疗保障局在关于印发2021年北京市医疗保障重点工作的通知中指出，协调开发普惠性商业补充医疗保险产品。开发适应广大参保人员需要和支付能力的普惠型商业补充医疗保险产品，鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围，逐步实现基本医疗保障和商业健康保险之间的衔接，形成制度保障合力。
在医保体系不断完善的背后是北京社会老龄化程度不断加深。2010年北京65岁及以上老年人170.9万人，占总人口的8.7%；而2017年65岁及以上老年人237.6万人，占总人口的10.5%。而到了2021年，这个数字是13.3%。老龄化社会带来的健康需求增加以及群众日益增加的多层次、多元化健康服务需求等元素，都促进了北京加强在普惠型商业健康保险上的探索。
二、北京市普惠型商业健康保险的探索实践
（一）北京市普惠型商业健康保险实践的主要做法
1．实现基本医保和商保的衔接，建立多层次医疗保障制度。2001年北京市发布了《北京市基本医疗保险规定》，建立起基本医疗保险制度，与此同时补充医保也提上日程。2003年，9成以上的企业建立了补充医疗保险。2015年，财政部、税务总局、保监会出台《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》，对于购买商业健康保险产品的支出，可在个人所得税中扣除。北京成功入围了首批试点地区。商业健康险逐渐成为企业的刚需。2020年2月，北京市医保局印发了北京市医疗保障重点工作的通知，指出，奋力推动首都医疗保障事业由保障疾病人群向保障群众全方位全生命周期健康高质量转变。提出建立完善多层次医疗保障体系衔接融合机制，搭建政府、医疗机构与商业保险机构的对接合作平台，促进基本医疗保险、医疗救助和商业医疗保险有机衔接、融合发展。在2020年下半年召开的医疗保障工作半年形势分析会议上，市医保局强调完善多层医疗保障制度建设。加强基本医保和商业保险间的有机衔接，促进多层次医疗保障体系发展，满足人民群众多样性、多元化的医疗保障需求。2021年4月，北京市医保局印发了医疗保障重点工作，提出协调开发普惠性商业补充医疗保险产品。
2．发展普惠型健康保险产品“北京普惠健康保”。厘清基本医保、商保的边界，协同推进“北京普惠健康保”的设计、运营及理赔服务等各项工作。
（1）顶层设计，多方参与，清晰界定基本医保、商业保险与“北京普惠健康保”的制度边界，为“北京普惠健康保”的可持续发展奠定良好的制度基础。
市医保局在主导规划“北京普惠健康保”时，明确了基本医保是多层次医疗保障体系的主体，立足于保障广大参保人员的基本医疗需求，具有广泛性、共济性、强制性特点，是“保基本”。而商业保险则是以营利为目的的保险形式，一般可以作为基本医保的补充，医保报销范围外的部分可以通过商业医疗保险来负担，在一定程度上减轻家庭财务压力，商业保险具有商业属性，不具有强制性。但是商业医疗险有很多限制条件，不是人人可保可赔，比如有既往病史的人群或者年龄大的人群有可能无法投保。这样使得有部分人群无法得到有效保障。“北京普惠健康保”恰恰弥补了这部分保障缺失，它是介于基本医保和商业保险之间的商业补充医疗保险，对参保人不限年龄、不限职业、不限健康状态限制，均可保可赔，特定既往症人群也可保可赔，而且城市惠民保险价格便宜，投保门槛较低，具有普惠属性，与基本医保相衔接，只要有北京市基本医保就能投保。“北京普惠健康保”在市医保局指导下，在产品设计上，覆盖全民、保障全面，有效缓解了人民群众高额医疗费用负担，是对基本医疗保险的有效补充，促进了基本医疗保险与商业保险的无缝衔接，成为北京市多层次医疗保障体系建设的重要组成部分。
为了具体推动促进“北京普惠健康保”特殊用药保障的落地，2021年9月，中国医学科学院肿瘤医院、北京大学肿瘤医院、北京清华长庚医院、北京大学人民医院、北京协和医院等22家医疗机构成为战略合作伙伴，进一步发挥患者方、医院方、服务方、保险支付方各方优势，推动创新特药惠及更多患者。开展全球创新药研讨会，持续加强对医生的特药使用宣导培训，并为医生提供完备的产品保障手册和理赔指引手册，让医生应知尽知，引导合理用药，有力推动了“北京普惠健康保”109种海内外创新特药落地使用，提高了患者用药的可及性，满足了患者的多层次用药需求。
（4）技术赋能医保。首次引入精准的既往症智能识别模型赋能医保。基于医保数据，以特定疾病的ICD码为标准，构建精准既往症智能识别模型，针对参保人的既往症做了自动编码识别，把既往症精准识别率提升到了99%。
（5）支持医保个账余额支付，在线理赔。“北京普惠健康保”在支付方式方面，允许职工医保参保人员用医保个人账户余额为本人和配偶、父母、子女缴费，进一步降低了支付门槛。在理赔结算方面，“北京普惠健康保”医保内保障（自付一+自付二）通过一站式理赔来提升理赔体验，在理赔过程中，涉及医保内医疗费用保障的理赔案，将采用医保大病医疗保险赔付信息统一同步至保险公司做为理赔依据的方式，扣除医保及大病报销支付金额后，按照赔付比例进行支付，进一步简化理赔流程，实现一站式结算，为参保人提供更加便利的理赔服务。
（二）北京市普惠型商业健康保险实践的主要成效
1．投保人群广覆盖。“北京普惠健康保”因为投保便利，投保门槛较低，以及较高的保障，产品一推出，就受到了北京市广大医保参保人的欢迎。2021年7月26日，“北京普惠健康保”上线；7月28日24时参保人数就突破了50万，几乎平均一秒钟就有两人参保。截止8月9日，参保人数破百万；截至9月30日24时，共计301.51万人成功投保。据统计，从年龄占比来看，0至17岁参保人占总人数的8.63%，18岁至40岁参保人占比33.94%，41岁至60岁参保人占比34.03%，60岁以上参保人占比近23.4%。总体投保年龄结构比较健康。有利于“北京普惠健康保”的可持续发展。
2．理赔时效快。2022年1月12日，一位既往症患者申请特药理赔后获得27899.4元赔付款，成为“北京普惠健康保”首位理赔者，从线上提交理赔申请到发放赔付款，用时不到24小时。该患者后续用药还能继续获得赔付，预计全年可获得赔付15万元。
3．保障实时升级。2021年12月，国家医保局公布了《2021年药品目录》，自2022年1月1日起执行。“北京普惠健康保”原特药清单中部分药品已进入新版医保药品目录，纳入基本医保支付范围。为充分保障参保人权益，“北京普惠健康保”按照待遇水平只增不降的原则，对现行保险产品特药品种及适应症进行优化升级，进一步增补国内外特药种类，扩展特药适用症范围，以降低参保人特药支出风险，满足参保群众多层次医疗保障需求。增补国内特药9种、海外特药3种。同时，为进一步满足参保人保障需求，遵循聚焦北京高发肿瘤用药原则，新增补9种药品至国内特药清单，分别为沃瑞沙、泰瑞沙、利普卓、多菲戈、凯洛斯、凯泽百、飞尼妥、安维汀、择捷美，主要治疗疾病为肺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤、神经母细胞瘤、乳腺癌及卵巢癌。原海外特药中部分药品在国内上市，且符合国内特药调整原则，纳入国内特药清单。同时，新增补3种药品至海外特药清单，分别为COSELA、LUMAKRAS及TRUSELTIQ，主要治疗疾病为肺癌及胆管癌。
4．提供免费的健康管理，增值服务更贴近老百姓实际需求。通过引入健康管理，提升民众的健康意识和生存质量，将健康管理风险进行前置，“北京普惠健康保”为市民的健康保驾护航。“北京普惠健康保”赠送所有参保人线下照护类增值服务，包含5次复查陪诊或上门护理服务，首年投保更是将服务期限延长3个月，达到15个月。截至2022年3月31日，“北京普惠健康保”已累计为参保人提供789余次免费增值服务，其中伤口换药、PICC护理、上门打针及伤口拆线位列前三，这些都是老百姓能够实实在在体验到的服务，使用频次较高，参保用户的满意度也较高。
三、北京市普惠型商业健康保险实践的有关思考
（一）在顶层设计以及实际操作中坚持“普惠”属性
（二）提高保险可持续性
经过基本医疗保险和大病保险两重报销还能利用“惠民保”进行理赔的疾病，大部分的治疗期都比较长，远超过1年，而目前绝大多数“惠民保”产品提供的1年期并不能完全满足众多投保人的需求，并且保险公司在产品说明书中也不承诺次年续保，这样的做法对居民参保积极性会有一定的影响。在条件允许的情况下，各地“惠民保”应该尝试延展保障期或提供续保承诺，增强居民对“惠民保”可持续性的信心。同时保险公司也应采取更加科学的方式，后续保费的调整应当在前一年度保险运营的情况下进行测定，保证“惠民保”的健康长期运行。
（三）持续规范惠民保产品，坚持城市定制
未来“惠民保”产品，可以定好产品基调，使各保险公司在优化产品时有例可循，有的放矢。2020年11月，银保监会发布了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》（简称《城市定制保险征求意见稿》），进一步规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务。在总体方针上，“惠民保”应坚持“城市定制”的原则，且避免出现“一城多保”的现象。《城市定制保险征求意见稿》中强调，要“结合当地特点，科学确定价格”。由于各城市的经济发展水平、居民年龄结构及医疗费用分布都存在差异，因此从精算原理的角度来看，分城市因地制宜进行定价是合理的，能切实契合参保群众实际医疗保障的需求。此外，《城市定制保险征求意见稿》中还规定，禁止保险公司恶意压价竞争。
（四）融合医保信息数据
“惠民保”还应积极推动商业保险数据与当地医保数据的融合，通过数据融合来优化精算模型和加强风险控制。医保数据与“惠民保”产品数据的融合，将成为“惠民保”的一大优势，是其他商业健康保险所不具备的。我国医疗保险基本实现了全民覆盖，医保数据的获取可以增强保险公司的风险控制能力，为“惠民保”的可持续发展提供重要支撑。同时，“惠民保”作为补充医疗保险，可以说是连接商业健康保险和基本医保的“桥梁”，双方数据的融合也会为今后医保数据和商业健康保险数据融合提供参考。