侵占理赔款近千万，伪造意外事故骗保1000余单……上海警方严打保险诈骗违法犯罪活动
2024/7/3014:59:02
今年以来，上海警方深入开展“砺剑”系列专项行动和“夏季行动”，严厉打击、严密防范各类保险诈骗违法犯罪活动，共侦破各类保险诈骗犯罪案件30余起，全链条摧毁骗保犯罪团伙10余个，抓获犯罪嫌疑人90余名。会上，警方近期侦破的两起典型案件被披露。
图说：发布会现场。警方供图（下同）
8个黑心雇主侵占理赔款近千万元
今年2月，上海警方在走访中发现，有雇主企业、保险代理中介相互勾结，利用雇主责任险实施保险诈骗。
犯罪嫌疑人邵某系一家钢结构加工企业负责人，因企业属高危行业、发生工伤事故概率较高，为了弥补由此引起的赔偿损失，自2019年起，邵某通过从事保险代理中介的犯罪嫌疑人蔡某、马某，先后在不同的保险公司为150余名员工购买了人身意外险和雇主责任险。
雇主责任险，是一种由雇主企业购买的商业保险。投保人和被保险人都是雇主企业，一旦企业所雇员工在保险期间内因工作发生意外或罹患与工作有关的职业性疾病而伤残或死亡，企业在先行赔付医药费、误工费、伤残金等费用后，可以向保险公司申请理赔。
企业如果同时参保了雇主责任险和人身意外险，则应当在员工意外工伤后，提交伤势鉴定及治疗等材料向保险公司理赔人身意外险，再根据企业向受伤员工另行给付的实际赔偿款，向保险公司申请雇主责任险理赔。
邵某投保的员工中，共有19名员工在保险期间发生工伤事故。然而，在没有向受伤员工真实赔付的情况下，采取诱骗员工先行签字的方式伪造理赔材料，并据此骗得保险公司雇主责任险理赔款。事后，又以人身意外险赔款冒充企业赔款搪塞受伤员工。
警方查明，邵某在蔡马二人的帮助下，诈骗、侵占雇主责任险理赔款130余万元，而蔡马二人则非法获得佣金15万余元。
今年3月，邵某、蔡某、马某等6名犯罪嫌疑人被警方抓获归案。从这起案件入手，警方依托数据化实战手段又批量研判出多条雇主、保代中介共同进行保险诈骗的犯罪线索，于今年4月一举捣毁了另外7个诈骗雇主责任险理赔款的犯罪团伙，抓获犯罪嫌疑人30余名，涉案金额近千万，实现了对此类保险诈骗团伙的全方位、全链条打击。
伪造意外事故骗保1000余单涉案金额500余万
今年4月，黄浦警方在工作中发现，本市部分健康意外险赔付率畸高，存在保险诈骗犯罪的风险。在市公安局经侦总队的指导下，警方成功侦破涉健康意外险种的保险诈骗系列案件，锁定了以犯罪嫌疑人李某为首的保险诈骗团伙，抓获犯罪嫌疑人10余名，涉案金额500余万元，实现了对投保人、被保险人以及开具虚假医疗证明的外省市私人诊所工作人员的全链条打击。
为了骗取保险公司理赔款，犯罪嫌疑人李某、冯某等人利用自身具有保险行业从业经历等优势，以“每借用身份投保一次，就支付数百元费用”为条件，对外招揽崔某等人。
利用他们的身份作为被保险人，李某、冯某在本市多家保险公司同时购买意外医疗保险。在保单生效后，李某、冯某指使崔某等被保险人故意制造意外事故，并伙同个别外省市的私人诊所从业人员，以千余元一次的价格开具虚假的就诊及住院证明，将擦伤、软组织挫伤等无须住院的外伤包装成需要住院治疗的意外伤情。
待拿到证明后，李某便向多家保险公司同时申请意外险理赔，骗取保险公司巨额理赔款。经警方初步查明，此案涉及保单1000余单，涉案金额500余万元人民币。
今年7月，黄浦警方在外省市多地公安机关的大力支持下，将李某、冯某、崔某及诊所工作人员等10余名犯罪嫌疑人抓获归案，案件在进一步侦办中。
保险诈骗犯罪呈现3个特征
据介绍，保险险种主要分为人身险和财产险两类，其中，人身险以人身意外险、健康险为主；财产险则以车险、雇主责任险等生产安全类责任险，物流等履约类信用保证险为主。
从警方已经侦破的保险诈骗类案件来看，保险诈骗犯罪主要呈现三方面特征：
一是部分犯罪团伙呈职业化趋势，公开招揽“工具人”，购买保险后虚构或夸大出险情况，谋取利益；二是犯罪手法呈现多样化，采取“一保多投”的方式骗取超额理赔；三是犯罪成员有专业化特征，勾结串通有关人员共同制造或编造事故。
警方提示：保险公司应加强对投保人资质材料的实质把关，切实筑牢反欺诈的“防火墙”。保险代理中介应建立健全保险销售各项管理制度，确保销售行为的合法性和正当性。投保人应当诚实守信，保险事故的鉴定人、评估人、证明人更应恪守职业纪律，若是故意提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件的，警方将依法追究法律责任。