2020年12月，李女士在上班途中发生交通事故，造成骨盆骨折、右侧耻骨梳骨折等。李女士在第三方赔付结束后，向保险公司提出了包括伤残金在内的各项索赔。保险公司将医疗费用和意外津贴按照合同条款报销后，因李女士未达到伤残评定标准，拒绝了李女士的伤残金赔付申请。李女士诉至法院，法院驳回了李女士关于要求保险公司赔付伤残保险金的请求。
案例分析
本案争议焦点为：李女士的伤势是否属于意外残疾，意外残疾应按什么标准来认定？
根据保险合同约定“被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残条目，本公司按本合同保险单所载该被保险人对应的意外伤害基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外残疾保险金”。据此约定，李女士的伤残要符合《人身保险伤残评定标准及代码》所列的伤残条目。
本案中，李女士的伤势虽按照《人体损伤致残程度分级》标准构成伤残等级十级，但不符合保险合同约定的鉴定标准。后经法院委托鉴定机构按《人身保险伤残评定标准及代码》重新鉴定，认定李女士的伤势未达到伤残评定的标准，该结论符合保险合同约定。
因此，法院驳回了李女士关于要求保险公司赔付伤残保险金的请求。
案例启示
1、投保时请认真阅读产品条款、特别是保险责任和责任免除部分。
2、现行伤残评定大致有交通事故伤残鉴定、职工工伤与职业病致残鉴定、医疗事故伤残鉴定、人身保险伤残鉴定等。同一伤势评定标准不同，评定等级可能不一致。
3、人身保险伤残评定应依据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），该依据由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。
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