文/燕伟（渤海人寿保险股份有限公司副总经理）、严霄（渤海人寿保险股份有限公司养老健康部总经理）
《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策。《“健康中国2030”规划纲要》提出，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。党的二十大报告也提出，积极发展商业医疗保险。这些顶层设计都对商业健康保险的下一步发展提出了更明确的目标和更高的要求。
商业健康险走到转型路口
这些年来，重疾险的快速发展带动了商业健康险的规模增长，但同时也带来诸多问题与瓶颈。除了重疾险外，在企业补充医疗、大病委托经办、百万医疗险、高端医疗险等商业健康险领域，许多业务利润长期为负，可持续性令人担忧。
对于购买商业健康险的客户而言，长期以来，投入与回报不匹配的保障体验，容易带来整个社会和民众对商业健康险的负面评价。商业健康险转型势在必行。
党的十八大以来，“健康中国”已上升至国家战略高度，站在新的历史起点上，应该深入思考保险业的新命题：如何以积极的姿态主动融入“三医”协同治理的体系，如何深度参与公立医院高质量发展的进程，如何助推先进医药产业高质量发展。商业健康险行业需重塑行业生态，彰显自身价值。
为引导保险机构树立长期可持续发展的经营理念，监管部门近期出台了多项政策措施，倒逼保险业摆脱过往粗放型的发展模式，推动商业保险行业努力回归保障本源。
探索医健服务一体化，构建新的多元支付体系，有助于满足人民群众多元化的医疗健康保障需求，从源头上推动建立有利于商业健康险全面高质量发展的体制机制。
几点转型建议
综合我国商业健康保险发展面临的挑战和机遇，下一步在推动行业转型重构的过程中建议重点突出以下几点：
一是带动商业健康险走向专业化发展道路。从世界范围看，医疗保险是健康险的主流，商业医疗保险与其他保险在风险特征、风险定价以及风险赔偿方面有着显著的区别，商业医疗保险需要融入整个医药服务体系，贯穿健康管理、诊疗、用药、康复等全链条。
二是积极培育职业人群团体健康险市场。国际国内的经验表明，职业人群往往具有长期可持续的筹资能力及群体风险分散的优势，应重点围绕团体补充医疗保险及其所对应的企事业单位职业人群、新业态从业者及其家庭成员，采取团险方式提供与基本医疗保险相衔接的补充型商业健康保险产品，更好覆盖基本医保以外的部分，切实减轻个人自费负担。
三是深入研究短期与长期相结合的筹资保障机制。建议政府出台相应的鼓励政策，具体可借鉴澳大利亚的终身健康保险政策和德国法律强制的商业健康险储备及制度。将保证续保类长期健康险条款运用于职业人群团险市场中，并探索建立个人部分积累制储备金制度，用于对抗未来老年疾病或长期护理风险的发生，实现健康保险的长期可持续运营。
四是采用相对统一、清晰简单的保障责任与产品框架。行业应认真研发与基本医保关联度高且补充性强、保费定价易接受、保障责任简明易懂、支付管理清晰可控的商业健康保险产品，力求实现保险责任框架一致、定价规则统一、管理服务标准通用，促进健康险行业有序竞争。
五是倡导以健康保险支付为牵引，推进落实全周期健康管理。以保险支付为牵引力，以医疗卫生机构为主要载体，逐步将健康促进、健康测评和筛查、慢病管理等健康管理服务费纳入支付范围，为全方位全周期保障人民健康、建设健康中国贡献行业力量。
六是健康保险行业应积极用足用好健康险税优政策，改革职业人群补充医疗保险筹资方式，建立风险保障与个人账户相结合的补充医疗保险筹资机制，实行企业与个人共同缴费的新模式，并在打通企业税优与个人税优政策的基础上，推动提高个人税优额度以及出台家庭多人口税优政策，切实发挥企业补充医疗保险的优势。
七是发挥专家及行业自治力量，科学制定商业医疗保险支付清单。需要组织多领域专家力量、行业力量和社会力量，科学制定商业医疗保险支付清单，重点包括三个方面：一是制定与基本医保相衔接的药品目录、医疗耗材目录、医疗服务设施目录；二是制定基本医保覆盖范围以外的医疗、药房、康复、护理、健康管理等机构的准入标准；三是充分发挥服务购买功能，推动支付方式改革，建立与完善利益导向机制、谈判协商机制和风险分担机制，引导医疗资源的优化配置。
八是推进与基本医保经办服务体系的协同共享，着力建设健康保险行业统一的基础设施。借鉴惠民保产品的积极经验，进一步推进商业健康险与基本医保经办服务体系的协同共享，实现行业基础设施与医药卫生体系的协同发展。同时，结合发达国家经验和我国国情，将职业人群商业补充医疗保险筹资工作嵌入政府官方组织，形成常态化、标准化、制度化的筹资模式，从根本上降低商业健康险的筹资成本，提升筹资效率，确保民众筹资为民所用。
九是协同推进医药服务产业高质量发展。鼓励行业对于创新治疗和药品持开放态度，同时为那些在实践中证明有效的创新药品提供创新支付方案，推动价值医疗在中国的落地，带动品质医疗与大健康产业的高质量发展，携手为中国医疗健康保障事业作出积极贡献。
目前，我国基本医疗保险目录之外的高额医疗费用仍是重特大疾病患者因病致贫、因病返贫的巨大隐患，治疗重特大疾病、罕见病的特效药、创新药部分仍在医保目录之外。惠民保的特药保障突破了基本医疗保险“保基本”的限制，在创新药、高价值药品方面一定程度上提供了补充保障；同时，与普通商业健康险相比，惠民保又能够涵盖老年人群、非健康人群，更具普适性，有助于提升患者对新特药及创新疗法的可及性。经过对截至2022年12月31日各地惠民保的监测数据统计分析，可以发现以下结论：
一、全国惠民保特药统计特征分析
1．全国惠民保特药目录数量均值为33个，57%的地区特药数量在11-30个之间。
全国215款2022版惠民保中包含特药保障和特药目录的项目有177款，超过八成的惠民保产品中都含有特药的保障内容。在国内特药的保障中，而绝大多数惠民保产品的特药数量基本是在11-30个之间，这个区间的占比达到整体的57%左右（见表1），值得一提的是特药总数超过40种的占比较2021年前大幅上升，这个区间占整体的21.5%左右。在对国内特药数量进行切尾平均统计后，发现全国特药数量的均值为33个，较2021年度均值增加11个。目前共有58个惠民保产品的特药数量达到均值的水平。
从地域角度来看，这58个惠民保覆盖区域为3个直辖市（北京、重庆及天津），9个全省（湖南、海南、内蒙古自治区、河北、陕西、广东、山东、山西、安徽）及51个地级市，其中属广东、山东、浙江的城市数量最多，分别占到了51个地级市中的18%、16%及10%左右。
2．特药定价成本在惠民保价格中占比较低，绝大部分产品的特药平均净费占总净费约15%。
2022年超50%的惠民保产品特药责任涵盖既往症人群可保可赔，较2021年有所提升，可保可赔产品定价均在110元左右。在赔付比例方面，七成产品对于特药责任设定了70%及以上的给付比例，其中，约20%的产品给付比例为70%-75%、约37%的产品给付比例为80%-85%；仅有极少数产品设定了100%的赔付比例。在免赔额方面，不同于一般住院医疗责任2万元左右免赔额的设置，约四成的产品对特药责任实行“0免赔”。另外，约20%的产品实行与其他保障内容共享免赔额的模式，即将特药责任和一般住院医疗责任的免赔额打包在一起，以降低特药的保障门槛，除此之外，仍有40%的产品在特药责任上单独设置了免赔额。
对于有既往症的患者是否可赔也是衡量惠民保实际保障水平的重要标准。根据统计，目前共有117个惠民保产品针对特药的既往症进行赔付，占177个惠民保的66%左右，虽然较去年比例提升11%，但特药既往症赔付比例仍不高，说明部分产品对于患有既往症的被保险人依然采取谨慎态度。而开放既往症赔付的产品中绝大部分都对有无既往症的患者采取了差异赔付的标准，2023年新推出惠民保产品中，例如陕西全民健康保、冀安保、晋康保、贵惠保等都对于有无既往症的群体进行了给付比例的区分，健康体与带病体差异化赔付已成定势。
二、惠民保特药品种分析
1．各地惠民保特药目录涵盖品种以治疗肿瘤为主，与2021年相比越来越多惠民保产品目录加入了罕见病药品及CAR-T药品。
2．惠民保特药基本同步创新品种上市速度，在较大程度上体现了基本医保范围之外的补充保障作用。
通过盘点和统计在2022年新获批上市的肿瘤新药及罕见病用药在惠民保中的纳入情况，发现绝大多数的新特药都已经纳入到了惠民保的保障范围中，在较大程度上体现了在基本医保范围之外的补充保障作用。在2021-2022年新获批上市的新药中，治疗胃肠间质瘤的瑞派替尼为近2年新获批上市产品纳入惠民保数量的榜首，2021年获批的倍利妥从原来纳入惠民保数量的第31名，提升到了12名，说明惠民保特药基本同步创新品种上市速度，在较大程度上体现了基本医保范围之外的补充保障作用总体来看，更多的创新药能够及时有效的惠及更多的患者，减轻治疗所需的医疗费用负担，同时也能为患者带来更优的治疗方案。
由于创新药的可及性主要取决于两方面：一方面是临床医生是否了解新药、是否认可药品的临床价值以及在此基础上开出适宜的处方行为；另一方面则是患者的经济条件是否能够负担得起治疗费用。惠民保的出现在一定程度上帮助患者提升了支付能力，从而能够获得更好的治疗方式和治疗药品。通过该排名我们不难发现，目前这些特药是倍受临床医生青睐和使用的产品，并且从理赔占比看也具有较高的集中度，因此，通过惠民保的保障功能，切实提升了患者的用药可及性。
三、惠民保的特药目录合理性分析
1．特药目录中的药品分布与治疗癌症疾病的匹配度较高，但在不同癌症病种中的占比结构有待进一步优化。
2．惠民保特药目录与国家医保药品目录差异性较高，医保外补充保障作用明显，但仍需建立良好的医保目录联动调整机制以便更好地衔接基本医保。
通过分别选取惠民保目录纳入TOP50药品和实际赔付金额TOP50的特药品种，与2022年施行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021版）》（以下简称“医保目录”）进行对比发现：在2022年各地纳入惠民保特药目录的TOP50个药品中，在不区分适应症条件下，仅有7个药品与医保目录重叠，重叠率为14%，反映了绝大部分地区惠民保目录在药品遴选过程中充分考虑了与医保目录的补充与衔接，重点发挥医保目录外的自费保障功能；在2022年惠民保赔付TOP50的药品中，共有10种特药与医保目录内药品重合，重合率占20%，其赔付金额在top50特药总赔付金额中所占比例约为2.5%。综合来看，无论是纳入数量还是赔付金额，医保目录内的特药占比都较小，体现了惠民保特药责任对医保外的补充作用。尽管如此，惠民保特药目录仍需建立良好的医保目录联动调整机制，以更好地与医保待遇衔接。
3．罕见病用药在惠民保TOP50特药赔付金额中占比已达7.5%，成为惠民保可持续运行不可忽视的影响因素之一。
由于多方面原因，我国罕见病患者常常面临无药可用或有药买不起的情况，患者需要承受生理和经济方面的双重负担。因此很多省市将罕见病用药纳入到惠民保的特保目录当中，以减轻患者负担。然而，由于罕见病患者对应治疗药品具有需求刚性、用药周期长（多终身用药）、疾病进程不可逆等特点，因此一旦经诊断需要使用特定药品，往往理赔金额巨大。经初步统计，惠民保目录中的罕见病用药在赔付金额TOP50药品中的占比达到7.5%，主要病种涉及法布雷病、肺动脉高压、黏多糖贮积症II型等。对此，应深入分析罕见病用药对惠民保可持续运行的影响，合理审慎地纳入更多罕见病药品。
四、惠民保的特药目录展望及建议
1．特药目录是惠民保产品发挥医保外补充保障作用、链接医疗服务供方、上游医疗要素市场的重要形式，建议将其统一成为惠民保产品的“标配”责任并逐步统一产品形态，未设置的地区建议积极增设特药目录。
从商业健康险行业角度看，惠民保之所以成为国内第一个真正意义上链接医疗服务供方、上游医疗要素市场的商业健康保险，正是基于其独有的特药赔付责任，使之成为商保支付方力量形成的开端。由于惠民保在发展初期主要定位于补充基本医保、降低高额医疗费用，而设置特药目录有助于精准覆盖医保外的高价值创新药、高品质耗材等患者所需的治疗品种，同时也有助于改变商业健康险粗放管理、专业化程度不足的现状，强化商业健康险与医药服务产业协同创新发展的底层基础，拓展惠民保产品不断升级迭代的空间，促进真正意义上大人群健康险业态的形成。因此，建议尚未设置惠民保特药目录的地区积极调整产品形态，增加特药保障责任，设置科学合理的特药目录或清单。对于已有特药保障责任的产品或地区，应定期回溯特药赔付数据，对于特药赔付率过低的地区，建议应本着“保本微利”的原则，在新保单年度下调免赔额或上调报销比例。总体上看，绝大多数地区的特药保障责任在0免赔、健康体70%和既往症30%的赔付比例下能够保持健康可持续经营。
2．倡导科学制定惠民保特药目录，引入临床、药学、药物经济学、卫生技术评估、保险精算等多方评价体系，通过公平、公正、公开、透明的论证机制，充分、合理、审慎地遴选或调整特药目录。
惠民保是不同于一般商业健康险的产品，其普惠性和广泛性决定了在涉及到多方利益的环节上必须本着公平、公正、公开、透明的原则去开展。单就惠民保特药目录来看，亟待建立一套具有公信度、多方参与、可操作强的模式。为此，建议开展惠民保的各地主体，尤其是主承保机构要提高专业性和规范化意识，发挥定价方和责任承担方的作用，积极引入临床、药学、药物经济学、卫生技术评估、保险精算等多方评价体系，通过充分、有效的论证，科学、合理、审慎地遴选或调整特药目录。由于当前商业健康险承保机构普遍对于医药服务端缺乏了解与协同，因此建议积极发挥专业社会组织的作用，通过“内行带外行”，解决信息不对称、专业不对等的问题，树立行业自律，进而构建以平等协商为基础、市场博弈为遵循的共同规则，并建立新的评价体系和专业支持体系，从而实现多方共治、有序运转的新格局。
3．尝试引入创新支付模式，破解惠民保“死亡螺旋”难题，用药品福利计划、专病险或带病体保险承接既往症人群持续用药或治疗的需求。
4．商业健康险基础能力亟待提升，建议充分结合基本医保的管理逻辑，发挥行业组织及科技企业的力量，加快推动商业健康险行业标准、数据、系统等短板弱项的建设。
研究团队：
首席研究员：严霄，研究领域为医保政策、普惠健康险、药品福利等。
特约研究员：常文静，研究领域为健康险市场研究、创新支付等。
特约研究员：杨蒙，健康险数据治理、团体健康险实务研究等。
(本文作者介绍：渤海人寿保险股份有限公司养老健康部总经理)