保险责任条款与免责条款的区别

2008年3月,张某的父亲为其投保人身保险,被保险人为张某。其险种为重大疾病保险,附加险为意外伤害医疗保险和住院费用医疗保险。2009年3月,张某因交通事故住院治疗,并进行了内固定手术。出院后保险公司对其进行了赔付。2011年6月,张某因取出内固定物再次住院,并支付医疗费7800元。而在张某向保险公司索赔7800元和意外伤害医疗保险金10000元时,保险公司只同意按标准计算并赔付住院医疗费,但拒绝赔付意外伤害医疗保险10000元,因为意外伤害医疗保险条款明确规定:被保险人因遭受意外伤害并进行治疗,保险公司就其在事故发生之日起180天内实际支出的、合理医疗费用超过100元部分给付意外伤害医疗保险金。张某的该次住院是在保险事故发生后的180天之后,保险公司不应当赔偿。而张某则认为,该条款减轻了保险公司的责任,属于免责条款,而且保险公司没有履行提示注意义务和明确说明义务,因此该免责条款不生效,保险公司应当赔偿该10000元。想咨询律师,保险公司的说法是否正确?

解答:保险公司的说法是正确的。因为根据保险法第16条第7款的规定:“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”。依据附加险意外伤害医疗保险条款的有关保险责任的约定可以看出,该险种项下的保险责任范围内的保险事故是指,意外伤害事件造成的被保险人自意外伤害发生之日起180日内进行的医疗行为。本案中,张某因交通事故住院治疗是在2008年,而第二次手术是在2011年,已超出了180天,所以保险公司无需承担保险责任。

张某之所以会认为保险公司的该条款是免责条款,是因为混淆了保险责任条款和免责条款的含义。免责条款是指额,保险合同中限制、减轻、免除保险公司承担义务的条款,其本质是在保险责任范围内的保险事故发生之后,对于属于保险责任范围内的、本应由保险公司的承担的赔偿或给付保险金的义务,由于某些特定的事由得以全部或部分免除,所谓“免责”,被“免”者为责任范围内之责,原本不属于保险合同所约定之保险责任范围者,在逻辑上不存在被免责的可能。所以张某要求赔偿该10000元是没有合法依据的。

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