年底医保报销注意了!这6种情况不予报销,很多人并不清楚社保医疗保险个人账户

我们日常生活中的看病、买药都离不开社保的医疗保险,但实际使用过程中,有很多人对医保的报销范围和规则并不了解,常常导致费用无法报销。

那么,哪些费用医保不能报?哪些费用又是医保能够报销的呢?今天保险伴我一生就给大家详细梳理一下。

这六种情况,医保不报销

1.工伤事故不报

如果在工作中发生事故,被认定为工伤的,应由社会保险中的工伤保险承担,医保不再重复报销。

2.第三方责任不报

由第三方原因导致且因第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。

如果不是第三方全责,先由第三方责任人按规定予以赔偿,剩余部分医保按规定补差。

如果不能明确第三方的身份,或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况,医保基金可先做报销处理,再找第三方进行追责。

3.非医保目录不报

基本医保保障的是基础医疗需求,所以是有一定限制的,比如,除了“起付线和封顶线”,还专门设定了医保的三大目录(①医保药品目录②医保诊疗项目目录③医疗服务设施目录)。

只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等,医保均不报销。所以,在医保目录以外的医疗费用,如整形、美容、减肥等产生的医疗费用,医保不予报销。

4.公共卫生服务不报

由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务,比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等,这些基本是由国家公共卫生费用支付,所以医保就不报销了。

5.境外就医不报

针对境外就医所产生的医疗费用,医保是不予报销的。

6.非定点医疗机构就医不报

在非医保定点医疗机构发生的医疗费用(除急诊外),医保不予报销。

两条线、一个项目、一个比例

1、起付线:起付线以下,全部个人承担

医保报销有起付线要求,起付线以下部分均由病人承担。门诊和住院起付线不同;同时,不同地区、不同医院级别起付线也不同。一般起付线设定在300-1800元不等。

2、封顶线:封顶线以上,全部个人承担

除了起付线,医保报销还有一个限制,即封顶线,超过封顶线以上的部分也由病人自身承担。不同地区封顶线不同。同一地区社会保险类别不同,封顶线也不同。住院报销的一般最高限额30万,门诊报销一般为2万。

3、自费项目:全部个人承担

医保对药品药品和治疗项目有严格的规定。一些进口药物、特殊药物、医疗设备、医疗服务项目,社保也不予报销,全部需要由病人个人承担。

4、自付比例:个人按比例承担的医疗费用

扣除了个人全部承担的自付项目后,在起付线和封顶线之间,个人仍需要承担一定比例承担医疗费用。不同地区、不同类型的社会保险、不同级别医院,自付比例也不同,一般设定在10%左右。

所以,社保报销=(封顶线-起付线-自费部分)×(100%-自付比例)

也就是只承担三角图中间的部分。不难看出,如果罹患严重的疾病,社保报销后,患者仍需要承担很多医疗费用。

哪些费用可以报销?

那医保能够报销哪些费用?这主要得看医保目录。

一、什么是基本医疗保险药品目录、诊疗项目与医疗服务设施范围?

为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,北京市规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。

(一)基本医疗保险药品目录

基本医疗保险出于管理需要,将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类,根据各自对应情况按比例报销。

甲类药品

临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。

乙类药品

可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

(二)诊疗项目目录

临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

不予报销的诊疗项目:如挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

(三)医疗服务设施目录

定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中需要的服务设施。

不予报销的医疗服务设施:如急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

二、医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗?

按照基本医疗保险药品目录规定,对医保药品目录内有报销限制规定的药品,在规定范围内使用,医保基金予以报销;医保药品目录内没有特别规定的,发生的药品费用医保基金予以支付。

大家在实际使用时,应该先弄清楚医保可报销的费用,避免因此带来不必要的麻烦。此外保险伴我一生还想提醒大家:现实生活中,我们光靠社保肯定是不够的!

一个人患病特别是患重疾后,想要依靠社保承担大部分的医疗费用是不太现实的。但其实社保不能报销的部分,可以选择投保商业保险规避风险:

1、起付线以下的费用:一般门诊、意外住院费用较低,不能达到社保起付线要求。因此,可以选择投保无起付线要求,且包含门诊费用、小额住院费用的商业保险产品,就可以轻松覆盖起付线以下的医疗费用支出。

2、封顶线和自费项目:一般是大病或重病会发生封顶线以上的费用和自费项目,因此可以投保健康保险和重大疾病保险。一旦确诊符合保险合同约定的条件,保险公司即可赔付,弥补患者的经济损失。

3、自付部分:大部分住院医疗保险包括住院津贴,每天支付患者一定金额以补偿,可以帮助患者承担自付部分的花费。

到了医院才知道:存折上的存款就是一个数字,不定哪天花完了就被清户了。

到了医院才知道:除了亲人和家人来看望你就是债主来看你了,家人来看你是关心你,债主来看你是来要钱的,之前所谓朋友早就躲得远远的,为啥?怕你借钱啊!

到了医院才知道:来这的人借钱都想买保险,当时健康的我却不知道珍惜,后悔莫及。

到了医院才知道:你不想买保险时,感觉卖保险的人是在天天打扰你,当你着急买保险时,却被卖保险的人告知:对不起,您被公司拒保了…

到了医院才知道:辛辛苦苦几十年,都是给医院打工了,不管你有多少钱,在医院也就只能买到一张床,从贫穷到富裕很难很难,但从富裕到贫穷也许就是那么一瞬间。

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