2024年，在上级部门的正确领导下，我单位医保工作紧紧围绕保障人民群众医疗权益、促进医保制度可持续发展的目标，积极履行职责，扎实推进各项工作，取得了较为显著的成效。现将本年度医保工作总结如下：
一、医保政策宣传与推广
多渠道宣传
线下方面，组织医保政策宣传团队深入社区、学校、企业、农村等地开展宣传活动。全年共举办社区宣传活动[X]场，学校专题讲座[X]场，企业政策宣讲会[X]场，农村集市宣传活动[X]场。在活动中，通过发放宣传手册、举办政策咨询会、开展医保知识有奖问答等形式，与群众进行面对面的交流互动。累计发放宣传手册[X]万份，覆盖人群达[X]万人次。
精准宣传
二、医保基金监管
日常监管与专项检查相结合
建立健全医保基金日常监管机制，加强对定点医疗机构和定点零售药店的巡查力度。医保监管人员定期对定点医药机构的就医诊疗记录、药品销售台账、医保报销凭证等进行检查核对，全年共开展日常巡查[X]次，覆盖定点医疗机构[X]家，定点零售药店[X]家。通过日常监管，及时发现并纠正了一些违规行为，如个别医疗机构存在病历书写不规范、药品进销存不符等问题，零售药店存在摆放非医保药品、串换药品销售等现象。
组织开展专项检查行动，针对医保基金使用中的重点领域和突出问题进行集中整治。本年度开展了“打击欺诈骗保专项行动”“医保基金专项审计检查”等专项工作。在打击欺诈骗保专项行动中，联合公安、卫健、市场监管等部门，成立联合检查组，对辖区内定点医药机构进行全面排查。通过数据分析、现场检查、举报线索核查等方式，严厉打击虚构医疗服务、伪造医疗文书、盗刷医保卡等违法违规行为。专项行动期间，共查处违规医药机构[X]家，追回医保基金[X]万元，行政处罚[X]万元，移送司法机关处理案件[X]起，有效遏制了欺诈骗保行为的发生，维护了医保基金的安全运行。
智能监控系统建设与应用
进一步完善医保智能监控系统，拓展监控功能模块，提高监控的精准度和智能化水平。将医保基金支付的所有医疗服务行为和费用纳入智能监控范围，包括门诊诊疗、住院治疗、药品销售、检查检验等环节。通过大数据分析技术，对医保数据进行实时筛查和分析，建立风险预警模型，及时发现异常就医行为和费用数据。例如，系统能够自动识别出短期内频繁就医、住院费用过高、药品使用量异常等情况，并推送预警信息给监管人员进行核实处理。全年通过智能监控系统发现并处理疑似违规问题[X]个，涉及金额[X]万元，大大提高了医保基金监管的效率和效果。
三、医保服务优化
简化办事流程
建立医保业务容缺受理机制，对于一些非关键材料缺失的业务申请，允许申请人在承诺补齐材料的期限内先予受理，避免群众因材料不全而往返奔波。同时，加强对医保业务办理时限的管理，明确各项业务的办理时限，并对外公开承诺，接受社会监督。通过优化流程和强化管理，医保业务平均办理时限较去年缩短了[X]天，群众办事满意度显著提升。
提升服务质量
加强医保服务窗口建设，改善服务环境，优化窗口布局。在服务窗口设置引导咨询台、自助服务区、休息等候区等功能区域，配备饮水机、轮椅、急救箱等便民设施，为群众提供舒适便捷的办事环境。加强对窗口工作人员的培训教育，提高其业务能力和服务水平。定期组织窗口工作人员参加医保政策法规、业务操作流程、服务礼仪等方面的培训课程，开展岗位练兵和业务竞赛活动，通过以赛促学、以学促用，不断提升窗口工作人员的综合素质。全年共组织培训活动[X]次，培训窗口工作人员[X]人次，窗口工作人员的服务态度和业务熟练程度得到了群众的广泛好评，收到群众表扬信[X]封，锦旗[X]面。
四、医保信息化建设
系统升级与整合
电子医保凭证推广应用
加大电子医保凭证的推广力度，通过多种方式引导参保人员激活和使用电子医保凭证。在定点医疗机构和定点零售药店设置电子医保凭证激活引导员，现场指导患者和顾客激活使用电子医保凭证。同时，开展电子医保凭证激活使用优惠活动，如使用电子医保凭证就医购药可享受折扣优惠、积分兑换等，提高群众的积极性。截至年底，电子医保凭证激活率达到了[X]%，在定点医疗机构使用电子医保凭证结算的比例达到了[X]%，电子医保凭证的广泛应用，为参保人员提供了更加便捷、高效的就医结算方式，也为医保信息化建设奠定了坚实的基础。
五、存在的问题与不足
医保政策宣传仍有死角
尽管采取了多种宣传方式和手段，但在一些偏远农村地区、老年人群体以及外来务工人员中，医保政策宣传效果仍不够理想。部分群众对医保政策的理解存在偏差，如对医保报销范围、报销比例、异地就医备案流程等重要政策内容了解不够清楚，导致在就医报销过程中出现一些误解和纠纷。这主要是由于这些群体获取信息的渠道相对有限，对新媒体宣传方式的接受程度较低，以及宣传工作的针对性和深入性还需进一步加强。
医保基金监管面临挑战
医保服务水平有待进一步提高
医保信息化建设存在短板
虽然在医保信息化建设方面取得了一定进展，但仍存在一些不足之处。例如，医保信息系统的数据分析功能还不够强大，难以对海量的医保数据进行深入挖掘和分析，为医保政策制定、基金监管、医疗服务管理等提供精准的数据支持。部分定点医药机构的信息系统与医保信息系统对接不够顺畅，存在数据传输延迟、错误等问题，影响了医保业务的正常开展。此外，医保信息化建设的安全防护体系还需进一步加强，面临着网络攻击、数据泄露等安全风险。
六、改进措施与未来展望
强化医保政策宣传
加强医保基金监管
提升医保服务质量
持续优化医保服务流程，进一步简化办事环节，减少证明材料，提高办事效率。加强医保服务窗口建设，合理配置窗口资源，根据业务量动态调整窗口设置，避免出现窗口忙闲不均的现象。加强对医保工作人员的培训教育，提高其服务意识、业务能力和沟通技巧，树立良好的服务形象。建立健全医保服务质量监督评价机制，定期对医保服务工作进行考核评价，将群众满意度作为重要评价指标，对服务质量高的工作人员进行表彰奖励，对服务质量差的进行问责处理，不断提高医保服务水平。
完善医保信息化建设
加大对医保信息化建设的投入，加强医保信息系统的功能升级和优化。完善医保数据的分析挖掘功能，建立数据分析模型和决策支持系统，为医保政策制定、基金监管、医疗服务管理等提供科学依据。加强对定点医药机构信息系统的规范和指导，督促其按照医保信息系统接口标准进行对接和改造，确保数据传输的准确性和及时性。强化医保信息化建设的安全防护，建立健全信息安全管理制度，加强网络安全技术防护，定期开展信息安全风险评估和应急演练，保障医保信息系统的安全稳定运行。
展望2025年，我们将继续努力，不断完善医保工作机制，提高医保工作水平，切实保障人民群众的医疗保障权益，为推动医保事业高质量发展做出更大的贡献。
医保工作总结（二）
2024年，医保工作在保障民生、促进社会和谐稳定方面发挥着至关重要的作用。我地区医保部门积极履行职能，在医保政策落实、基金管理、服务创新等多个方面取得了一定的成绩，同时也面临着一些挑战。现将本年度医保工作总结如下：
一、医保政策落实情况
参保扩面工作推进
医保待遇保障水平提升
严格执行国家和省、市医保待遇政策，确保参保人员享受应有的医疗保障待遇。提高医保报销比例，城镇职工基本医疗保险住院费用报销比例在原有基础上提高了[X]个百分点，城乡居民基本医疗保险报销比例提高了[X]个百分点。调整医保报销限额，城镇职工医保最高支付限额提高到[X]万元，城乡居民医保最高支付限额提高到[X]万元，有效减轻了参保患者的医疗费用负担。
完善门诊慢性病、特殊病保障政策，将更多的慢性病、特殊病纳入医保门诊保障范围，目前全地区医保门诊慢性病病种达到[X]种，特殊病病种达到[X]种。优化门诊慢性病、特殊病报销流程，参保患者在定点医疗机构门诊就医购药时，可直接进行医保报销，无需再到医保经办机构办理报销手续，方便了患者就医。同时，加强对门诊慢性病、特殊病患者的健康管理服务，通过建立患者健康档案、定期回访、开展健康讲座等方式，提高患者的自我健康管理意识和能力。
二、医保基金收支管理
基金收入情况
基金支出情况
全地区医保基金总支出为[X]亿元，其中城镇职工医保基金支出[X]亿元，城乡居民医保基金支出[X]亿元。医保基金支出主要用于参保人员的住院医疗费用报销、门诊慢性病和特殊病费用报销、药品和诊疗项目费用支付等。在基金支出管理方面，严格执行医保报销政策和审核流程，加强对医疗费用的审核把关，杜绝不合理费用支出。建立医保基金支出预警机制，对医保基金支出情况进行实时监测和分析，当基金支出达到一定预警线时，及时采取措施进行调控，如调整医保报销政策、加强对定点医疗机构的监管等，确保医保基金收支平衡。
基金结余情况
截至2024年底，全地区医保基金累计结余为[X]亿元，其中城镇职工医保基金结余[X]亿元，城乡居民医保基金结余[X]亿元。从基金结余情况来看，目前医保基金总体运行较为平稳，但也存在着城乡居民医保基金结余相对较少、部分地区基金结余分布不均衡等问题。针对这些问题，将进一步加强基金收支管理，优化基金分配结构，提高基金使用效率。
三、医保定点机构管理
定点机构准入与退出管理
加强定点机构的退出管理，建立定期考核评价机制，对定点机构的医疗服务质量、医保政策执行情况、费用控制情况等进行综合考核评价。对于考核不合格的定点机构，视情节轻重给予警告、限期整改、暂停医保服务协议直至解除协议等处理措施。本年度共对[X]家定点机构进行了考核评价，其中对[X]家定点医疗机构和[X]家定点零售药店下达了限期整改通知，对[X]家定点医疗机构暂停了医保服务协议，对[X]家严重违规的定点零售药店解除了医保服务协议，有效净化了医保定点服务市场环境。
服务行为监管与规范
制定详细的医保定点机构服务行为规范准则，明确规定了诊疗项目的合理开展、药品的规范使用、医疗费用的合理收取等方面的要求。医保监管人员通过定期巡查、不定期抽查以及智能监控系统数据分析等方式，对定点机构的服务行为进行全方位监管。例如，每月对定点医疗机构的住院病历进行随机抽查，重点检查病历书写的完整性、准确性，诊疗过程的合理性以及医保报销费用的合规性，全年共抽查病历[X]份，发现并纠正问题病历[X]份。针对定点零售药店，重点检查药品的进销存记录、是否存在摆放和销售非医保药品、刷卡套现等违规行为，累计检查定点零售药店[X]家次，查处违规药店[X]家。
建立医保定点机构信用评价体系，依据监管过程中发现的违规行为及整改情况等，对定点机构进行信用评分和等级划分。将信用评价结果与医保结算政策挂钩，对于信用等级高的定点机构，给予一定的奖励措施，如提高医保结算费用预付比例、优先结算等；对于信用等级低的定点机构，采取相应的惩戒措施，如降低医保结算费用预付比例、增加监督检查频次等，激励定点机构自觉规范服务行为，提高服务质量。
四、医保支付方式改革
按病种付费推广与完善
持续扩大按病种付费的覆盖范围，在原有基础上新增[X]个按病种付费病种，目前全地区按病种付费病种总数达到[X]个，涵盖了常见疾病、慢性病以及部分重大疾病等多个领域。组织定点医疗机构开展按病种付费业务培训[X]场次，培训医护人员[X]人次，确保医疗机构及其工作人员熟悉按病种付费的政策要求、临床路径以及结算流程等。通过按病种付费的推广实施，有效控制了医疗费用的不合理增长，部分病种的平均住院费用下降了[X]%。
建立按病种付费动态调整机制，根据临床实际情况、医疗技术发展以及成本变化等因素，定期对按病种付费的病种范围、付费标准等进行调整优化。例如，结合医疗新技术的应用和临床治疗效果的评估，对部分病种的临床路径进行了修订完善，同时相应调整了付费标准，使按病种付费更加科学合理，符合医疗服务实际。
多元复合支付方式探索与试点
在部分地区和医疗机构试点开展多元复合支付方式改革，将按病种付费、按人头付费、按床日付费以及总额控制等多种支付方式相结合，根据不同医疗机构的功能定位、服务特点以及疾病谱分布等情况，灵活确定支付方式组合。例如，对于基层医疗卫生机构，主要采用按人头付费的方式，促进其做好基本医疗服务和公共卫生服务；对于康复医疗机构和护理院，推行按床日付费，激励其提高医疗服务质量和床位周转率；对于大型综合性医院，在总额控制的基础上，对部分病种实行按病种付费，引导其规范诊疗行为，控制医疗成本。通过多元复合支付方式的探索试点，初步形成了适应不同医疗机构和疾病特点的医保支付体系框架，为进一步深化医保支付方式改革积累了经验。
五、医保信息化建设与应用
信息系统升级改造与优化
加强医保信息系统的安全防护能力建设，采用防火墙、入侵检测系统、数据加密等多种安全技术手段，保障医保数据的安全存储和传输。建立数据备份与恢复机制，定期对医保数据进行全量备份和异地备份，确保在系统故障、自然灾害等意外情况下能够快速恢复数据，保障医保业务的连续性。全年共进行数据备份[X]次，成功应对了[X]次系统故障，未发生数据丢失和泄露事件。
医保电子凭证推广与普及
六、存在的问题与不足
医保政策宣传精准度有待提高
虽然在医保政策宣传方面采取了多种措施，但仍存在宣传内容不够精准、针对性不强的问题。部分宣传资料和信息过于笼统，未能充分考虑不同参保群体的实际需求和理解能力差异，导致一些参保人员对医保政策的关键内容理解不深不透，如医保报销的起付线、报销比例、报销范围以及异地就医备案流程等。特别是对于一些文化程度较低、老年人群体以及新参保人员，在政策理解和应用上存在较大困难，容易在就医报销过程中产生误解和纠纷，影响了医保政策的有效实施和参保人员的满意度。
医保基金监管难度较大
医保支付方式改革面临挑战
在医保支付方式改革推进过程中，面临着一些实际困难和挑战。一方面，部分定点医疗机构对医保支付方式改革的认识不足、积极性不高，担心改革会影响其收入和发展，存在一定的抵触情绪，在实施按病种付费等改革措施时，可能出现不规范诊疗行为、分解住院、推诿重症患者等问题，影响改革的顺利推进。另一方面，医保支付方式改革需要完善的临床路径管理、医疗服务成本核算以及信息化支撑等配套条件，但目前一些医疗机构在这些方面还存在薄弱环节，如临床路径不够规范、成本核算不准确、信息系统与医保支付系统对接不畅等，制约了医保支付方式改革的深入开展。
医保信息化建设仍需加强
七、改进措施与未来展望
精准化医保政策宣传
深入分析不同参保群体的特点和需求，制定个性化、精准化的医保政策宣传方案。针对文化程度较低、老年人群体以及新参保人员，采用通俗易懂的语言、生动形象的案例以及面对面的讲解方式，重点宣传医保政策的基本概念、关键要点和操作流程，如制作简单易懂的医保政策宣传手册、动漫视频等，组织志愿者深入社区、农村开展医保政策宣讲活动，为参保人员提供一对一的咨询服务，确保他们能够真正理解和掌握医保政策。同时，充分利用新媒体平台的互动功能，开展线上医保政策问答、在线直播解读等活动，及时解答参保人员的疑问，提高宣传的针对性和实效性。
强化医保基金监管力度
深化医保支付方式改革
加强对定点医疗机构的宣传培训和引导，提高其对医保支付方式改革的认识和理解，使其充分认识到改革的必要性和重要性，增强其参与改革的积极性和主动性。组织开展医保支付方式改革政策解读和业务培训活动，邀请专家学者和医保部门工作人员为医疗机构管理人员和医护人员进行培训，详细讲解医保支付方式改革的政策背景、目标任务、实施路径以及对医疗机构的影响和应对策略等，帮助医疗机构树立正确的改革理念，积极配合改革工作。同时，加强医保支付方式改革的配套制度建设，完善临床路径管理、医疗服务成本核算以及信息化支撑体系。规范医疗机构的临床路径管理，制定科学合理的临床路径标准和操作规范，加强对临床路径执行情况的监督考核，确保医疗机构按照临床路径规范开展诊疗活动。建立健全医疗服务成本核算制度，指导医疗机构准确核算医疗服务成本，为医保支付标准的制定提供科学依据。进一步优化医保信息系统，加强与医疗机构信息系统的对接和数据交互，实现医保支付数据的实时传输和共享，为医保支付方式改革提供有力的信息化保障。
展望2025年，我们将继续努力，以人民为中心，不断完善医保制度体系，加强医保基金管理，提升医保服务质量和信息化水平，切实保障参保人员的医疗保障权益，为推动医保事业高质量发展和健康中国建设贡献力量。
医保工作总结（三）
2024年，我医保部门在上级领导的关心和支持下，紧紧围绕医保工作重点，积极履行职责，努力提升医保服务水平，确保医保基金安全稳定运行，各项工作取得了显著成效。现将本年度医保工作总结如下：
一、医保参保与缴费管理
参保任务完成情况
积极开展医保参保扩面工作，通过多种渠道广泛宣传医保政策，提高居民参保意识。与社区、乡镇、学校、企业等单位密切配合，深入基层一线进行参保动员。截至2024年底，全地区基本医疗保险参保人数达到[X]万人，完成了年初预定的参保目标任务，参保率稳定在[X]%以上。其中，城镇职工基本医疗保险参保人数为[X]万人，城乡居民基本医疗保险参保人数为[X]万人。
针对特殊群体，如低保户、特困人员、重度残疾人等，协同民政、残联等部门做好参保资助工作，确保特殊群体应保尽保。全年共资助特殊群体参保[X]万人，资助金额达到[X]万元，有效减轻了特殊群体的参保负担，保障了他们的基本医疗权益。
缴费管理与基金筹集
二、医保待遇审核与支付
待遇审核工作规范
加强对定点医疗机构的审核管理，定期对医疗机构的医保报销数据进行统计分析和实地核查。审核医疗机构的诊疗服务是否符合医保政策规定，药品和诊疗项目的使用是否在医保目录范围内，医保报销费用的计算是否准确等。全年共审核定点医疗机构报销数据[X]笔，发现并纠正错误报销数据[X]笔，追回不合理报销费用[X]万元，保障了医保待遇审核的准确性和公正性。
待遇支付及时准确
优化医保待遇支付流程，提高支付效率。建立医保待遇支付信息化平台，实现与定点医疗机构和定点零售药店的实时结算，参保人员在就医购药后，只需支付个人自付部分，医保报销费用由医保部门直接与医疗机构或药店结算，大大缩短了报销周期。目前，全地区医保费用即时结算率达到了[X]%以上，有效减轻了参保人员的垫资压力。
严格按照医保待遇政策规定，及时足额支付参保人员的医保待遇。全年共支付医保待遇[X]亿元，其中住院医疗费用报销[X]亿元，门诊慢性病和特殊病费用报销[X]亿元，普通门诊费用报销[X]亿元，大病保险赔付[X]亿元，医疗救助资金支出[X]亿元。加强对医保待遇支付的监督管理，建立支付台账，定期对支付情况进行核对和审计，确保待遇支付安全规范。
定点机构准入审核严格
制定详细的医保定点机构准入标准和审核流程，从医疗机构和零售药店的资质条件、场地设施、人员配备、信息系统、管理制度等方面进行全面审核。成立专门的准入审核小组，由医保、卫健、市场监管等部门专业人员组成，对申请定点的机构进行实地考察和综合评估。例如，在审核一家申请定点的医疗机构时，审核小组详细查看了其医疗机构执业许可证、医护人员资质证书、医疗设备清单、药品采购渠道及库存管理系统等，同时对其病房设施、门诊诊疗区域等进行了实地检查，确保其具备为参保人员提供安全、有效、便捷医疗服务的能力。本年度共收到定点机构申请[X]家，经过严格审核，批准新增定点医疗机构[X]家，定点零售药店[X]家，有效扩充了医保定点服务网络，为参保群众提供了更多就医购药选择。
定点机构服务质量监督强化
建立常态化的定点机构服务质量监督机制，通过定期检查、不定期抽查、智能监控以及群众举报投诉处理等多种方式，对定点机构的医保服务行为进行全方位监督。制定了详细的服务质量考核指标体系，涵盖医疗服务规范、医保政策执行、费用控制、患者满意度等多个方面。例如，每月对定点医疗机构的住院病历进行随机抽查，检查病历中诊断与治疗的一致性、检查检验项目的合理性、用药的规范性等，对发现的问题及时反馈并要求整改；利用医保智能监控系统，实时监测定点机构的医保结算数据，对异常数据如高额费用、频繁就诊、药品使用异常等进行预警分析，及时发现并查处违规行为。全年共开展定点机构检查[X]次，抽查病历[X]份，处理智能监控预警信息[X]条，查处违规定点机构[X]家，其中责令限期整改[X]家，暂停医保服务协议[X]家，解除医保服务协议[X]家，有力维护了医保基金安全和参保人员权益。
四、医保基金监管与风险防控
基金监管制度建设完善
进一步完善医保基金监管制度体系，修订出台了《医保基金监管实施细则》《医保定点机构违规行为处理办法》等一系列规章制度，明确了医保基金监管的职责分工、监管范围、监管方式、处罚标准等，使医保基金监管工作有章可循、有据可依。建立了医保基金监管工作联席会议制度，加强医保、公安、卫健、市场监管等部门之间的协调配合，形成监管合力。例如，在打击欺诈骗保专项行动中，各部门联合成立工作专班，定期召开联席会议，通报工作进展情况，共同研究解决工作中遇到的困难和问题，实现了信息共享、联合执法、案件移送等工作机制的高效运行，有效提升了医保基金监管效能。
基金监管措施多管齐下
加强日常巡查与专项检查相结合，对定点医疗机构和定点零售药店进行全方位监管。日常巡查中，医保监管人员通过现场检查、查阅资料、询问患者等方式，对定点机构的医保服务行为进行实时监督，及时发现并纠正违规行为。专项检查则针对医保基金使用中的重点领域、重点环节和突出问题，如虚构医疗服务、伪造医疗文书、串换药品耗材、过度诊疗等，开展集中整治。本年度共开展日常巡查[X]次，专项检查[X]次，覆盖定点医疗机构[X]家，定点零售药店[X]家，查处违规金额[X]万元，追回医保基金[X]万元，行政处罚[X]万元，移送司法机关处理案件[X]起，有效遏制了欺诈骗保行为的发生，保障了医保基金安全。
充分利用信息化技术手段，加强医保智能监控系统建设和应用。完善智能监控系统功能模块，将医保基金支付的所有医疗服务行为和费用纳入监控范围，通过大数据分析、人工智能等技术，对医保数据进行实时筛查、分析和预警，精准识别医保基金使用中的异常情况和潜在风险。例如，智能监控系统能够根据患者的历史就诊数据、疾病诊断信息、治疗方案等，建立个性化的医疗费用预测模型，当实际费用超出预测范围时，系统自动发出预警信息，监管人员据此进行重点核实，有效提高了基金监管的精准度和效率。全年通过智能监控系统发现并处理疑似违规问题[X]个，涉及金额[X]万元。
基金风险防控成效显著
建立医保基金运行风险预警机制，加强对医保基金收支、结余、待遇支付等情况的动态监测和分析。设定风险预警指标，如基金累计结余可支付月数、住院费用增长率、次均住院费用增长率等，当指标达到预警阈值时，及时启动风险预警程序，采取相应的风险防控措施。例如，当某地区医保基金累计结余可支付月数低于[X]个月时，医保部门通过调整医保报销政策、加强对定点机构的费用控制、开展医保基金专项审计等措施，有效控制了医保基金支出过快增长的势头，确保了医保基金收支平衡和安全运行。本年度全地区医保基金运行总体平稳，未出现重大风险事件，基金累计结余可支付月数保持在合理区间。
五、医保信息化建设与创新服务
信息化建设稳步推进
积极推进医保电子凭证的推广应用，提高医保结算的便捷性和安全性。通过多种渠道宣传医保电子凭证的功能和使用方法，如在定点机构张贴宣传海报、发放宣传手册、设置引导员现场指导等，鼓励参保人员激活和使用医保电子凭证。截至2024年底，全地区医保电子凭证激活率达到了[X]%，在定点医疗机构和定点零售药店使用医保电子凭证结算的比例达到了[X]%。医保电子凭证的广泛应用，有效减少了参保人员就医购药时携带实体医保卡的不便，同时也降低了医保卡丢失、被盗刷等风险，为参保人员提供了更加便捷、安全的医保服务体验。
创新服务模式不断涌现
探索开展“互联网+医保”服务模式，拓展医保服务的广度和深度。支持定点医疗机构开展互联网诊疗服务，并将符合规定的互联网诊疗费用纳入医保报销范围。参保人员可通过互联网医院进行在线复诊、咨询、开方、购药等，医保费用按照规定进行结算。例如，某互联网医院与医保部门实现系统对接后，患者在家中通过手机即可完成在线复诊和医保报销，药品由快递配送上门，极大地方便了患者就医购药，尤其是对于慢性病患者和行动不便的患者，提供了极大的便利。本年度全地区互联网诊疗服务医保报销金额达到了[X]万元，服务人次达到了[X]人次。
医保政策宣传仍有短板
虽然在医保政策宣传方面做了大量工作，但部分群众对医保政策的知晓度和理解度仍有待提高。一些医保政策调整信息未能及时、准确地传达给参保人员，导致部分参保人员在就医报销过程中出现误解和困惑。例如，医保报销目录的更新、异地就医政策的细化等内容，部分参保人员未能及时了解，影响了其医保待遇的享受。宣传方式的针对性还不够强，对于一些老年人群体、文化程度较低群体以及新参保人员，未能采用更加通俗易懂、贴近实际生活的宣传方式，导致这些群体对医保政策的理解存在一定困难。
医保基金监管形势依然严峻，部分定点机构受利益驱动，违规行为屡禁不止。一些医疗机构通过分解住院、挂床住院、过度检查检验、不合理用药等方式骗取医保基金；部分零售药店存在摆放和销售非医保药品、串换药品刷卡、为参保人员套现等违规行为。尽管采取了多种监管措施，但由于监管力量相对薄弱、监管手段有限、违规行为日益隐蔽等原因，仍难以完全杜绝这些违规现象的发生。医保基金监管的信息化水平还有待进一步提高，虽然建立了医保智能监控系统，但系统的功能还不够完善，部分数据的准确性和及时性难以保证，对一些复杂的违规行为难以做到精准识别和有效监管。
医保服务能力有待提升
医保支付方式改革有待深化
医保支付方式改革虽然取得了一定成效，但仍存在一些问题需要进一步解决。部分定点医疗机构对医保支付方式改革的适应能力不足，在实施按病种付费、按人头付费等支付方式时，存在诊疗行为不规范、费用控制不合理等问题。例如，一些医疗机构为了控制成本，可能会减少必要的医疗服务项目，或者将患者不合理地转诊转院，影响了患者的治疗效果和就医体验。医保支付方式改革的配套政策和措施还不够完善，如临床路径管理不够规范、医疗服务成本核算不够准确、绩效考核机制不够健全等，这些都制约了医保支付方式改革的深入推进。此外，不同地区、不同类型医疗机构之间的医保支付方式改革进展不平衡，一些基层医疗机构和民营医疗机构在改革过程中面临更多的困难和挑战。
提升医保服务能力
持续推进医保支付方式改革，加强对定点医疗机构的引导和培训，提高其对医保支付方式改革的认识和适应能力。组织开展医保支付方式改革政策解读和业务培训活动，帮助医疗机构理解改革的目标、任务和要求，掌握各种支付方式的操作流程和管理要点。完善医保支付方式改革的配套政策和措施，规范临床路径管理，建立科学合理的医疗服务成本核算体系，健全绩效考核机制，将医保支付与医疗机构的服务质量、费用控制、患者满意度等指标挂钩，激励医疗机构规范诊疗行为，提高医疗服务质量和效率。加强对医保支付方式改革的评估和监测，及时总结经验教训，根据改革进展情况和实际效果，适时调整改革方案和政策措施，确保医保支付方式改革稳步推进、取得实效。
展望2025年，我们将继续努力，以人民为中心，不断完善医保制度体系，加强医保基金管理，提升医保服务质量和信息化水平，积极应对医保工作中存在的问题和挑战，为保障人民群众的医疗保障权益、促进医疗卫生事业健康发展做出更大的贡献。