法院:非医保用药,保险公司要赔。但是……

交通事故中,保险公司要赔非医保用药,但是要按医保内用药的同类费用标准赔付。超过医保内用药同类费用标准的,保险公司可以不赔。对于超过的部分,需要保险公司举证。如果没有举证或举证不足,则保险公司赔付所有医疗费用。

比如同样的治疗效果,医保内的一种药只要100元,医保外的药要120元。那保险公司可以只赔100元。但是需要保险公司证明那20元超出了医保内用药的同类费用标准,如果没有举证或举证不足,这20元也要保险公司赔。

法律依据

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三),第十九条:

保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。

也就是说,超过医保范围不要紧,超过医保内同类医疗费用标准才要注意。(医保用药范围本身也在更新,更多、效果更好的药也会进医保。但这事必然慢慢来)

下面是详细内容:

车主购买了保对方的三者险,对于交通事故中的对方的非医保用药,保险公司要不要赔?

详细的案件和判决,我会放到文末,有兴趣可以去看。也可以自己上“中国裁判文书网”看。

我个人的看法是,如果你认为“附加医保外医疗费用责任险”没必要,那可以不买。真遇到了,找律师打官司即可。

如果你认为打官司就算赢了也费时费力,那就花几十块钱加上“附加医保外医疗费用责任险”,省去不必要的麻烦。

(注意,并不存在买了以后,不管发生什么都不用赔的保险。一方面,谁都不知道可能发生什么,风险可能非常大。那么车主需要交的保费也可能是天价。另一方面,如果有这样的保险,那这个社会杀人就变得容易了。反正有保险,可以开车随便撞人。保险的目的是兜底,哪怕遇到重大意外,我们一家人的日常生活也不会一落千丈)

1,“非医保用药”就源自于车险的免责条款中的一条:

那怎么算保险公司向车主做出明确提示和明确说明了呢?

《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》中有规定,但这里很长。如果你愿意,可以点击下方按钮展示。不愿意可以跳过,接着看后面的内容:

点此展开

有点长的详细条款

第二十一条【是否履行提示、明确说明义务的认定】保险公司在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中的免责条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,应当认定其履行了提示义务。

保险公司对保险合同中免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,应当认定其履行了明确说明义务。

通过网络销售保险产品,同时满足以下条件的,可以认定保险公司已履行明确说明义务:

(一)网页主动弹出保险格式条款对话框,完整展示条款内容,并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示;

(五)投保流程中有关于客户身份识别的设置,如人脸识别、电子签名、短信验证等。

第四十二条【医疗费中的非医保费用部分】保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同扣除非医保费用部分。

在非医保部分费用不能确定的情况下,当事人可以就非医保费用进行协商或委托鉴定。

当事人就非医保部分费用不能达成协议且不申请鉴定的,人民法院可综合案件具体情况酌定非医保部分费用扣除比例,扣除比例最高不超过15%。

(注:在前面车主和保险公司的纠纷判决中,保险公司往往请求扣除医疗费的10%作为超过医保内用药的同类费用标准的部分。没有超过15%,至于为什么普遍是10%,目前找到比较可信的说法来自于杨芳写的《浅谈交通事故伤者“医保外用药”费的承担》中的一段:

“医保外用药”费用的具体金额如何确定,是解决纠纷的第一步,即要先明确超出基本医疗保险范围的医疗费用究竟有多少。这个在现实中往往是由保险人承担相应举证责任,即伤者的医疗费用在保险理赔范围内,而保险人认为上述费用中的部分不在保险范围内,那么具体哪些医疗用药费用不在保险范围内,具体品名、数量及金额,则应由保险人承担举证责任。这个举证对于没有专业知识的保险公司理赔员来说一般较为复杂,所以保险公司一般的做法是委托相应的司法鉴定部门进行,但是高昂的鉴定费用和繁琐的比对往往增加了理赔成本或者司法成本。因此,也有保险公司要求按照一般医疗行为中“医保外用药”费用平均占比约为15%的比例,直接进行扣除,但这样的计算方式并没有法律依据,往往也得不到投保人及侵权人的认可。)

此致

点击展开详细条款丨展开动画

就我个人对这些条款的理解,以及在保险公司的工作实操来看。目前的投保流程,大概率已经符合“明确提示”和“明确说明”的要求。当然,我并不是律师,可能不准确。

2,杨芳在《浅谈交通事故伤者“医保外用药”费的承担》中还有一些有意思的观点:

首先,伤者进医院治疗,应该默认医院采用的治疗药物都是必须、有效的。毕竟医院的人是专业的,他们最清楚现场情况,知道用哪些手段能更快、更有效地地进行抢救和治疗。

如果医院的人迫于“非医保用药”的社会争议,可能就不敢放手采用最好的抢救和治疗手段。结果可能导致伤者的治疗周期加长,或者导致更严重的残疾。而这些更多的治疗费和更高的残疾赔付,往往也是保险公司要承担的。反过来说,保险公司积极承担医保外用药,也是减轻自己的负担。

其次,相对于医保,商业保险的收费更高。如果收这么高的商业保费,却按基本医保的费用赔付,有些不合理。

最后她建议,“非医保用药”应该由保险公司主要承担,侵权人辅助承担。这样有利于让医院建立标准、自由的流程,只考虑什么对伤者最有利。也有利于保护受害人,还让侵权人得到了惩罚。

因为现实中,有些侵权人想法设法逃避责任或者拒绝赔付。如果保险公司不赔付,侵权人不赔付,那就只能让受害者自己承担。

3,为什么法院不统一判保险公司赔付“非医保用药”的费用?

法院判决必须符合法律法规,且要对考虑判决对社会的长期影响。

如果全判保险公司赔付,那赔付的范围就大了去了。保险公司收的保费是根据自己要承担的责任范围和责任大小来确定的,如果保险责任范围无限广,那该收客户多少钱呢?不管多少,反正车主的保费一定变得非常高。

而且这样的判决明显加重的保险公司的责任和义务,不符合法律对要双方都公平的原则。

湖南省高级人民法院在2018年人寿财险和车主的纠纷判决(中国裁判文书网搜“(2017)湘民申2088号”)中表示:

他们认为,保险合同是双方平等、自愿签订。按照合同约定,保险公司有权不赔非医保用药。非医保用药连国家都不赔,让保险公司赔不公平。最后,如果支持保险公司赔付非医保用药,可能导致“小病大养、小病大治”。这样会浪费国家医疗资源、损害保险公司的利益。

而如果全判保险公司不赔,则不符合法律法规,也有悖车主投保时的期待。这样明显加重了车主的责任和义务,也不符合对双方公平的原则。

相信随着法律法规的更新和进步,这个争议会得到更好的解决。个人觉得,目前的法律法规对双方都比较公平,是一个比较好的解决方案。

回到车险购买上,我作为保险公司的从业人员。一般会给客户两个对比方案:

一个方案最低保障。只有最基础的险种,保的最高额度相对低,不带医保外用药附加险。车主要交的保费也更低。

另一个方案险种更多,保得也更高、更全,其中就有医保外用药附加险。

我会给客户解释不同的保障,但客户选哪个是客户的事情。当然,我的建议方案只是建议。车主可以自由搭配险种,自己确定最高保多少。

下面是18个案件细节和参考资料:

2021年12月01日,法院判车主承担医保外费用3830元|涉案公司:平安财险

2021年12月02日,法院判车主承担医保外费用1100元|涉案公司:英大泰和财险

2021年12月16日,法院判保险公司承担医保外费用|涉案公司:都邦财险

2021年12月17日,法院判保险公司承担医保外费用|涉案公司:人保财险

2021年12月21日,法院判保险公司承担医保外费用|涉案公司:人保财险

2021年12月27日,法院判车主承担医保外费用2089元|涉案公司:人寿财险

2021年12月27日,法院判保险公司承担医保外费用|涉案公司:人保财险

2021年12月27日,法院判车主承担医保外费用730元|涉案公司:平安财险

2021年12月30日,法院判车主承担医保外费用9232元|涉案公司:平安财险

2022年01月06日,法院判车主承担医保外费用162元|涉案公司:人保财险

2022年01月07日,法院判车主承担医保外费用6278元|涉案公司:太平洋财险

2022年01月12日,法院判车主承担医保外费用6182元|涉案公司:长安责任保险

2022年01月18日,法院判车主承担医保外费用3869元|涉案公司:人保财险

2022年01月25日,法院判保险公司承担医保外费用|涉案公司:平安财险

2022年02月11日,法院判保险公司承担医保外费用|涉案公司:人保财险

2022年02月24日,法院判保险公司承担医保外费用|涉案公司:人寿财险

2022年05月30日,法院判保险公司承担医保外费用|涉案公司:人寿财险

2022年07月29日,法院判保险公司承担医保外费用|涉案公司:阳光财险

参考资料:

浅谈交通事故伤者“医保外用药”费的承担

《中国保险行业协会机动车商业保险示范条款(2020版)》:

THE END
1.你好,想咨询一下保险公司要求车主支付医保外医疗费用的百分之十,是合...保险公司指的是非医保用药吧,可以协商的 https://china.findlaw.cn/ask/lawyer_66020175.html
2.交通事故中保险公司要扣除非医保用药费用,这个法院会支持保险公司的请求...但是,如果是通过协商要求保险公司理赔的,保险公司一般会要求扣除10-20%左右的非医保用药费用,不会全额...https://www.lawtime.cn/wenda/q_38734367.html
3.非医保用药保险公司不赔怎么办?车主承担10%吗车主承担10%吗 非医保用药保险公司也是要赔偿的,如果保险公司不予赔付,可以通过向法院提出诉讼,诉讼的过程由保险公司委托的律师或保险公司理赔的专业人员到法庭参与。很多车友与保险公司签订的合同中会有一条“非医保不赔”的条款,发生交通事故后,涉及到非医保用药,往往不予赔付,但这样是不合理的。https://m.yoojia.com/ask/3-9121032042093681337.html
1.保险非医疗用药保险公司不赔吗1.不赔。医疗费中非医保用药部分不赔条款免除了保险人责任,该条款系免责条款。保险公司无证据证明就该免赔条款在投保人投保案涉商业险时向其尽到了提示及明确说明义务,该免责条款对保险双方均不产生法律约束力。因此,保险公司关于医疗费扣除10%非医保用药的主张不能成立,保险公司应对伤者治疗交通事故所受损伤所花费...https://m.66law.cn/v/wenda/783312.aspx
2.槐法案例丨保险合同认赔标准高于通常标准,保险公司拒赔,法院怎么判...买保险是很多人非常重视也非常头疼的事,保险名称五花八门看不懂,保险条款密密麻麻记不住,特别涉及医疗、理财、汽车等专业领域,普通人非专业人士更是不知所云。买了某种疾病的保险,医院也开了患病证明,保险公司却说指标未达到保险合同认定赔付的标准,法院怎么判?本期以案说”典“,请看槐荫法院王鑫法官审理的该起案...https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_29370402
3....坑,但有些地方还是得注意些社保续保免赔保险公司这意味着在扣除社保报销后,自己需要承担的费用达到免赔额以上,保险公司才会进行赔付。所以,免赔额越低,自己承担的费用就可能越少。 免赔分为两种,一种绝对免赔,就是无论怎么报销,这一万左右的费用是没办法报销的。另一种是相对免赔,如果医保或者其他渠道报销的费用超过一万,这个免额度就不免了,这块的费用也能报...https://www.163.com/dy/article/JHC5K5K505566SDU.html
4.保险公司非医保用药不赔合理吗然而,保险公司如未能提供充分证据证实其已在投保人选择投保本案涉及的商业性保险时,向投保人清晰详细地解释并提示了这份免除赔偿责任的条款,那么这项免责条款对于保险双方均无法产生法律上的拘束力。因此,保险公司关于医疗费用中扣除10%为非社会医疗保险药品部分的主张不能得到法庭的认可,保险公司应当全额赔偿伤者因处理...https://www.64365.com/tuwen/aaedcpt/
5.交通事故非医保用药费用保险公司赔不赔河北法制报07版对于被告保险公司辩称应扣除10%非医保用药费用,因被告保险公司未提交证据证实商业三者险中非医保用药免赔条款尽到了提示及明确说明义务,且未能举证说明非医保用药的具体项目和数额,因此,对于保险公司的辩称理由,法院不予采纳。 说法 根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条...https://szbz.hbfzb.com/hbfzbpaper/pc/content/202012/04/content_16655.html
6.2017年度教职工补充医疗保险方案(新华保险)3)重大疾病标准参照上海市职工保障互助会特种重病团体互助医疗保障计划(2016年10月版)执行。 4)理赔申请截止日期延长至2018.9.30 3、保险责任释义 (1)门急诊医疗保险金:指在保险期间内,被保险人因疾病或意外伤害而在本公司指定医院治疗所发生的合理门诊医疗费用,本公司按约定比例给付门诊医疗保险金。每一保单年度内本...http://www.suo.shisu.edu.cn/5f/09/c5285a89865/page.psp