保险人“非医保用药”不予赔偿的抗辩是否采纳?

原标题:保险人“非医保用药”不予赔偿的抗辩是否采纳?

法律依据

最高人民法院关于保险法司法解释(三)

第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。

权威观点

我们认为,医疗费用保险属于商业保险,医保标准是保险人厘定保险费率的基础,如果对医保标准条款完全不认可,判令保险人对医保标准之外的医疗费用亦全部赔付,会导致双方当事人之间的对价不平衡,且保险人需要赔付的范围无法控制,保险人将缺乏厘定保险费的基础,认定该条款无效亦缺乏充足的依据。但如果完全按照保险人的理解仅判令保险人给付医保范围内的医疗费用,则不符合对价平衡原则,亦有违投保人的合理期待,对投保人一方有失公平。

一、医保标准条款已经保险人明确说明而产生法律效力是本条司法解释适用的前提。

二、准确理解本条司法解释的关键在于“医疗费用标准”及“保险人有证据证明”两项要件的把握。

准确理解本条司法解释要把握住两个关键点。第一个关键点是“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。本条司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”,而非“医疗费用范围”,因此,适用本条司法解释时不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。

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(2022)湘0522民初1693号

关于被告中国人保邵阳市双清支公司辩称何带英医疗费中超过基本医疗保险医疗费用标准的费用13346.79元不属于赔偿范围的意见,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定:“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。”本案中,被告中国人保邵阳市双清支公司虽然提供了常德市司法鉴定中心所出具的《司法鉴定意见书》,证明原告何带英医疗费中超过基本医疗保险医疗费用标准的费用为13346.79元,但该鉴定意见书不能证明上述费用系超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用,应承担举证不能的法律后果,故对被告中国人保邵阳市双清支公司的这项抗辩意见,本院不予支持。

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(2022)赣11民终2075号

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(2022)鲁0303民初8735号

关于保险公司辩称应当扣除部分非医保用药的问题,首先,医疗机构用药系医生的诊疗行为,是否选用非医保用药系由医生根据患者的病情来决定。其次,《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条规定,保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。本案中,保险公司并未提供证据证实使用上述药物和治疗并非必要和合理以及医保范围内有对应的药品和诊疗方法进行治疗。再次,案涉保险合同性质是商业保险合同,保险公司依据该合同收取的保费远高于国家基本医疗保险的范围,投保人对投保该保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果非医保用药不予理赔将导致保险公司收取高额商业保险费,却按照国家基本医疗保险的标准理赔,违反了权利义务相一致原则,亦有悖诚信,也限制了投保人的权利。综上,保险公司该主张不能成立。

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1.你好,想咨询一下保险公司要求车主支付医保外医疗费用的百分之十,是合...保险公司指的是非医保用药吧,可以协商的 https://china.findlaw.cn/ask/lawyer_66020175.html
2.交通事故中保险公司要扣除非医保用药费用,这个法院会支持保险公司的请求...但是,如果是通过协商要求保险公司理赔的,保险公司一般会要求扣除10-20%左右的非医保用药费用,不会全额...https://www.lawtime.cn/wenda/q_38734367.html
3.非医保用药保险公司不赔怎么办?车主承担10%吗车主承担10%吗 非医保用药保险公司也是要赔偿的,如果保险公司不予赔付,可以通过向法院提出诉讼,诉讼的过程由保险公司委托的律师或保险公司理赔的专业人员到法庭参与。很多车友与保险公司签订的合同中会有一条“非医保不赔”的条款,发生交通事故后,涉及到非医保用药,往往不予赔付,但这样是不合理的。https://m.yoojia.com/ask/3-9121032042093681337.html
1.保险非医疗用药保险公司不赔吗1.不赔。医疗费中非医保用药部分不赔条款免除了保险人责任,该条款系免责条款。保险公司无证据证明就该免赔条款在投保人投保案涉商业险时向其尽到了提示及明确说明义务,该免责条款对保险双方均不产生法律约束力。因此,保险公司关于医疗费扣除10%非医保用药的主张不能成立,保险公司应对伤者治疗交通事故所受损伤所花费...https://m.66law.cn/v/wenda/783312.aspx
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4.保险公司非医保用药不赔合理吗然而,保险公司如未能提供充分证据证实其已在投保人选择投保本案涉及的商业性保险时,向投保人清晰详细地解释并提示了这份免除赔偿责任的条款,那么这项免责条款对于保险双方均无法产生法律上的拘束力。因此,保险公司关于医疗费用中扣除10%为非社会医疗保险药品部分的主张不能得到法庭的认可,保险公司应当全额赔偿伤者因处理...https://www.64365.com/tuwen/aaedcpt/
5.交通事故非医保用药费用保险公司赔不赔河北法制报07版对于被告保险公司辩称应扣除10%非医保用药费用,因被告保险公司未提交证据证实商业三者险中非医保用药免赔条款尽到了提示及明确说明义务,且未能举证说明非医保用药的具体项目和数额,因此,对于保险公司的辩称理由,法院不予采纳。 说法 根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条...https://szbz.hbfzb.com/hbfzbpaper/pc/content/202012/04/content_16655.html
6.2017年度教职工补充医疗保险方案(新华保险)3)重大疾病标准参照上海市职工保障互助会特种重病团体互助医疗保障计划(2016年10月版)执行。 4)理赔申请截止日期延长至2018.9.30 3、保险责任释义 (1)门急诊医疗保险金:指在保险期间内,被保险人因疾病或意外伤害而在本公司指定医院治疗所发生的合理门诊医疗费用,本公司按约定比例给付门诊医疗保险金。每一保单年度内本...http://www.suo.shisu.edu.cn/5f/09/c5285a89865/page.psp