等待期内有“便血”症状,等待期后确诊直肠癌,保险公司以等待期内出险为由拒赔,合理吗

2020年9月15日,小琳(化名)为自己的母亲汪玟(化名)在支付宝平台购买了一份百万医疗保险,保险期间为一年,保险金额400万元。

2020年10月12日,原告汪玟发现有大便带血的情况,以为是痔疮导致的便血问题,遂于2020年10月14日到人民医院预约检查,医生当天开具了检查日期为2020年10月17日的肠镜检查单。

原告按时至医院进行了肠镜检查,报告显示为直肠癌。

2020年10月18日,医院对原告取活检检查后,确诊为直肠中分化腺癌。

出院后,原告汪玟向保险公司递交理赔资料申请理赔,但保险公司以本次出险疾病属于等待期出险为由,拒赔赔付医疗保险金。

法院审理

保险公司认为

1.原告汪玟的出险疾病属于等待期出险疾病,被告不承担赔偿责任。保险合同2.5.1条约定了首次投保本保险或非连续投保本保险时,自合同生效之日起30天为等待期。若“等待期内被保险人接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊的同一种疾病”,被保险人确诊的疾病为合同约定的重大疾病,则被告不承担给付保险金的责任,并向投保人无息返还已缴纳的保险费,同时合同效力终止。保险合同2.6条亦约定“被保险人在首次或非连续投保时所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病”,被告不承担给付保险金的责任。

2.据被告保险公司调查,原告于2020年10月14日在人民医院进行了结肠镜检查,检查结果为直肠癌,结肠多发息肉。原告申请赔付的疾病事由为结直肠癌,与该检查结果一致。结合原告2020年10月20日的病历所载其在2个月前开始出现便血情况,即在保前保后直接关联为同一疾病,明显属于保前已有疾病。根据合同约定,被告不承担赔偿责任。

法院判决

争议焦点:原告汪玟在投保时是否已知悉病情、是否属于等待期内出险?

1.首先,根据原告提交的人民医院电子结肠镜检查预约单及医学影像结果记载,其在2020年10月17日进行影像检查后,内镜检查诊断为“直肠ca结肠多发息肉”。另原告于2020年10月20日至2020年10月31日在第六医院住院治疗,据其《出院记录》中记载,原告“2月余前无明显诱因出现便血,5天前便血加重”。其《疾病证明书》记载的诊断结论为“直肠癌Ct3n1bM0”,出院意见为“出院后2天复查血常规,以后每3天复查血常规1次,有异常及时处理……”。上述证据显示,人民医院于2020年10月17日作出的诊断结论为“直肠ca结肠多发息肉”而非结直肠癌。虽然在此前两月即有“无明显诱因出现便血”症状,但鉴于导致便血的原因有多种,按照普通人的医学知识,并不足以认定原告在投保时已经知晓其患有结直肠癌。

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2.众安在线个人住院医疗保险条款(2020版)指被保险人经医院诊断必须接受住院(释义六)治疗时,被保险人住院期间发生的需个人支付的、必需且合理(释义七)的住院医疗费用,包括床位费(释义八)、加床费(释义九)、膳食费(释义十)、护理费(释义十一)、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费(释义十二)、治疗费(释义十三)、药品费(释义十四)、手术费(释义十五)、...http://issm.suning.com/articleDetail_A11023.htm
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3.投保之后得了癌症,符合条件却不能理赔?什么情况下才会理赔?半年过后,郑女士因身体不适而住院接受检查,最终被诊断为罹患了甲状腺癌。由于疾病发现的早,积极配合进行治疗后,很快便恢复了。在住院期间,郑女士了解到甲状腺癌属于理赔范围,而自己之前有买过重疾险。 于是申请赔偿,在收到理赔申请后,该经纪公司立即与保险公司合作进行调查和跟踪。确定没有等待期出险和既往的病史后。https://m.dby.cn/detail-112663.html
4.有病了什么险都没有对于等待期感冒、发烧和拉肚子,或者查出单次可治愈的疾病,都是没有问题的,对重疾险理赔也没影响。不能因为买了一份重大疾病保险,就不让人生病了吧...2、购买重疾险,等待期确诊轻症:等待期确诊轻症,首先我们可以确定的是,保险肯定是不赔的,毕竟等待期都没有过。虽然轻症无法获得赔付,但是不同的产品仍然有不同...https://m.shenlanbao.com/wenda/topics/384304
5.等待期内查出疾病,保险就白买了?再来说说比较严重的情况,那就是等待期之内不光检查出了疾病,而且疾病还需要理赔。 首先是等待期内确诊。 这个基本没有争议,无论我们是否提前知情,只要是等待期内确诊需要出险的疾病,保险公司都会拒赔。 只不过现在好一点的重疾险,等待期内罹患中症、轻症的话,并不会直接结束合同。 https://www.douban.com/note/863370395/
6.等待期生病了,保险怎么办?等待期生病了,保险怎么办? 等待期是保险公司不承担保险责任的一段时间,一般重疾险的等待期是90-180天,设置等待期是为了防止被保人带病投保。 买保险之前不建议去体检,等待期内也不建议去体检。 买保险之前体检,如果检查出的问题涉及健康告知,就需要告知核保。https://www.talicai.com/post/656347
7.等待期内出现的疾病症状延续到等待期后确诊,能顺利理赔吗?7. 类似的,如果等待期内检查出淋巴结检,医院确诊也是结节。因为结节是会长期存在几年甚至几十年的,那么保险公司判定癌症多长时间后确诊才可以赔付呢? 如果时间没有标准,合同没有约定,这就是所说的监管为什么认定侵害消费者权益的原因。 8. 我们打个比方,就是一个女性客户前一天投保生效,第二天公司就组织去体检,...https://maimai.cn/article/detail?fid=1825852839&efid=pbSFAlXMRySeZn1ui-4wqg
8.购买保险后,在等待期内生病了,保险公司会不会赔?要是有人生了病,麻利地买份保险,然后立马获得一大笔保险金,保险公司还不得赔惨了,谁也不想当冤大头,是吧~ 不同的保险产品,等待期不同,有的时间很短,有的却特别长。咱买保险的时候,要是保障内容差不多,选等待期时间短的那个总没错。 1.2等待期内出险到底赔不赔 ...https://www.cpic.com.cn/c/2021-02-09/1619104.shtml