1.什么是职工医保门诊共济如何理解“共济”这个概念
答:职工医保门诊共济制度的核心就是,将原来参保职工仅通过个人账户保障门诊医疗费用,转变为通过建立门诊统筹基金进行共济保障。职工医保基金分两大块:一是统筹基金,就是医保基金“大池子”;二是个人账户,就是“医保卡里的钱”。这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制,通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用,实现全体参保职工之间的共济保障;“小共济”就是家庭共济,即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费,实现家庭成员之间的共济保障。
2.为什么要实施职工医保门诊共济
答:与全国其他城市一样,神农架职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式,在医保制度建立初期,实行“统筹基金管大病、个人账户管小病”,出现了参保职工“有病的不够花,没病的用不了”的情况。一方面,全区60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中;另一方面,退休和患病群众的个人账户结存不够使用,门诊个人自费负担较重。2021年4月,国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换,增强门诊共济保障功能。2022年6月1日,省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)。按照党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求,结合我区实际,印发了《神农架林区职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》,主要目的是解决参保职工的门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担。
3.什么是职工医保普通门诊统筹
答:将原本由个人账户支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付。即,职工医保参保人员在定点医疗机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用,一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分,由医保基金按比例支付。
4.职工医保普通门诊统筹政策从什么时候开始实施
答:从2023年1月1日开始执行。
5.门诊统筹政策实施后,医保缴费基数和缴费率会发生变化吗
答:参保单位在职职工缴费基数和费率不会发生变化。退休人员达到缴费年限的不再缴费(参保人员达到法定退休年龄办理退休手续时,职工基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)达到男满30年、女满25年,且实际缴费年限满15年的,退休后个人不再缴纳职工基本医疗保险费,按规定享受职工基本医疗保险待遇。
6.职工医保普通门诊统筹的起付标准是多少
答:职工医保参保人员在定点门诊医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊(含急诊)医疗费用,一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分,由医保基金按比例支付。起付标准为在职职工为600元,退休人员为480元。
7.职工医保普通门诊统筹报销比例是多少
答:对超过起付标准且在年度最高支付限额以内的政策范围内本人普通门诊医疗费用,在职职工和退休人员支付比例按医疗机构级别确定。其中在职职工在一级及以下定点医疗机构为65%,二级及以上定点医疗机构为50%;退休人员的支付比例按高于在职职工10%确定。纳入普通门诊统筹支付的异地普通门诊就医费用支付比例按以上比例确定。
8.在职职工王某,2023年1月5日在某二级医疗机构门诊就诊时,发生普通门诊就医总费用600元,其中目录范围内费用为500元,起付标准计入多少下次就医还要从头计算起付标准吗
答:王某本次就诊计入当年度普通门诊统筹起付标准累计的为500元,还差100元目录范围内费用累计即可达到门诊统筹起付标准。若王某2023年第二次普通门诊就医总费用600元,其中医保目录内费用为500元,普通门诊统筹报销金额为:(500-100)×50%=200元。需要注意的是,所有目录外费用以及目录内超过医保支付标准的费用均不参与累计与报销。
9.职工医保普通门诊统筹每年最多报销多少钱
答:在职职工普通门诊统筹最高支付限额为1900元,退休人员普通门诊统筹最高支付限额为2200元。普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢特病、国家谈判药品的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金最高支付限额,一个自然年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用,当年未使用完的额度不结转、不累加到次年度,不能转让他人使用。
例如:退休人员李某2023年度普通门诊就医费用3000元,其中目录范围内总费用2200元,且都在一级医疗机构就医,计算报销如下:扣除起付线480元,统筹基金报销金额应为1720×75%=1290元。
需要提醒的是,普通门诊统筹的最高支付限额仅限于当年使用。最高支付限额内的统筹基金报销金额,合并计入同期职工医保统筹基金最高支付限额。
10.参保人员到哪里就医可以享受职工普通门诊统筹待遇
答:从2023年1月1日起,正常缴费的职工医保参保人员可以在林区、省内及省外医保定点的一级(含区镇街道卫生院、社区卫生服务机构)及以上医疗机构就医可享受职工普通门诊统筹待遇。
11.怎样就医才能享受到职工普通门诊统筹待遇
答:职工医保参保人员按如下流程门诊就医就可以享受职工普通门诊统筹待遇:
(1)挂号登记:职工医保参保人员持社保卡或者医保电子凭证挂号。
(2)就诊:职工医保参保人员到相应科室门诊就诊,门诊医师依据患者病情开具处方。
(3)参保人结算:职工医保参保人员持社保卡或者医保电子凭证在就诊医疗机构结算时,应由个人负担的部分,可使用个人账户或现金与定点医疗机构结算,应由统筹支付的部分,由定点医疗机构记账处理。
12.药店购药可以享受职工普通门诊统筹待遇吗
答:目前还不具备条件,待门诊处方流转平台系统建设完毕并建立门诊处方流转机制后,再行将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。
13.职工医保普通门诊统筹和慢性病门诊待遇是否有冲突会不会相互影响限额
答:职工医保参保人员普通门诊统筹、门诊慢特病和“双通道”谈判药品待遇可同时分别享受,就诊时应分别开具处方,分别结算。需要注意的是,同一笔费用不能重复享受两种待遇。
14.在定点医疗机构门诊就医,职工医保参保人员应注意哪些事项
答:职工医保参保人员在就医时应当持本人社保卡或医保电子凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人社保卡或医保电子凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。职工医保参保人员应如实向医生陈述病情,定点医疗机构医生根据就医者病情,合理检查、合理用药、合理诊疗,为参保人员提供合理、必要的医药服务。
15.实施门诊共济制度后,在职职工医保个人账户怎么划入
答:用人单位在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
例如:某企业参保职工李某,参保缴费基数为5750元/月,每月划入个人账户金额为5750×2%=115元/月。
16.实施门诊共济制度后,退休人员个人账户怎么划入
答:职工退休后个人账户由统筹基金按定额划入,划入标准为我区2021年基本养老金平均水平的2.5%,月划入额度为76.75元。
17.改革后医保卡上的钱减少了,吃亏了吗
答:医保个人账户的钱打得少了,但并不代表医保待遇降低了。其实,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高了参保人员的门诊待遇。
例如:参保人员赵某,退休职工,改革前个人账户每年划入1592元,改革后个人账户每年划入921元,患有慢性前列腺炎,在一级医疗机构门诊就医,发生目录内医疗费用2200元,如按照门诊统筹政策,除去起付线480元,按一级医疗机构75%的报销比例,可报销(2200-480)元×75%=1290元。虽然赵某改革后个人账户少划入671元,但其享受待遇多609元。
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