关键词日本;失智症;长期护理保险;Barthel指数
截至2021年底,我国60岁及以上人口为2.67亿人,其中65岁以上人口超2.00亿人,占全国总人口的14.2%[1],我国人口老龄化形势严峻。同时,目前我国失智症人群已超过1500万人,总人数位居世界第一[2]。2016年我国推行长期护理保险(以下简称“长护险”),失能评估是受益人的准入门槛,决定了长护险的保障范围,起着“守门人”的作用[3]。2021年,国家医保局和民政部[4]印发《长期护理失能等级评估标准(试行)》(以下简称《评估标准(试行)》),其中日常生活活动能力评估仍沿用Barthel指数。已有研究表明,Barthel指数存在着条目难度与失智人员的实际能力不匹配、条目之间的难度间距过小、冗余选项等问题[5]。日本的介护保险制度运行发展至今已有20多年,在评估方面积累了一定的经验。目前国内关于日本介护保险评估工具的研究多以简单的介绍和描述为主[6-8],对日本介护保险中的失智症等级评估研究还有待深入。因此,本研究对日本介护保险的失智症评估标准和评定逻辑进行分析,并与我国的《评估标准(试行)》进行比较,总结我国目前失能评估标准中存在的不足之处,旨在为我国探索建立长护险客观科学的失能评估标准提供借鉴。
2000年日本正式启动介护保险法案,保障对象包括65岁及以上老年人(第1号被保险人)和40～64岁的患病者(第2号被保险人)[9]。评估工具采用“要介护认定调查表”,其中基本调查项目74项,中间项目评估群5个,分别为身体机能或起居动作、生活能力、认知能力、精神行为症状及社会生活适应性,特别医疗指标群则由12个医疗指标构成,用以反映申请人的特别医疗需求[10]。日本介护保险分两步判定申请人的失能失智等级,第1步是将“要介护认定调查表”信息输入“一次判定”计算机评估系统,由计算机判定护理等级;第2步由护理评估审查会委员根据特别事项记录、老年残障人士日常生活自理度(卧床度)、失智症病人日常生活自理度(失智度)、认知功能/状态稳定性评估结果、主治医师意见书等对“一次判定”评估结果进行更改,评估结果将参保人员分为8个级别,由低到高依次为自立、要支援1级或2级、要介护1～5级[11]。
中间项目指标群评估指标评估方法认知能力表达意思、了解每天的日常作息、说出出生日期或年龄、短期记忆、徘徊、外出后无法返回等9项按能力评估(“能”或“不能”)精神行为症状被害妄想,如被偷窃物品等、凭空捏造假话、又哭又笑,情绪不稳定、昼夜颠倒、重复同样的内容、想独自外出等15项按有无及频率评估(“有时有”“有”或“没有”)对社会生活的适应性财务管理、日常决策、不适应集体、购物4项按援助方法评估(“无需介助”“需部分介助”“完全介助”)
表2失智症病人日常生活自理度
2016至今,我国共有49个长护险试点城市,全国除西藏自治区、青海省、海南省、宁夏回族自治区4个地区外,其余省份均已开展试点工作。国家医保局会同财政部印发的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(简称《扩大试点意见》)提出试点阶段以重度失能人员为长护险重点保障对象[14]。在国家没有出台全国统一的评估工具前,首批试点城市中大部分使用“日常生活活动能力评定量表”(Barthel指数)作为评估工具。2021年8月,国家医保局会同民政部印发《评估标准(试行)》,内容包括日常生活活动能力、认知能力和感知觉与沟通能力3个一级指标和17个二级指标,在失能等级划分方面通过组合法分为0～5级共6个等级[15]。其中,0级为基本正常,1级为轻度失能,2级为中度失能,3～5级分别为重度失能Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。
4.1评估指标和等级划分方法不够客观,易发生“道德损害”现象《评估标准(试行)》中的评估指标多数是主观问答题,评估结果的准确性和客观性受到评估对象对评估指标理解差异和利益诉求的影响。研究表明,Barthel指数中的评估条目主观性较强,评估对象为获取更高的失能等级而隐瞒身体状况的情形不在少数[16-17]。此外,《评估标准(试行)》虽然是复合型多维度评估工具,但是各个维度评分标准不统一,无法验证评估工具的信效度;同时,《评估标准(试行)》采用组合法划分失能等级,不能建立与验证数据模型。保障失能失智人员及其家庭维持正常生活是国家长护险的实施目标,因此要确保参保人在遇到失能风险时能够从该社会政策中获得基本的生活保障权利。作为长护险受益人的纳入标准,评估工具需随着国家保障水平的变化和实际应用中的问题不断更新调整。由于《评估标准(试行)》采用主观组合的方法进行等级划分,当试点城市的保障对象比例变化时,组合工具难以实现这样的现实需求[18]。
4.2Barthel指数不适用于运动能力尚未退化的失智症病人《评估标准(试行)》中的日常生活活动能力评估仍然沿用Barthel指数。Barthel指数最早用于康复治疗机构的病人,它对于长期照护需求人群,如运动能力尚未退化的失智症病人等的适用性缺乏理论支撑[3]。蒋曼等[19]对国内某一试点城市的1955例长护险评估对象开展调查,比较并分析评估对象的精神智能等级与长护险评估等级间的差异。结果发现,认知障碍被评为中度、重度的评估对象在实际长期护理评估等级被评为正常、轻度失能的人数占全部评估对象的比例为18.8%。丁琳等[20]将Rasch模型引入Barthel指数评估,以检验Barthel指数在失智症病人自理能力评估中的适用性。结果显示,Barthel指数整体难度与失智症病人实际能力不匹配,有必要降低条目难度,调整条目间距。Wu等[5]对4810例广州市长护险申请人员的失智状况和评估结论进行分析,结果显示,Barthel指数存在狭窄阈值宽度、测量差距、冗余项目和项目偏差等问题,不适用于长护险中的失智症病人评估,并建议构建全面的失能评估体系。
4.3认知功能评估不够全面,精神行为症状评估缺位《评估标准(试行)》中认知领域条目较少,仅有4个评估条目,缺乏失智症病人的精神行为症状评估。上海市老年照护统一需求评估标准(试行)2.0版中认知功能和精神状态的评估条目有22项,所占比重在自理能力维度中达25%[18]。日本“要介护认定调查表”中有关失智症的评估指标达28项,其中精神行为症状评估条目有15项[13]。精神行为症状是指失智症病人的行为以及心理状态,如“徘徊”“反复言语/重复动作”“不适应集体”等[21]。研究表明,认知功能下降和精神行为症状是失智症病人生活自理能力丧失的主要原因[22-23]。70%～90%的失智症病人会出现至少一种精神行为症状[24]。因此,我国的长护险评估工具要在参考借鉴国外成熟评估工具的基础上增设精神行为症状条目,并根据我国国情给予适当调整,开展失智症人群预评估。
5.2构建适合失智症病人的日常生活活动能力评估量表在长期照护领域,Barthel指数是国内外第一代失能评估量表[8]。实践表明,Barthel指数的部分条目测量过于粗糙,对失智人员区分度低,个别条目如“平地行走”“床椅转移”等需要进一步细分与优化,才能更好表达失智老年人自理能力水平,并与护理服务更好衔接[20]。日本“要介护认定调查表”中对日常生活活动能力的评估主要为身体功能和起居动作群、生活能力群。身体功能和起居动作群中包括四肢关节瘫痪、挛缩等项目,由调查员让调查对象作出实际行为动作或询问其情况进行评估;生活能力群则包括移动、排泄、进食等16项调查项目,由调查员询问护理人员是否有实施援助进行评估[13]。我国应借鉴日本的“要介护认定调查表”,细化日常生活功能的评估指标,将评估指标与护理服务相衔接,构建适合失智症病人的日常生活活动能力评估量表。
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WANGZihan,ZHOUYing,TANWenying(NursingSchoolofGuangzhouMedicalUniversity,Guangdong510182China)
AbstractThispaperintroducestheevaluationcriteriaandevaluationlogicofJapaneselong-termcareinsurancefordementia.Italsocomparesandanalyzesthe“evaluationcriteriaforlong-termcaredisabilitylevel(Trial)”inChina.Theevaluationcriteriafordisabilityoflong-termcareinsuranceofourcountrystillhassomeproblems,includingthesubjectiveassessmentindexandclassificationmethod,inadequacyofBarthelindexforpatientswithdementiawhosemotorabilityhasnotdeteriorated,theincompleteassessmentofcognitivefunctionandabsenceofmentalbehaviorsymptom.BasedontheassessmentexperienceofdementiainJapan′snursinginsurance,somesuggestionsareputforward,suchastakingnursingtimeastheintermediatevariablebetweenthementalandphysicalstatusofdementiapersonnelanddisabilitylevel,constructinganassessmentscalesuitablefortheactivitiesofdailylivingofdementiapatients,andincludingpatientswithmildandmoderatedementiaintothecoverageoflong-termcareinsurancepilotcities.
KeywordsJapan;dementia;long-termcareinsurance;Barthelindex
基金项目国家社会科学基金一般项目,编号:18BRK034;广州市教育局重点学科(护理学)项目,编号:穗教科〔2019〕5号。
作者简介王梓寒,硕士研究生在读,单位:510182,广州医科大学护理学院;周英(通讯作者)、谭文英单位:510182,广州医科大学护理学院。
引用信息王梓寒,周英,谭文英.日本介护保险失智症评估及其对我国的启示[J].全科护理,2023,21(13):1755-1759.