导语：在农村医疗发展现状的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
二、商业保险参与新型农村医疗合作应该注意的问题
1.不利于吸引农村参加保险。
由于一些商业保险公司缺乏较高的公信度，再加上社会上一些对商业保险企业的非议，让商业保险得不到农民的信任，部分参与商业保险合作的农民对保险企业的操作存在疑虑，从而大大降低了农民参加新型农村医疗合作的积极性，同时也影响了商业保险在农村医疗合作中的工作。
2.受到政府管理费用的影响。
3.不利于商业保险在农村医疗合作中的长期持续发展。
三、促进商业保险参与新型农村医疗合作的有效措施
国家政府和地方政府应该根据实际情况出台商业保险参与新农合业务的税收支持法案，点明商业保险企业在新农合中的位置，创建定时更新的厘定费率的制度，为商业保险企业开展工作营造一个优良的环境。
2.推算出新型农村医疗合作的费用，同时保证费用及时到位。
一、我县村卫生室发展现状
总体来看，队伍不稳、技术不高、功能不完善、服务不到位是当前卫生室最直观的表现，究其原因，主要存在以下根源。
一是乡医严重匮乏。截止年底，全县乡村医生总数207人，比年（404人）下降49%；其中男173人，女34人；全县乡村医生平均年龄45.2岁，50岁以上占43%；如果乡医再得不到有效补充，10年后我县将有50%的村卫生室沦为有室无人的尴尬境地。
二是有限资源配置不合理。全县102个村，只有100个卫生室，乡医主要集中在交通便捷、人口集中、经济较好的乡村，越是山区乡医越少，农民看病就医极为不便。
三是技术水平低。全县207名乡村医生，具有执业助理医师资格以上的只有14人，大多数乡医缺乏系统的医学理论知识学习。
四是待遇缺乏保障。目前，全县乡医公共卫生防控补足年人均只有不到500元，近30%的村卫生室乡医年收入不到3000元，不及外出打工年收入的三分之一。
五是设施设备简陋。我县100个村卫生室，仍有20个以上办在乡医家里，达不到甲级村卫生室要求，还有部分卫生室设备配置简陋，满足不了基本医疗所需。
二、新医改关于推进农村卫生事业发展的新举措
新医改的总体目标是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。其中直接涉及村卫生室建设和发展的有以下内容。
一是全面加强公共卫生服务体系建设。完善以基层医疗卫生服务网络为基础的公共卫生服务功能，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。完善公共卫生服务体系，加强城乡急救体系建设。加强健康促进与教育，倡导健康文明的生活方式，促进公众合理营养，提高群众的健康意识和自我保健能力。深入开展爱国卫生运动。将农村环境卫生与环境污染治理纳入社会主义新农村建设规划，推动卫生城市和文明村镇建设，不断改善城乡居民生活、工作等方面的卫生环境。
二是大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。有条件的农村实行乡村一体化管理。积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量。
三是建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。3年内新型农村合作医疗参保（合）率均达到90％以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医药费用负担。
四是建立基本药物制度。实现科学遴选基本药物、规范药物生产流通、确保药物安全有效的三大目标。最终让80％的老百姓不用贵药治好病。
五是加强医药卫生人才队伍建设。制定优惠政策，鼓励优秀卫生人才到农村、城市社区和中西部地区服务。对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。完善全科医师任职资格制度，健全农村和城市社区卫生人员在岗培训制度，鼓励参加学历教育，促进乡村医生执业规范化，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。加大医学教育投入，大力发展面向农村、社区的高等医学本专科教育，采取定向免费培养等多种方式，为贫困地区农村培养实用的医疗卫生人才，造就大批扎根农村、服务农民的合格医生。
三、建议
第一部分：现状特点
珠江镇五里村是一个当代农村的典型。在五里村调查三天，我们从五里村的发展现状看到了我国当代农村发展情况和存在的问题。我认为，当代农村的发展有以下几个特点：
一、生产结构有所调整。几十年来，农村的生产结构发生过多次变化。目前，以经济作物为主的农业生产的比例正在逐步增加。我们调查采访的农户中，大部分农民种植蔬菜等粮食的目的是自己食用，且规模不大。而像柿子、玉米等非主食类作物的比例较多。另外，枣子等干果的种植也有一定的发展。
二、生产方式发生不同程度变革。目前农村的生产种植方式有了不同程度的变革。这种变革的程度主要有生产的规模决定。既有大规模的机械化种植、大棚种植，也有规模不等的私人种植。我们采访的农户由于种植规模有限，所以没有过多地使用现代化耕作设备；但是我们了解到，在大型的农场中，大型机械的运用还是非常广泛的。
三、农民素质普遍提高，农村基础教育显著发展。农民是农业生产的直接参与者，他们的素质高低直接关系到农业生产的持续发展。
五里村的马飞是一位有名的枣子大王。他培育的超级大枣已达到世界领先水平。这一切都是凭借对科学知识的钻研精神，加上踏实的作风。他们都是当代先进农民的代表，他们是我国农业向科技化、专业化发展的干将。而普通农民科学文化素质的提高，则是我国农民整体素质提高的表现。在短短三天中，我们接触到许多当地农民。他们和我们交谈时，对一些现状的分析都比较客观和透彻，阐述了他们对于我国基层农村政策的看法和意见。他们的观点充实了我们的调查报告。
农村基础教育在政府的大力支持下，也有了显著的发展。我们实践基地所在的行知小学就是当地的著名的农民子弟小学，招收附近六个村子的农民孩子。学校经过几十年的发展，已经成为一所设备先进、师资力量优良的学校。许多农民孩子不但圆了读书梦，还享受到了和城市孩子一样的待遇和教育资源。
四、农民经济收入增加及收入结构的变革。目前农村农业人员的收入已不仅局限于农业生产。许多农民选择外出打工等方式来增加收入。同时，由于农业现代化的不断深入，更多的农村劳动力转移到城市，为城市的建设出力。这样，丰富了农民的收入结构，农民的收入有了不同程度的增长。同时，农村劳动力也加快了城市的建设。以农户李伯伯家为例，他的儿女均在县城打工，他自己在农闲时也偶尔外出做活。这样，他们的收入就大大增加，并且，他们有了更多的机会接触城市，也大大开拓了他们的视野。
第二部分：存在的问题
农村在迅速发展的同时，也暴露出一些问题。这些问题涉及多个方面。由于调查程度有限，仅从几个方面举例说明。
一、农民权益保障问题。保障农民权益是三农问题中的重中之重，也是我国政府十分重视的问题。然而事实上，侵犯农民权益的事件太多。仅在五里村，农民普遍反映他们的权益受损。当地工厂建设宿舍，征用农民土地，补偿十分不合理，甚至使一些农民觉得生活无依靠。而工厂在申报征用时，竟称农民的良田为荒地！这一现象引起当地许多农民的不满。而对于这种现状，农民大多抱悲观绝望态度，没有想到用法律手段维护自己的权益。这也无形中助长了此类现象的发生。
农民采取忍气吞声的态度是有深刻的社会原因的。一定数量存在的行政问题为农民威权设置了障碍。这是短期无法解决的。正如一位农民说的，中央、省、市的政策是好的，但在村、县落实时，有时发生了差错。所以，农村问题更多的是基层工作的开展和改进，这也正是三农问题的难点和重点。中国的农村人口太多，范围太广，仅五里村就发生这些问题，放眼全国，农民维权工作任重而道远！
二、农村城市化问题。随着农村的发展，农民对于物质生活、精神生活的要求不断提高，势必使农村逐步过渡到城市。目前看来，这种过程似乎还不是很明显，但在农村中已可以看到许多城市化的现象。仅从环境角度看，农村中也有了高耸的烟囱。虽然现在环境问题还不明显，没有影响到农村的发展，但是从长远角度，农村环境的保护是一个不容忽视的环节。如何从开始做起，发展农村环保经济，避免重走城市污染的老路子，是不久将摆在我们面前的难题。
三、农村医疗、保险问题。经过近年来的努力，许多地方已开展农村医疗保险。五里村的农民一年只需交纳24元，在乡村医院看病便可以报销10%的费用。这无疑是一个好政策。但是农民反映药价太高，许多农民生病基本上是用土办法凑合或硬熬。药价高是普遍现象，但是能否正对农民实际，采取不同的措施，让农民的基本医疗得到进一步的保障，是我们还需努力改进的。
关键词：河南区域经济；产业重构；县域经济；缩小区域差距
十七大报告指出：“继续实施区域发展总体战略，深入推进西部大开发，全面振兴东北地区等老工业基地，大力促进中部地区崛起，积极支持东部地区率先发展”。实际上21世纪初我国就确立了以科学发展观引领全局，以转变发展模式为主轴，建设资源节约、环境友好、社会和谐的小康社会为目标的发展方向。在这一大目标下，促进区域经济协调发展，显然是一个战略重点。根据这一要求，河南省在2003年出台的《河南省全面建设小康社会规划纲要》中将全省划分为中原城市群、豫北地区、豫西豫西南地区和黄淮地区四个经济区。
1各经济区域发展现状概述
1.1中原城市群发展现状
中原城市群是指以郑州为中心，包括洛阳、开封、新乡、焦作、许昌、平顶山、漯河、济源在内的城市密集区。该经济区域位于河南省中部，各城市之间距离较近，距离中心城市郑州大都在100公里以内。该区域内矿产资源丰富，工业门类齐全，交通便利，全省90%以上的高等院校聚集此地，区位优势显著，发展基础较好。
中原城市群是河南区域经济发展的两大重点之一（另一重点是县域经济发展），中原城市群在全省经济发展中的作用不断增强，从空间布局上看，城市群的“龙头”郑州，随着其重要性的日益提高，这个区域中心城市的辐射和带动能力将日趋扩大。洛阳则是城市群中的“副中心”，其产业基础、科研实力、文化资源等优势突出。
从经济发展来看，中原城市群在河南省经济发展中处于“龙头”地位，占全省比重不断提高。2005年完成GDP占全省经济总量的56.1%。从产业结构来看，中原城市群的产业结构优于全省平均水平。
中原城市群工业化程度最高，在2000年已率先突破50%并一路领先，在2005年达到61.27%。从其中的城市来看，郑州市、洛阳市、平顶山市、焦作市、漯河市和济源市等6个城市的工业化实现程度在2000-2005的6年内均达到或超过了50%。中原城市群在2005年末拥有六十多家全国知名企业，其中有多家上市公司，企业主要有郑州宇通客车集团、中国一拖集团、郑州日产汽车公司、河南风神轮胎股份有限公司、焦作万方、神马、新飞电器、许继电器、黄河旋风、漯河双汇集团、银鸽实业、豫光金铅等。
1.2豫西、豫西南经济区发展现状
豫西豫西南经济区包括三门峡和南阳2市，工业有一定基础，煤炭、有色金属资源比较丰富。从经济发展来看，豫西豫西南经济区在河南省经济中所占比重略高于豫北经济区。2005年完成GDP占全省经济总量的13.1%。
豫西、豫西南经济区在2005年末拥有12家百强企业，主要企业有灵宝黄金、三门峡天元集团、天冠集团等。相比较而言，豫西豫西南经济区工业化程度名列第三，仅在2005年突破50%大关达到50.98%。
1.3豫北经济区发展现状
豫北经济区由安阳、鹤壁、濮阳3市组成，油气、煤炭资源比较丰富。从经济发展来看，豫北经济区在河南省经济中占比重较小2005年完成GDP占全省经济总量的10.7%，从产业结构来看，第二产业比重较高，第三产业比重较低。
豫北经济区在2002年以后的工业化实现程度超过50%。其中，鹤壁市的工业化实现程度最高，安阳市在2001年之后超过50%，濮阳市在2003年之后3年内的工业化实现程度均达到或超过50%。豫北经济区在2005年末拥有十多家百强企业，主要有安阳钢铁厂、鹤壁煤业、中原油田、安彩集团、中原油气等。
1.4黄淮经济区发展现状
黄淮经济区包括驻马店、商丘、周口和信阳4市，以平原为主，河网密布，农业发展条件优越，从经济发展来看，第一产业比重较高，财政一般预算收入比重较低。2005年GDP占全省经济总量的20.1%。从产业结构来看，产业结构相对滞后。
黄淮经济区的工业化实现程度是全省四大经济区中最低的，一直到2005年末尚未达到50%。黄淮经济区在2005年末拥有16家百强企业，主要企业有天方药业、科迪集团、周口莲花味精厂、永城煤电(集团)、神火集团、商电铝业、辅仁药业、华英禽业、羚锐制药等。
通过实际情况总结可以看出，自身条件良好的经济区域具有吸引新的经济活动积聚的功能,能够自发的增强自身实力,促进自我发展,进一步引起新的积聚相反,基础较差的经济区域,由于缺乏资金技术积累,不具备经济起飞的能力,对基金区内企业产生离心力,更不具备吸引区外企业的可能性因此,经济基础较好的经济区域发展必然比基础较差的经济区域要快,区域差异必将逐渐被拉大。
河南省的四个经济区域之间的经济总量、产业结构、工业化程度、城市化水平等各方面都存在较大差异，并且这种差距有继续扩大的态势，区域差异的扩大会严重制约河南省经济发展整体水平的进一步提高。因此,为加快缩小区域经济发展的差异,坚持统筹区域协调发展。
2河南区域经济和谐发展的措施
2.1产业重构是整个中原城市群建设的核心。
产业重构的成效已经显现，据河南省第一次经济普查资料显示，全省年工业总产值在1亿元以上的工业产业集群达到388个，年工业总产值达4501.6亿元，占全省工业总产值的37.1%。其中，中原城市群经济区域中的郑州、开封、洛阳、新乡、焦作等9市共拥有工业产业集群228个，占全省的58.%。
2.2郑汴一体化是中原城市群的破题之作
中原城市群建设的重头戏是郑汴一体化，在郑汴一体化建设规划中，郑州高新技术产业开发区、郑州汽车工业基地、郑州现代物流中心、郑州先进制造业基地、郑州经济技术开发区、郑州出口加工区、中牟汽车零部件工业园区、中牟汽车工业基地、杏花营工业园区、开封经济技术开发区等10余个产业群落被密集的规划在一条产业带上。
另一方面，2005年11月9日郑(州)开(封)大道正式开通。这是一条免收任何路桥费的城际快速通道，它的开通使郑州与开封之间的距离缩短为30分钟车程，与郑开大道同时开通运营的还有101路城市公交车。不要小看这一条路、一趟车，它是一个破题之作，标志着郑汴一体化正式启动。除了交通一体化外，河南移动还推出了“郑汴一体化移动通信解决方案”――两城通话，免收长途费。老年免费乘车卡在郑州、开封两市公交车上互通。旅游一体化也取得实质性进展，今后无论是到郑州还是到开封旅游，游客手中拿的将是一张导游图。
2.3加快城市化进程，积极发展县域经济
2000年河南省政府就出台优惠政策，对有发展潜力的、经济实力较强的巩义市竹林镇、安阳市水冶镇等115个重点镇建设加快步伐，使它们尽快成为具有较强辐射功能的经济文化中心，带动区域经济快速发展。河南省政府确定全省小城镇建设发展的总体目标是到2010年，全省城市化达到35％以上重点建设成400个布局合理、规划科学、设备配套、环境优美、具有地方特色的新型现代化小城镇。
建设新农村，缩小城乡差距，关键一条是转移农村剩余劳动力，提高农民收入，一条很好的途径就是发展乡镇企业，把农村中零散的资金变成了资本。一则把农村这个“大蓄水池”中的剩余劳动力、隐性劳动力吸纳出来，二则提高了农民的收入，这两个条件达到了，农村的问题就好解决了。
2.4推动区域合作，形成分工合作、优势互补的发展合力
从放眼全国、放眼世界的角度看，河南区域经济发展，需要加强与国外、我国东部地区、西部地区的合作，用引进来的资源提升河南的经济实力，增强河南产品的竞争力，同时河南要四面出击，提高产品在省外市场的占有率。从河南省内部的四个经济区域发展角度看，这四个经济区是相互联系的，而不是相互割裂的，既要有分工，又要有合作。分工是建立在各自的优势基础上的，突出发展优势产业，合作是为了优势互补，资源共享。
2.5缩小城乡收入差距，“着力点”应当放到缩小城乡之间基本公共服务供给之间的过大差距
十七大报告指出，“缩小区域发展差距，必须注重实现基本公共服务均等化”，经济发展比较好的地区，公共服务供给就相对多些，经济发展比较落后的地区，公共服务的供给就相对少。这样，城乡之间、区域之间、不同社会群体之间的公共服务差距越拉越大。同时要大力发展农村教育，推进农村义务教育的改革，切实保障农村普及九年义务教育，加强农村的职业教育和培训，大规模地开展农民职业教育的培训活动，提高农民的整体素质。另外还要积极发展农村医疗卫生事业，要以新型农村合作医疗为基础，建立农村医疗救助制度。其它象农村文化事业、农村社会保障事业、农村生活条件改善和环境建设等各项工作作为城乡一体化建设的重要组成部分也要重点抓好。
2.6缩小区域间高等教育发展差距
促进教育机会公平，努力做到招生计划分配科学、公平、透明。提高生源计划编制的科学性、合理性。全省的各类高校应结合自身办学条件、近年来各地生源情况和毕业生就业情况，按照“生源质量为主，兼顾地区平衡”的原则，加大对农村学生的的支持力度，为促进河南各地高等教育入学机会公平作出贡献。
从十七大报告中可以看出，促进经济又好又快发展仍然是国家和社会发展的主题。“推动区域协调发展，优化国土开发格局”是十七大报告的重要组成部分，因此河南省积极缩小区域经济差距是符合实际的现实选择，这对于带动中原崛起具有十分重要的意义。
参考文献
【关键词】远程医疗;农村;低成本
宜春市，位于江西省西北部，全市共有各级各类医疗卫生机构3412所，其中，乡镇卫生院183所，专科防治机构11所，急救中心1个，诊所（医务室、卫生室）461所，村卫生所2598所，农村卫生站点设备落后，人员技术力量严重不足。
随着我市人口老龄化进程的加速和生活方式的改变，慢性非传染性疾病和老年疾病将快速增加，长期规范并有效的解决乡镇居民的医疗服务和保障体系成为我市卫生事业发展的一个重要问题。
一、宜春市远程医疗发展现状
2013年3月，宜春市政府了宜春市区域卫生规划书，依照《江西省卫生事业发展“十二五”专项规划》和《宜春市卫生事业“十二五”发展规划》，结合我市卫生资源现状及及未来发展趋势，要求卫生信息化需以居民电子健康档案、电子病历和远程医疗为切入点，建设市、县二级卫生信息平台，统筹推进公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应保障、卫生综合管理等医药卫生信息系统建设，完善电子健康档案、电子病历和卫生资源等基础数据资源库，逐步建立统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透明公开、使用便捷的医药卫生信息系统，提高医疗卫生服务效率和服务质量，提升卫生工作管理水平。
综上因素，为改善我市农村远程医疗状况，合理分配医疗资源，选择一套操作性较强、成本低廉、符合我市市情的远程会诊系统模式至关重要。
二、远程医疗低成本方案的选择
1.远程医疗低成本数据中心的构建
随着互联网通讯技术的普及，数据网络在农村区域基本也做到了高速接入，因此远程医疗需要的网络带宽、图像、语音传输的技术前提基本已经具备。
以往的一对一远程会诊系统，需要各个医疗机构之间单独建立，投入较大，因此从低成本角度考虑可由卫生局等行政主管部门牵头，在大型综合医院托管相应的远程医疗服务平台，我市中心城区的大型综合医院例如宜春市人民医院已经具备高性能的数据中心，宜春市卫生局也具备构建公共卫生服务数据中心的能力，搭建远程医疗数据中心，将资源进行整合，提供完备的多对多远程医疗服务。
2.农村远程医疗低成本系统架构的选择
远程医疗系统的具有服务集中性和客户端多元性的特点，服务集中性是指所有文字、图片、医学影像、病历文本等需要集中到同一个平台处理;客户端多元性是指每一家接入远程会诊系统的医疗机构都具备自身特有的信息系统及客户端平台。
鉴于以上特性的需求，远程医疗系统架构优先选择B/S架构，B/S是Brower/Server的缩写，客户机上只要安装一个浏览器（Browser），如Firefox或InternetExplorer等，服务器安装IIS、ApacheTomcat等WEB服务以及相应的远程会诊平台。
在这种结构下，用户界面完全通过WWW浏览器实现，无需安装特定的客户端，具备高度的兼容性，适合不同的医院甚至不同的操作系统平台，仅通过浏览器与WebServer数据库进行数据交互。
B/S建立在浏览器上，大幅减低开发成本和使用成本，B/S可面向不同的用户群及分散地域，这是C/S无法作到的。
3.低成本远程会诊系统平台的构建
远程会诊系统的系统平台，完全可以采用一套成熟的商业化的B/S架构远程会议系统，无需重新进行定制开发单独的远程会诊系统。
商业化的零售远程会议系统，功能上已经非常完整，可多对对进行视频对话，采用网页式部署，用户无需下载客户端，支持OFFICE、PDF、各种图片及视频文档，完全可以适应现阶段远程会诊的需求，据调查仅需数万元即可采购一套成熟的远程会议系统，相比定制开发的几十万元甚至上百万元可大幅度减少成本。
4.农村远程医疗低成本接入方式的选择
农村医疗机构及上级综合医院如何接入远程医疗数据中心，事关医疗信息安全和隐私，选择一个安全的的连接方式至关重要，同时还要兼顾成本因素。
公开的互联网服务，其安全性较低，安全维护投入成本较大，因此VPN虚拟专用网络（VirtualPrivateNetwork）成为我们接入方式的首选。
在VPN方式的选择上，由于IPSEC拨号是针对LAN-TO-LAN的方式设计的，主要是应用在硬件设备上，不是主流的接入技术，并且配置复杂，成本较高，网络兼容性不好，无法应对远程医疗服务的需求，而PPTP方式虽然使用方便，但是网络适应性差，在某些局域网中不能用，穿透性差，在NAT上网的环境下无法使用，列如电信的NAT网关并不支持PPTP，因此以上两种接入方式均不适合。
综上所述WEBSSLVPN成为低成本，高安全性，高便利性的首选，其使用简单，每个终端用户不需要安装客户端，使用起来方便，不需要维护终端用户，通过浏览器直接来访问。同时WEBSSLVPN安全性高，细粒度安全控制。能控制到应用程序，支持按用户分配接入权限和访问权限。特别适合各种医疗机构之间的互联。每个终端不需要分配IP地址，不产生虚拟网卡，对农村医疗机构而言，几乎不需要投入任何额外的成本，仅需具备互联网接入条件即可。
三、农村远程医疗低成本方案的前景
在我国现有医疗资源严重不足，特别是城乡医疗资源的严重分布不均衡的情况下，远程医疗是实现医疗资源再次分配，提高医疗资源的利用效率，降低农村人口医疗开支的一个必然选择，合理地降低农村卫生所等医疗机构在远程医疗上投入的成本也尤其关键，低成本的远程医疗方案，能够大幅推荐农村远程医疗的实施，发展前景巨大。
[1]任凯.建设农村远程医疗系统的意义和实现[J].江苏卫生事业管理，2006（4）.
[2]马丽，胡云.基于现代网络的远程医疗会诊应用与实践[J].科技信息，2010（21）：597.
词：基层卫生服务体系城市社区服务农村卫生服务发展现状制度困境
基层卫生服务体系是对由城市社区卫生服务机构所组成的社区卫生服务递送体系和由乡镇卫生院、村卫生室所组成的农村基层卫生服务递送体系的统称。优先发展以初级卫生保健服务为基础的基层卫生服务递送体系，能够通过医疗卫生资源配置重心的下移，较好克服卫生服务递送体系的高端集中现象，带动卫生服务利用重心下移，促使卫生服务提供模式的根本转变，实现健康促进、预防、保健、医疗与康复的有效供给，以实现卫生服务的提供公平。为了厘清我国基层卫生服务体系所存在的基本问题，这里分别从城市社区卫生服务体系和农村基层卫生服务体系两个方面，来对我国基层卫生服务体系及其制度困境予以实证解读。
一、城市社区卫生服务体系
1．现状。我国医疗体制所存在的初级卫生服务与二级卫生服务之间缺乏制度化分工的结构性特征，需要构建一个专门的初级卫生服务提供者网络。鉴于此，自1990年代中期以来，我国政府就把社区卫生服务体系的建设作为“缓解城市居民‘看病难、看病贵’问题的重要措施，也作为推动城市医疗卫生体制改革的一项重大举措。”1999年，卫生部等10部委联合了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，提出到2005年各地建成社区卫生服务体系的基本框架，到2010年在全国建成较为完善的社区卫生服务体系，能够为城市居民提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等为一体的综合性的初级卫生服务。自此以后，各种社区卫生服务中心(站)开始建立起来，全科医生培养也开展起来了。可以说，这种制度设计考虑到了我国的具体实际。“从理论上或者从制度设计者的主观愿望来看，社区卫生服务体系应该是有较高效率与较好经济性的卫生服务模式”，能够很好实现卫生服务提供公平。但客观的现实并没有同主观的愿望相吻合，社区卫生服务体系的建设中仍然存在着以下亟待解决的问题。
其次，社区卫生服务体系利用率较低。从2002年一2004年不同类型医疗卫生机构门诊服务的市场份额分析，社区卫生服务机构在门诊服务市场上的份额相当低，在2002年一2003年甚至低于门诊部，绝大部分为医院所占据。在西部11个省，城市患者仅有10．3％前往卫生院和社区卫生服务中心就诊。无疑，大部分患者还是直接到医院去寻求门诊服务。
再次，社区卫生服务水平普遍比较低，同时服务面狭窄。据调查，大多数社区卫生服务机构的服务远没有达到政策文件所规定的、或者教科书所描绘的状况，而基本上停留在门诊、输液、注射、出诊与访试(跟踪随访)等服务内容，慢性病管理、健康档案建立以及家庭病床服务刚刚起步，至于精神病人管理、儿童系统管理、孕产妇系统管理、残疾人康复等服务基本上没有开展。
2．制度困境。自推行社区卫生服务体系建设以来，我国通过行政法规和部门规章等形式颁布了一系列有关社区卫生服务的法规。尽管这些系列法规对社区卫生服务机构的设置标准、技术队伍建设、财政补助、服务功能、医疗保险定点、服务价格等方面进行了规定，但是社区卫生服务体系建设中所出现的问题是对以上系列法律制度的适应性反应。笔者认为，我国社区卫生服务体系建设仍存在以下制度性困境。
(1)社区卫生服务补偿的制度困境。社区卫生服务包括公共卫生服务和基本医疗服务，无疑社区卫生服务的补偿也涉及到两个部分，即公共产品的补偿和服务的补偿。前者属于预防保健和公共卫生范畴的项目，理应以政府投入或购买为主，必要时个人也分摊部分费用；后者属于有偿服务的项目，除了从医疗保险获得补偿外，个人也应当负担部分费用。显然社区卫生服务的补偿途径理应包括政府财政投入、医疗保险支付、个人支付等形式。其中政府投入既包括对公立性社区卫生服务机构的阵地、设备、人员培训等方面的投入，也包括政府购买民营社区卫生服务机构的投入。鉴于我国社区卫生服务机构主要是公立性的，一般指前者。医疗保险支付是指将社区卫生服务机构纳入医疗保险定点单位。可是，这两方面的制度建构与制度落实均存在严重问题。
目前各地仍然将城市卫生工作的重点放在扩展大型医疗卫生机构规模、改善大型医疗卫生设施设备和加强大型医疗卫生机构专科人才建设上。尽管政府投入卫生服务的资源十分有限，而这一资源却主要用于补助已经占据了大部分市场份额的医院、尤其是高等级医院。据卫生部的《中国卫生统计年鉴)(2003-2005)资料显示，2004年政府对城市社区卫生服务的拨款与补助仅占当年卫生拨款与补助的2％，而医院占当年卫生拨款与补助的64％。同时有资料表明，政府投入不足社区卫生服务经费的10％。“全国多数社区卫生服务机构需要自己通过市场租赁来解决业务用房问题，通过银行借贷来解决医疗卫生技术装备问题。”
社会医疗保险机构为了控制保险基金的使用、规范社会医疗保险的运作，采取定点医疗卫生服务机构的办法，就意昧着部分非定点的社区卫生服务机构失去了对经营绩效有着很大影响的参保就诊群体。目前我国城镇职工医疗保险覆盖近1．4亿人，可是近半数的社区卫生服务机构尚未纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构。这既造成了社区卫生服务机构之间政府补偿的不公平与机构发展的不平衡，又放缓了社区卫生服务网络的建设，将非定点的社区卫生服务机构边缘化，减少了投资力度。社区卫生服务机构未能纳入医疗保险体系，既未能扮演好守门人的角色，又严重影响了提升自身能力的机会。“究竟是应该先提高能力再赋予守门人角色，还是先赋予守门人角色然后它们就可以自然提升能力，这的确是鸡和蛋孰先孰后的问题。”这也是医疗保险定点制度构建必须思考的问题。
二、农村基层卫生服务体系
1．现状。在计划经济时期，我国农村地区形成了“以县域为基本单位，以县、乡、村三级卫生机构为功能连贯、人才接续的节点，构成了底座庞大、顶尖狭小、中间枢纽贯通型的”医疗卫生机构体系。而在市场体制下，因环境与需求的重大变化，加之卫生政策法规的被动性偏移，致使农村卫生服务的供给体系发生很大变化，县、乡、村机构各自为战，之间的体系联系不复存在，尤其是乡、村两级农村基层卫生服务体系走向了停滞与倒退。其主要表现为以下几方面。
首先是基层卫生服务机构大大萎缩。“乡镇卫生院是农村卫生工作的主体，是三级医疗卫生保健网的桥梁和枢纽。”而乡镇卫生院却在外部的市场经济与内部的计划经济之间处于两难境地，同时处于“村级诊所和县医院之间，在技术上它不如县医院，在服务的灵活度以及成本方面又不及诊所”，显得相当尴尬。同时村卫生室发生体制变化，“集体所有制下的村医制度变为私人执业医生制度。”其直接的表现即为基层卫生服务机构的减少。据卫生部统计信息中心,(2005年中国卫生事业发展情况统计公报》资料显示，从2001年一2005年乡镇卫生院从48090个下降到了40907个，下降率为14．94％，村卫生室从698966个下降到583209个，下降率为16．6％。同时全国卫生服务调查显示，61％的农村病人是在村一级医疗机构就医，而2003年全国尚有23％的行政村没有村卫生室。因此，尽管我国农村基本上改变了缺医少药的局面，但是，农村居民的初级卫生保健需要并没有得到满足，部分落后的西部农村地区甚至又回到了缺医少药的状态。
其次是基层卫生服务人员素质较差。尽管改革开放以来，我国卫生人才的培养有了明显成绩，但新增的卫生技术人员主要集中在城市和城镇。据调查，0乡镇卫生院卫生技术人员中具有本科学历的只占1．4％，中专学历占53％，高中及其以下学历的占36．4％；技术较高的医护人员多数集中在县城和县以上医院。在作为网底的村级机构，还主要依靠乡村医生，且大多数乡村医生或卫生员虽然或多或少参加过一些业务培训．
但因缺少专门的业务训练而难以满足广大农民的初级卫生保健医疗需要。且据卫生部信息统计中心(2005年中国卫生事业发展情况统计公报》显示，2000年一2005年农村每干农业人口乡镇卫生院人数由1．28人下降为1．16人，同期平均每村乡村医生和卫生员数也从1．41人下降到了1．40人。
再次是基层卫生服务机构利用效率很低。自建国以来，我国一直采取按行政区划建院的体制，基本上每乡镇建一卫生院，每行政村建一村卫生室。在市场体系下，卫生机构随着乡镇区划的改变而撤并，尤其是乡镇卫生院在撤并后没有按照人口和地理环境进行资源配置的调整。同时卫生机构按部门分置，乡镇妇幼保健院、计划生育机构与卫生院分设，造成了农村不多的医疗卫生资源高度分散和无序竞争。同时，乡镇卫生院违背了初级卫生保健的初衷，与县医院竞争，设立专科、增加病床、配备检查设备。但随着农民收入提高和交通条件改善，农村居民倾向于“大病”进县医院、“小病”就近看村医，致使乡镇卫生院的设备使用率很低，门诊与病床利用率都很低。
2．制度困境。“以农村医疗卫生工作为重点，保障和提高广大农民的健康水平，历来是我国各级政府一贯坚持的卫生工作方针。”在制度建构方面表现为我国制定了系列有关农村卫生服务体系建设的法规。这些法规对农村基层卫生服务体系建设也作出了相应的规定。通观我国农村基层卫生服务体系建设之中的问题，不难发现在农村基层卫生服务体系建设中仍存在以下的制度性困境。
(1)缺乏有效的成本补偿机制。在农村医疗卫生领域，分税制的财政体制明确了农村基层卫生服务机构由乡镇政府管理经营。由于本级财政只负责对本级卫生机构的投入，因此农村基层卫生服务体系的运作更多地依赖于基层政府的财政负担。鉴于农村县、乡财政的拮据，加之“农村医疗卫生在基层财政预算中的份额没有明确的或强制性的法律规定。由此带来的对农村医疗卫生投入不足在意料之中。”医疗卫生机构的医疗成本补偿主体是市场，而不是政府。根据《中国社会保障发展报告(2007)No．3——转型中的卫生服务与医疗保障》(北京：社会科学文献出版社，2007年版，第278页)统计资料显示：1991年一2O00年间，我国农村卫生的财政投入仅增加了48．5％，年平均增长4．49％，大大低于同期全国卫生总费用13．1％的年均增长速度和全国农村总费用12．6％的年均增长速度。政府对县乡卫生机构的拨款占其支出总额的比例仅有5％一30％左右，而对村卫生室没有补贴。
同时，目前对农村基层卫生服务机构进行财政差额补助一般选择按人头或按床位数的方式进行。该补贴方式所引起的农村基层卫生服务机构的卫生人力资源准人降低和机构床位的虚设，导致了投入效率的低下，加剧了供给过剩。另外，该补贴方式也加剧了农村卫生服务市场的进入成本，不利于农村医疗市场有序竞争的形成。
(2)乡镇卫生院功能定位的制度偏移。“鉴于乡镇卫生院是介于县和村之间不可缺少的一级基层医疗卫生机构，它具有一定的空间地理地位、重要的管理和技术层级地位，客观上就决定了乡镇卫生院的存在和必须的功能地位。”但是对将乡镇卫生院建设成什么样的机构是很值得考量的。目前的困境是，乡镇卫生院存在着三种功能定位的争议：
一是医疗卫生综合服务的功能地位，也就是将县级疾病控制中心、妇幼保健院和医院等机构的功能集于一体，综合开展预防保健和医疗服务的功能；
二是乡村社区卫生服务中心的功能，即以乡镇卫生院和村卫生室作为乡村社区的卫生服务机构，其中乡镇卫生院起着龙头与组织作用；
(3)缺乏纵向合作的有效制度。农村基层卫生服务体系的纵向合作包括两个方面；
一是内部的纵向合作，即乡镇卫生院与村卫生室的合作；
关键词：护理教育办学格局发展问题可行性建议
引言
中等护理职业教育从大的方面来说属于中等职业教育范畴，主要以培养“实用型初等护理人才”为目标。在2008年2月，国家教育部和卫生部联合召开了全国医学教育工作会议，强调要把我国建设成一个“办人民满意的医学教育，努力建设医学教育强国”。护理职业教育作为医学教育的组成部分，在国家及历史背景下既有机遇，也面临挑战。本文将对当前我国中等护理职业教育发展现状进行分析，并根据具体问题提出可行性建议，具体如下。
1.我国中等护理职业教育发展现状
职业教育是衡量一个国家现代化程度的重要标志，是促进国家经济、社会发展和劳动就业的重要途径。但是，我国中等护理职业教育发展态势不稳定，从2003年到2013年整体呈现波浪式发展。
2.中等护理职业教育发展
随着我国经济的不断发展，人们对临床护理技术人员的需求日益增多。就我个人而言，中等护理职业教育是培养“实用性初等护理人才”的教育，它是我国医疗的基础层面，同样也是多层次护理人才需求不可缺少的层面。它能够在我国农村医疗服务、社区医疗服务等中起着重要作用。但是，目前我国中等护理职业教育发展过程中也存在很多问题，具体总结如下。
2.1资源配置不合理，卫生事业发展落后
由于护理专业属于国家紧缺专业，护理专业人才在我国出现供不应求的现象。目前，很多民办、公办院校都在积极推进开办护理专业。但是，他们在办学过程中不注重教学质量，层次较低。这样的办学规模、分布形式，不符合社会经济发展对卫生类服务的需求，甚至超出了社会承受能力，给我国对卫生行政部门带来很大冲击。
2.2校企合作不到位
目前，我国的中等护理职业教育主要是沿用学校与医院相互的教学实习模式，实施“2+1”教学模式。即学生在三年学制中，前两年学生在学校内学习基本文化知识，后一年在学校指定的医院临床实习。但是，这种教学模式使得学生毕业后缺乏扎实的理论知识，同样也缺乏实验、等教学环节，使得学生毕业后基本功不扎实，不能够适应医院或者社会需要。
2.3专业设置单一
我国中等职业教育自20世纪80年代起基本上没有添加新鲜内容，教育过程中专业设置比较单一，并不能做到根据人才需求和社会的动态变化调整专业人才。目前，我国已经进入专业细化的年代，现行医院中医疗卫生行业的分工越来越细致，虽然部分院校也能匹配医疗卫生行业的要求，但是，他们对于护理专业的设置却很难做到“从一而终”。
3.我国中等护理职业教育发展建议
3.1加强政府引导，发展中等护理职业学校集团
3.2加大投入力度，增强中等护理职业教育的基础能力
3.3推动校医合作
就我个人而言，中等护理职业教育不单单是学校自身的事，政府应该加强学校和医院的合作。老师在教学过程中要注重学生理论知识和实践相互联系，让学生在医院实习过程中做到理论联系实际。其次，政府可以引导学校和当地医院的合作，为医院输送一线护理人员，使得学生毕业后能够更加适合医院的发展。最后，学校可以建立有效、合理的激励机制。
4.结束语
中等职业护理和基础教育课程来说，它的改革才还刚刚开始需要我们不断的摸索。作为医疗中的基础课程我们更应该加强课程改革的进度和方向。且对于我们这些第一线教师而言，肩上责任重大，需要适应社会的发展不断在改革中提高自己的水平，为促进中等护理职业教育发挥积极作用。
参考文献：
[1]周济.办人民满意的医学教育，努力建设医学教育强国[J].中国高等教育，2008（9）：4-9.
[2]沈宁，李俊，白玫.对我国护理教育规模的预测研究[J].中华护理教育，2009（1）：18.
【关键词】农村合作医疗；医疗保障；城乡居民
自2003年起，新农合制度开始在我国部分县市进行试点工作，333个县（约占总数的11%）被确定为第一批新农合试点县。2004年底，全国试点农民的参合率达到72.6%。试点的新农合工作运行平稳，农民的医疗负担得以有效的缓解。
一、浙江新型农村合作医疗制度取得的成就
（一）筹资水平不断提高
（二）补偿水平不断提高
新型农村合作医疗对“参合”农民实行大额医疗费用或住院医疗费用报销补偿，浙江的补偿的水平较高，参合农民得到更多实惠。新农合统筹区域内政策范围的住院费用报销比例提高到70%以上，住院费用个人支付比例力争控制在50%以下。个人年度累计最高支付限额不低于15万元”的工作要求。
二、浙江新型农村合作改革及运行存在的问题
（二）农民参加意识仍有欠缺
中国农村地区农民接受文化教育程度有限，在农村新型合作医疗制度的理解上存在不同的看法，主要表现为参加农村新型合作医疗制度人群存在不对称性，一方面在日常生活中对医疗消费支出较大的农民群体对自己的身体感知度较强，为了给自己生活上一份保险，降低医疗消费在日常生活消费中的比重，他们积极参加农村新型合作医疗制度。另一方面现阶段患病率较低的农民群体漠视农村新型合作医疗制度，他们认为自己身体较好，平时打针吃药的情况比较少，医疗消费支出不高，缴纳了费用自己却不常用，不符合他们现阶段的利益。加上农村地区人民具有盲目性特征，一部分人不理解医疗制度的惠民情况，认为农村新型合作医疗制度的存在是不合理的，因此，也会将自己的见解表达给其他老百姓，在宣传不到位的地区很容易引起误解，使更多的人产生对农村新型合作医疗制度的不信任感，认为政府巧立名目拿老百姓的钱去投资。
三、推进浙江新型农村合作医疗制度有效实施的措施
农村新型合作医疗制度其实就是一种社会保险制度，应该遵循社会保险的适度强制原则。政府可以因经济发展水平不同为依据，制定农村新型合作医疗制度的不同标准。如经济基础较好的地区建立更加全面合作医疗模式，不仅将大病纳入体系之中还要将小病纳入到体系规划之中。经济发展水平较低的地区切切实实保证大病治疗费用报销得到保障。经济发展困难的地区，中央财政应该加大补助力度，切实保证大病可以得到及时治疗。
（二）细化新型农村合作医疗制度保障内容
新型农村合作医疗制度是现在农村医疗保障的主要内容，与医疗改革进入深水区，如何有效地将普通人负担得起的金融投资的真正转变，真正解决问题的农村群众“看病难，看病贵”的问题，成为当前最迫切需要解决的问题。城市医疗的发展相对比较完善，有很多地方值得参考的新农村合作医疗制度，可以进一步发展。医疗城市实施试点工作的结合医疗、医疗支持，广受赞誉，取得了意想不到的结果，如果试验成功，实现它，新型农村合作医疗制度从这个新模式，丰富的农村新型合作医疗制度，使它更接近农村居民的生活条件，参与医疗保险的选择将是一个巨大的合作医疗方面的进步。
（三）加强新型农村合作医疗制度宣传工作
四、总结
新型农村合作医疗制度从2003年起在全国试点以来，取得了很大的成绩，农民医疗状况得到了逐步改善，农民对新型合作医疗越来越认可。一切按照保基本、强基层、建机制的要求，扩大我国基本公共卫生服务项目，深化我国医药卫生体制改革，加强我国公共卫生服务体系建设，加快我国医疗卫生事业发展。医疗保险制度是我国社会保障事业的重点，关系到最广大人民的切身利益。
[1]吴晶，常瑞，刘军安，敖琴，梁渊，王齐，卢祖洵.农村居民对村卫生室基本药物制度评价研究――基于甘肃、湖北、浙江三省调查数据[J].中国卫生政策研究.2016（04）
（一）制度发展过程
（二）制度发展的成效
二、新型农村合作医疗可持续发展存在的问题
（一）政府责任的模糊
（二）新农合筹资困难
（三）医疗服务基础城乡结合难
大多数乡镇卫生院设施简陋,医疗设备不足,医务人员的技术水平不高,设备陈旧,服务周期长,无法靠技术吸引病人。另外,农村个体诊所林立,他们的经营机制灵活,医疗服务成本低,农民就诊价格便宜,因而病人流向出现“两头大中间小”的局面。全科医生服务队的医疗水平有限，全科医生在数量和质量上都相对欠缺，存在服务缺漏。不少地区的医疗服务中心无法满足患者需求，而且农民认为乡镇卫生院医疗水平低，只要经济条件允许一定前往大医院，导致达不到体现新农合的目标。
三、农村合作医疗可持续发展的经验借鉴
（一）江西省新农合“直补”
（二）四川新农合措施
四川省的五个市（县）作为首批新农合试点县（市、区），各自开展新农合试点工作，探究制度的完善和发展。成都市按照“突破既定体制机制，实现在制度构架上城乡统筹，在经办操作上城乡一致，在待遇标准上城乡衔接，在机构设置上城乡统一，在绩效考核上城乡同步”的工作目标，将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、大学生基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险。然而乐山市按照逐步完成“五个统一”从而达到医疗保险城乡统筹，即：“统一城乡医保政策、统一城乡医保待遇标准、统一城乡医保经办管理、统一城乡医保信息管理、统一城乡医保基金管理，使全市医疗保险实现城乡一体化”。四川省还打破地域限制，与省外医院合作，确定为四川省新农合定点医疗机构，参合农民在定点医疗机构就诊与在省内就诊享受相同医保待遇。
四、上海新型农村合作医疗可持续发展思路
（一）完善基础医疗卫生设施配置，加快新农合发展
（二）提升社区卫生服务中心专项职能，构建服务网络
目前许多社区都配有社区卫生服务中心，但城乡之间水平差异较大，城市医疗资源远远比农村水平高。从其专项职能而言，几乎所有的社区卫生服务中心只能提供简单的门诊和住院医疗，但对于专项的医疗服务不能提供有效医治。如对于儿科、五官科等专业性较强的科室在社区卫生服务中心不能提供让患者放心的服务。而且往往在就医时，院方也会提出转院的要求。这从某种程度上而言对患者存在影响其生命健康的危险，若转院不及时或医治处理不当都会导致患者无法治愈。因此，可以将社区卫生服务中心进行一定程度的整合，将不同专科的医务能力提升一个层次，使得每一个社区卫生服务中心有至少一项较强的专业职能。并通过合理的规划，在一定区域内达到各专业职能齐全，吸引更多农民参与达到新农合的制定目标。